临床诊疗指南+骨科分册.docx

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临床诊疗指南+骨科分册

第一章创伤与念放基本问題

骨折糸指•會的完整性和连续性受到破坏。

绝大多教骨折为各科各样暴力所引起.；也有一些护见的骨折并无朗显外伤史，如病理性或疲势性骨折。

关节夾去正常的对合关糸称为脱住。

骨折、脱住的诊断傢霜病史、查体和影像学检查往往并无困难，但对于没有朋显移住的成人骨折及儿童、青护年的韦枝•甘折需注意不可过度依赖影像学检查，以免漏诊；需能量损伤，如交通事故、需处坠落等严重创伤Ii成的多发性骨折也易出现漏诊，棲诊时要注意全面检查。

骨折.脱住的治疗方法很多，但拘包括复住、固定、功能锻嫁三大彖。

良好的复住及恰当的圈定是早期功能锻炼的基础，而积极、正确的功能锻炼是患者早目恢复正常生活、工作能力的关键。

软组织损伤轶骨折、脱住叉为常见，诊治过程中往往因骨折、脱住的存在而彼忽略，但其却能直接影响到骨折、脱住的修复；严重的软组织损伤可因局部血供障碍而继发组织坏死、感染而致骨折延迟连⅛,骨不连、•皆髓炎等不良后果，加重治疗困难。

第一节多发骨与关节烦伤

看次松查和抡救

在首次⅛⅜⅛应用“ABCDE”法则，包括毛道（AirWay）,呼狹（Breathing）、循环（CirCUlati。

n）、伤戎（DiSability）和暴獴（EXPOSUre）O优丸考虑的身体功能是主要核心彖會的氧毛和營养的供应，如果这些功能受损，将很快导玫死亡或永久性损伤。

需要注意的是呼狹功能受损比血压下阵和術环裒竭灵快地成胁生命，而毛道阻療比呼吸切能受损灵快地引起死亡。

另外，发现随肘成胁生令的问題，⅛A⅝次检查肘立即卖施抢救措施。

1.毛道.处理是对所有创伤患者应优先考虑的，呼浹噪步、打鼾.发出喙喙；⅛或尖；⅛及呼狹困难都表朋有毛流异带和口胶、毛管的不通畅。

必、须检查口腔和咽部，请除所有阻瘪物；必•须给予吸氧；必、须经常重复检娄毛道的通畅，尤其是对于有面部损伤的患者。

2.快速评估患者的呼吸精神状态改变或呼吸音异常提示氧合或通毛功能受损。

首次检查最常发现的威胁生命的胸部损伤是力性毛胸、丸量血胸、心脏压塞、连枷胸、胸部开放伤和毛胸。

3.A＜立挣脉通路、输液的同时进行循环的判断。

二、第二次检查

在了鮮和稳定危及患者生命的损伤后，应从头到脚进行彻底的检查。

对那些己经亦首次检查中发现的问题必、须重复检查。

最重要的是持续监测、重新判断，在第二次检查和最终治疗的同时进行复。

尽可能地获取完整的病史。

第二次检查肘应彻底体格检查，应考虑进行其他诊断试验。

经钝性伤后;⅛度可賤眷柱损伤的患者，还应拍肾盆、胸推和腰推的正住及側住X线J片。

动脉造影、CT⅛描、泌尿生疚糸统造影等，可很据具体情况采用。

应避免就医于无法进行重要生命体征监测或不能进行急诊抡救的地方。

三、最终治疗和第三次楼圭

在鉴别和处理咸胁生命的损伤后，进行最终治疗，包括可能需要的所有特殊检查。

此肘可以卖施总体治疗计划，同时根据患者的损伤类型考虑优丸顺序和专科会诊点见。

第三次检查应在第二次检查后尽早进行，重新仔细进行有序的评估和全面检查。

其他检查应根据患者的病情稳定情况和继续抡救的需要加以考虑。

第三节•肾笳膜童综合征

【概述】骨筋膜•室综合征是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成的甘笳膜童的肌f⅛和神经因童压力增;⅛、急性缺血而产生的一糸列癌状和体征。

常见于前臂•拿側和小腿冈合性严重创伤，呵隔组织进行性水肿、出血，或因肢体包扎过紧、严重局部压迪导玫相应间隔压力增壽、肌肉、神经急性缺血，如不及时涪疗，常造成缺血性坏死、挛缩（如VoIkmann挛缩），带来严重病我4°

【分类】

1、渐临缺血性肌挛缩指严重缺血早期，经积极处理及肘恢复血液供应，可避免发生或只发生少量的肌肉坏死，而不影响患肢的功能或影响很小。

2、缺血性肌挛缩肘间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺血经积极涪疗，恢复其血供后，有部分肌肉组织坏死，由纤维组织修复，形成瘢痕挛缩，出现特有的畸形如代形手、爪形足等。

3、严重的完全缺血性组织坏疽。

【诊斯】仲筋膜玄综合征的早期临床表现以局部为主。

只是在持续缺血，发生/■泛坏死肘，才出现全身癌状，如体温升壽、脉樽增快、血压下阵、血沉加快、尿中出现血红蛋勺等。

临床表现为：

1•患肢持续进行性剧鬼疼痛，为早期癌状，到娩期疼痛Xo

2•神经组织对缺血最敏感，威觉障碍出现早，表现为受压神经支配区感觉麻木、异常。

3•手指或足趾呈屈曲状态，肌力减弱，彼动牵伸指或趾时可引起剧烈疼病，为肌缺血的早期症状。

4•患肢表面皮肢略红、温度稍需、肿胀、压痛、力增;⅛,到娩期出现患肢卷勺或发紺。

5•早期患肢运端脉搏、毛细血管充盈对间可能正常，娩期脉捕谄Ao

【治疗】

丨•本疣一旦确诊，应立印切开所有压增需的骨筋膜间隔。

早期彻底切开笳膜减压是防止肌∣⅛和神经发生缺血坏死的唯一有数方法。

如力过；⅛,伤口可不缕合，待询肿后进行二期逢合或植皮网合伤口。

2•处理全身疣状，包括抗休克、纠正酸中春和;⅜钾血症、处理肾衰竭。

【临床表现】患肢可见皮肤及软组织创面，部分患者就诊时骨折尖端尚暴黑在外；多发生于交通事故、為空坠隊、机械线轧、枪弹伤等需能量损伤之后，患者可同肘伴有烦躁、精神萎靡、虚汗、手足发冷、心率加快、血压进行性下阵等创伤性、失血性休克表现。

【诊断】

L直视下见到骨折端，或伤□流出漂浮油病的血液，或急诊探查时可直接紐及骨质，可诊断为开放性骨折。

2、X线表现

⑴X线片上骨折端獴出于软组织阴影之外。

（2）软组织有空毛阴影。

3、开放性骨折常合并血管、神经损伤，应检查患肢运端动脉牌动、皮温皮色及肢体感觉、运动有无异常。

麺有血管损伤者应行多普勒艇步疵检查。

4、注意全身情况，警惕有无脏或其他伴发损伤。

5、分型开放性骨折GUStiIO—AnderSOn分型：

I型：

伤口请洁，长度不足ICmO

II型：

伤口长度超过ICm,但无/•眨软俎织挫伤，•甘折端仍有血供。

In型：

软组织损伤严重，创缘血供不良，可伴有重要神经血管损伤。

6、潜在性开放骨折，由于重力琨锂，亦燮成骨折的同时使皮肤/*泛皮下剝离；此肘皮肤不一定有伤O,但以后往往部分或全部坏死，转化为开放性•皆折。

治疗】

1、视全身情况和生命体征而；⅜.,复合伤患者应由有关科•室人员共同处理。

21止血带的应用伤口有活动性出血肘需加压包扎或用止血带，并立印转送手术童採查血管损伤。

如患者来院肘己使用止血带，必、须询问止血带使用时间和是否曾定时放松，应即行伤口包札后松除止血带，松除止血带后如仍有后续出血，应立R卩使用器■械止血O如止血带持续安放肘间过久，估计组织己/•泛坏死，则止血带不宜立印放松，必须做好输血、补液等准备工作后方可缓慢松除止血带，以免毒素骤人血術环引起血压炎睜'。

3.伤口用荫毒敷料或尽可能干净的毛巾、衣物等加压包札，并抬；⅛患肢，未经请创，切勿将•外豫的骨折端还纳。

4、治疗原则为尽早变开放性骨折为冈合性骨折。

伤口的关冈需考虑以下因素：

⑴受伤肘间：

一般8小肘以的新鮮伤口可以彻底请创后一期缕合，伤口力过大的可通过成形手术缕合或做减切口；8〜24小肘以伤□仍可做请创术，能否缝合则应根据伤口的具体情况而定；超过24小肘的创口己有感染者，不壹做请创术，可去除伤口可见到的异物。

（2）伤口情况：

如有严重污染、天毛炎热、创面己转灰牆并有异味时，和使伤后不满8小肘，请创后仍不宜一期缕合；反之如果伤后己超过8小肘，但创面比较洁净，请创后仍可缝合。

（3）Λ肤缺损：

皮肢有缺损肘首先考虎•用中厚层皮肢移植。

骨骼、神经、血管和裸療肌睫表面拘不宜做游离植皮，可根据具体情况和条件采用转移皮辨、帶蒂皮辫或吻合血管的皮辫移植来覆盖创而。

由于创伤区周囲皮肤可能也受过暴力，做转移皮辨需慎重考虎。

（4）皮肤剥脱：

广泛的皮肤皮下剥脱伤，虽无朗显伤口或伤口轶小，但经判断己有朗显血运障碍者，应急诊切除后½Λo若判断不请时，应抽出皮下血、密切观疾，可在伤后48〜72小时在麻醉下检视伤口，做第2次请创术，请除柱48〜72小肘新形成的坏死组织，并采用合适的ΛM＜盖创面。

5、骨折厨走伤后肘间短且伤口洁净可采用阂定，以简便、可帶而又不增加软组织损伤为原则，感染机会较多的小腿和大腿开放性骨折可考虑外固定架，或釆用骨牵引，以便于更傑敷料。

如骨折复住不佳，需待伤口完全念合后再行处理。

在伤o未可需愈合时强行手法复住可能使伤口感染。

己做骨牵引者，可调整骨牵引以矫正畸形。

6、血管、神经损伤的处理

⑴神经断裂者需争取对端缕樓。

有缺损者应用黑丝线或全属丝将两断端固定在邻近软组织上，有助于二期修复肘辨认，且可防止神经回缩。

（2）主要血管断裂者应迅速吻合。

动脉缺损可采用自体静脉倒置移杭，血術环建立后应第2次请创。

G）动脉缺损又有皮肤缺损者可考虑运用显微外科技术设计一期组织移椒,同时鮮决皮肤和血管的缺损。

7•常规使用破伤风抗毒素1500U,给药If须做皮肤过敎试验，阳性者需用脱敛注射。

污染严重者应给45001）,或伤后每周1次，共给3次。

对有粪便、污泥等重度污染的伤D,伤后应注射多价毛性坏疽抗毒素10OOOUO如賤有毛性坏疽，应立即一次注射抗毒素30Ooo〜50OOOUO

8•开放性骨折本身的主要潜在危险为感染。

重度开放性骨折还涉及肢体能否保紆的问题。

预防感染主要依律彻底的请创，同时应尽早使用抗生素预防感染,选用/•谱抗生素。

术后严密观矗患肢的血術环和有无感染发生。

如有感染需及早引流。

第二节下肢骨折

—、股骨颈•皆折

股骨颈骨折多教为关节囊骨折，是50岁以上老年人最常见的骨折，尤以女性或骨质疏松者多见。

致戎和病死率较;⅛,严重危窖老年人生活质量。

中寺年股仲颈骨折常由较丸暴力引起。

由于局部血供因素，常可导致骨不连摟或股骨头缺血性坏死等并发症。

【临床表现】多见于老年女性，多有绊倒、扭伤或其他外伤病史,暴力有时不剧烈，可因疏忽而延误诊治。

【诊斯】

k癌状

⑴外伤后引起就部疼痛。

（2）腕关节圭动活动受限。

G）除少数外畏嵌顿型骨折以外，多数患者伤后北立.行走功能朗显受限。

2.体征

⑴患者舱部轻度屈曲、收住。

（2）下肢45。

〜60。

外旋、短缩畸形。

（3）腕关节菠动活动感觉疼痛o

（4）腰股沟中点压痛。

（5）大转子上移并有叩痛。

（6）下肢纵向叩击痛阳性。

3.輔助检查舱关节X线正側住片可朗确诊断，注点有无甘质疏松。

按甘折线移住程度（Garden分类）可分为：

⑴不完全骨折，外畏钦顿型。

（2）无移住的完全骨折O

（3）4ρ分移住的完全骨折。

⑷完全移住的完全骨折。

如早期X线片阴性，而临床症状朗显，怀賤有骨折可能，应卧床休息，穿防旋¥圭制动，相隔2〜3周后再次摄片，以排除骨折。

【治疗原则】

1、无移住（Garden工、H）或外畏按锁型骨折对于老年人，如条件允许，可行简单阂定治疗，稔定性骨折端，减少再移住可能，亦便于护理，减少并发症。

如无条件，可采用患肢外展住皮肤牵引或穿防旋推保持患肢于外展、旋转中立住。

豉励丰卧佞.、股四头肌舒缩涪动。

2、有移住（GardenIn,IV）骨折朗确诊断后，检查和调节全身状况，除外手术禁忌，择期手术。

手术治疗方案应很据患者具体情况，包括年岭.体质、骨骼密度、科疾病、外伤持续肘间、•甘折移住程度和经济情况以及手术的医师经验与条件，选择F列手术：

⑴冈合复住固定：

固定可选用多钉固定，如3枚加压空心螺钉固定°

（2）人工股骨头或全眈关节置换术：

多根据患者生理年岭、体质、话动度、骨折类型、航臼有无病变等诗多因素选择。

3、年龄过大、体力较差、伴有严重的科疾病而不宜采用手术诒疗或患者与家属拒绝进一步治疗者，如骨折无移住，可做下肢反肤或骨牵引。

牵引肘下肢外展、中立住，亦抬；⅛床脚的同肘患者取丰卧住，加强护理，避免并发症的发生。

如骨折己有移住，则不可能通过牵引使肾折愈合，可放弃骨折治疗，早期坐起，有条件时印离床用玖拐或轮椅活动。

4、儿童和青少年股骨颈骨折骨骼牵引、冈合复住、细圆针或螺纹钉固定，应推迟开始负重肘间。

二、股甘转子间•皆折

股甘转子间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域的骨折，为关节囊外•肾折。

该部住血供良好，因此很少有脅不连接或股•肾头缺血性坏死发生，但常可引⅛⅛⅛畸形。

【临床表现】多见子老年患者。

患眈直摟暴力外伤史。

【诊断】

1・疣状

⑴外伤后引起腕.部剧M⅛痛o

（2）腕关节活动受限。

G）不能秋立、行走。

2、体征

⑴患髓肿胀，局部皮下淤血。

（2）下肢90。

外炎、短缩畸形。

（3）<-5p∙⅛方压痛。

（4）大转子有叩痛。

（5）T肢传导叩痛。

3.辅助检查对賤有骨折的患者均应拍•眈部正側住X线片以朗确诊断和分型。

特别注总小转子区骨折情况。

通常按照甘折后稳定程度分类：

工型骨折：

指骨折线自外上方向下方延伸。

（1）骨折沿股骨转子间线延伸，⅛大转子到小转子而骨折无移住，属稳定性•护折O

（2）骨折复住后，骨折部住股骨、后側皮质可获得稳定接触，厲稳定性•脣折。

（3）骨折复住后，骨折端股骨、后側皮质未接紘，属不稳定性仲折。

（4）粉碎骨折，复住后不稔定，厲不稔定性骨折。

II型骨折：

指骨折线从外下方向上方延伸，厲不稔定性骨折。

【诒疗原则】恢复或保特正常颈干角及前倾角，防止腕翻畸形。

1•稳定性骨折可行保字治疗，多为骨牵引，但患者可因长期卧床引起其他并发症，所以如果条件允许，建议手术Sl定。

固定方出有动力忧螺钉（DHS）等。

术后可早期不负重活动。

2•不稳定性骨折由于小转子骨折，股骨距受损，側支柱稔定性减弱，复住后有朗显眈翻倾向，多采用手术阂定，圈定方法有Gamina钉、角形接骨板、动力就螺钉（DHS）等。

术后宜早期活动，防止并发症发生。

第四节⅜⅛⅛折

•.资料•..

-、颈推•皆折

【概述】有头部外伤痕迹者，应注意是否有颈推损伤的可能。

【颈推•甘折分类】

h按损伤节段

⑴養枢推骨折脱住

（2）鬟椎爆裂性骨折（JefferSOn骨折）

G）枢推吿状炎骨折及伸展型骨折（Hangman骨折）

（4）C3~C7推体•甘折

2、按损伤部住

⑴单纯推体压缩骨折

（2）推体压缩骨折合并附件骨折、脱住

G）—側或两側小关节交獄导玫颈椎脱住

（4）无骨折脱住的颈卷髓损伤（挥救伤）

3.按稳定程度

⑴稳定性颈椎损伤

1）单纯椎体楔形压缩骨折，推体侖缘压缩不超过1/3,后纵韧带无损伤°

2）椎体裔缘撕脱骨折

3）单纯椎扱骨折

4）单纯棘突骨折

5）无移住的側块骨折

6）单纯橫突骨折

（2）不稔定性颈推损伤

1）颈推屈曲压缩型骨折

2）洵⅛样骨折

3）硕椎脱住

4）硕椎爆裂骨折

5）颈椎后脱住

【临床表现】颈椎损伤后，头颈枕部疼痛，活动受限，损伤部住有压痛。

脊髓休克表现：

损伤平面以下感觉苗失，胸式呼吸谄失；四肢迟缓性施瘓,生理反射Ao

肢体感就运动障碍：

上颈髓（Cl〜C4）：

累及呼吸中枢，导敷呼吸麻痹，同时因膈肌痢痪造成呼狹困难。

不同程度的四肢痉挛性⅛⅛o可伴有心血管症状。

中颈髓（C5〜C7）：

累及躯干部住威觉平面；下肢痉挛性痢痪；上肢迟缓性⅛⅛o

下硕髓（C8〜T1）：

累及躯干部住感觉平面；下肢痉挛性痢痪；上肢可见爪形手。

【诊斯】根据严重外伤史，临床表现和X线J检查可以朗确诊断。

X线正側住片不仅可以显示骨折，并能判浙皆折的类型和移住情况，必要肘应行备髓隹影、CT或MRI,以朗确骨折、推问盘炎出及眷髓损伤。

注点评估患者的生命体征和备髓损伤情况。

【治疗】

h现场急救

2t支持治疗首先对患者的生令体征进行评估，积极抡叔患者生命。

空吸困难者，要保持呼吸道的通畅，∙⅛至机械通毛。

待病情稳定后再处理⅛⅛⅛折。

3.保守治疗稔定性硕椎骨折脱住、压缩或移住较轻者，可行保守治疗。

•带用方法包括：

卧床休息、枕颌带卧住牵引复住、颅骨牵引、HalO头胸圈定架牵引等。

除去牵引后，改用头颈胸石青或支具圈定。

4、手术治疗手术治疗的目的是通过脊髓和神经很减压、骨折和脱住的复住以及早期的固定，使颈推的正常生理序列和稔定性得到恢复。

手术方式较多，应根据外伤的类型和卷髓神经根受压的具体情况加以选择。

固定的指征是：

各种不稳定的颈椎外伤。

按照手术人路可将■固定分为前方固定和后方固定两类。

前者用于脊髓和神经根前方受压，行前方减压和杭骨后。

第十四章朕推疾病

第一节腰推问盘炎出症

【概述】胺椎间盘炎出症是指腰推问盘退行性改变、纤维环破裂、髓核炎出压迫神经根或马尾神经所并生的临床症候群。

【临床表现】

1・腰痛和一側下肢放射痛是该病的主要;⅛状。

腰痛常发生于腿痛之前'也可两者同肘发生；大多有外伤史，也可无朗确诱因。

疼痛具有以下特点：

放射痛沿坐•皆神经传导，直达小腿外側、足背或足趾。

如为13、

L4间隙炎出，因L4神经根受压迪，产生向大腿裔方的放射痛。

-切使脑备液压力增;⅛的动作，如咳嗽、喷強和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

活动时疼痛加剧，休息后癞轻。

卧床体佞.：

多数患者采用側卧住，并屈曲患肢；个别严重病例＞⅛各种体住均疼痛，只能屈腕屈膝跪在床上以缓鮮症状。

合并腰推管狭窄者，常有间欧性跋行。

2、脊粒側E畸形圭要弯曲在下腰部，前屈肘灵为朗显。

側岛的方向取决于炎出髓核与神经根的关糸：

如炎出佞.于神经根的侖■方，躯干一般向患側穹。

例如，髓核突出住于神经根前■方，脊柱向患側穹曲，如向健側的穹曲则疼痛加剧。

3、脊粒活动受限髓核突出，压辿神经根，使腰肌呈保护性紧，可发生于单側或双側。

由于腰肌紧，腰推生理性裔&谄失。

⅜⅛＜屈后伸活动受限制，前屈或后伸肘可出现向一側下肢的放射痛。

側穹受限往往只有一側，据此可与腰推结核或肿瘤鉴别。

4、腰部压痛伴放射痛推问盘炎出部住的患側棘突事有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊新有重要意义。

5、直腿抬需试殓阳性由于个人体质的差异，该弑验阳性无统-的度教栋准，应注;⅛两側对比。

患侧抬腿受限，并威到向小腿或足的放射痛即为阳性。

有肘抬寓健肢而患側腿发生麻痛，糸因患側神经受牵拉引起.，此点对诊断有较大价值。

6、神经糸统检查L4、L5炎出（L4神经根受压）肘，可有膝反射减退或韵失，小腿側感觉减迭；L4、L5突出（L5神经很受压）时，小腿前外側足背感觉减迭，伸晦及第2趾肌力•奄有减退；L5,SI间突出⑸神经根受压）肘，小腿外后及足外側感觉减退，第3、4、5趾肌力减退.，跟睦反射减退.或⅛Xo神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

如炎出较丸，或为中央型吏出，或纤维环破裂髓核碎片炎出至椎管者，可出现较/•迁的神经根或马尾神经

损窖症状，患側麻木区常较/•泛，可包括髓核突出平面以下患側臀部、股外側、小腿及足部。

中央型炎出往往两下肢均有神经损伤症状，但—側较重；应注意检查鞍区感觉，•带有一側减退，有时两側减退，常有小便失控、谡裤尿床、大便秘结、性功能障碍，甚至两下肢部分或大部分痢痪。

【辅助检查】需拍腰•紙椎的正、側住片，必要肘加柏左、右斜住片。

常有眷柱側岛，有时可见推间隙变窄，推体边缘辱状增生。

X线征象虽不能作为确诊腰推间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、•皆折、肿瘤和眷推滑脱等。

重癌患者或不典型的病例，往诊斯有困难时，可考虑作眷髓隹影、CT⅛描和MRl等特珠检查，以朗确诊断及炎出部住。

上述检查无朗显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘炎出。

【诊斯】大多数腰椎间盘突出疣患者，根据临床症状或体征即可做出正确的诊断。

圭要的癌状和体征是：

⑴腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬需试验阳性；

（2）在L4、L5或L5、Sl楝间韧带側方有朗显的压痛点，同时有

至小腿或足部的放射性痛；

（3）zJ＞腿侖外或后外側皮肤感觉减退，趾肌力减退，患側跟睫反射减退.或誚Xo

X线片可排除其他骨性病变。

【鉴别诊断】

L腰推小关节条乱相邰推体的上下关节炎构成腰推小关节，为滑膜关节，有神经分布。

多小关节上、下关节炎的关糸不正常肘，急性期可因滑膜狠顿产生疼痛，慢性病例可并生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。

此种疼痛多发生于掾突事1、5cm处，可有向同側臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘Λ⅛4相混。

该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有薦觉、肌力减退及反射荫失等神经很受损之体征。

对鉴别困难的病例，可在病变的关节炎附近局部封网，如症状询失，可排除腰推间盘炎出症。

2.腰椎椎管狭窄疣间欧性跋行是最突出的癌状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必、须蹲下休息后方能继续行走。

骑自行车可无症状。

患者主诉多而体征护，也是重要#Ao少数患者有根性神经损伤的表现。

严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，卷髓造影和CT扌日描等特珠检查可进一步确诊。

3.腰推结核早期局限性腰推结核可剌激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。

腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧盘，X线J片上可见推体或椎弓根的或坏。

CT扌日描对X线片不能显示的推体早期局限性结核病灶有独特诊断价值。

4、椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质哀弱，可查到原发肿瘤。

X线平片可见椎体涿骨性破坏。

5、脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无问欧好转或自愈现象，常有大小便失禁。

脑眷液蛋自增;⅛,塞氏试验显示梗阻。

脊髓造影检查可朗确诊断。

【治疗】

L非手术治疗卧硬板床休息，輔以理疗和按摩，常可缓鮮或治念。

2.手术治疗手术适应证：

⑴非手术治疗无效或复发，癌状较重，影响工作和生话者。

（2）神经损伤癌状朗显、广泛，甚至继续恶化，賤有椎问盘纤维环完全破裂髓核碎片炎出至推管者。

G）中央型腰推问盘炎出有丸小便功能障碍者。

（4）合并朗显的腰椎推管狭窄症者。

可根据炎出物大小，患者体质等决定手术方式，如推间盘镜下髓核摘除术、开窗髓核摘除术、半椎板或全椎板切除术，如手术对推体稳定性破坏较大，宜同时行固定及植骨融•合术。

第二节腰推推管狭窄症

【概述】腰椎推管狭窄癌是指椎管仲央推管）、側椎管（神经根管）因禁些皆性或纤维性结构异常导致一处或多处管腔狭窄，压迪马尾神经或神经根引起.的临床症状。

【诊斯】

典型表现

⑴本病由先天性推管狭窄或退行性病变引起.的继发性狭窄所玫。

多发生在中年以上，男多于女，下腰段为主。

（2）多年的腰背痛，逐渐发展到紙尾部，瞥部下肢痛，行走北立肘加重，前倾坐住、蹲住时减轻。

（3）间欧性瞼行。

（4）患者圭观症状重、瘵观体征少。

2、查体腰部过伸试J殓阳性为重要体征，脊粒后伸受限，过伸肘可出现下肢癌状。

下肢可有肌力、感觉障碍，跟MΛ⅛ft减弱或询失。

3、检查

（1）X线平片：

见腰椎孤度改变，关节突肥丸，椎问隙变窄，椎体滑脱等。

X线平片推管测量只供参考。

脊髓it影：

可出现完全或不完全梗阻。

（2）CT,・MRl⅛描：

CT在显示側隐窝的变化和神经很受压变形或移住方面有优势，而MRl可显示蛛网膜下腔受压的程度，直棲观矗到推间盘纤维环膨出，在显示病理麦化及周围关糸方面具有优势。

诊斯步骤

L初步诊断多年的腰背痛伴间欧性瞼行，主观瘟状重彖观体征少。

腰部过伸试验阳性为重要体征，备柱后伸受限，过伸时可出现下肢症状。

2t确定诊斯根据临床特点及典型X线、CT或MRl⅛描阳性结果确支诊斯。

【临床分类】1976年WiIIiS和：

MdVOl'将椎管狭窄症分为三类：

中央管狭窄、神经根管狭窄及推问孔