Trauma of chest.docx
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Traumaofchest
第四章
胸部創傷概論
徐中平、溫義嗣、林子傑
綱要
常見之胸部創傷
1.呼吸道阻塞
2.增壓性氣胸
3.連枷胸
4.開放性氣胸
5.大量血胸
6.心包膜填塞
7.胸主動脈破裂
8.氣管支氣管斷裂
9.心臟挫傷
10.橫膈破裂
11.肺挫傷
12.單純氣胸
13.血胸
14.縱隔穿透傷
基本概念
1.胸部外傷的緊急處置包括快速的初步評估及處置及詳盡的次級評估及處置。
2.呼吸衰竭及休克是造成胸部外傷患者死亡的主要因素。
3.呼吸道阻塞、開放性氣胸、增壓性氣胸、連枷胸、大量血胸、心包膜填
塞等六項立刻威脅生命的胸部創傷，應儘快地辨識並採取適當的緊急處置。
4.大部份的胸部外傷可經由簡單的處置，使其症狀立即得到緩解，使生命現象回復穩定。
5.胸部創傷之病情發展為動態的，隨時都可能發生危及性命之變化，須經由重覆的評估方能掌握病情。
目的
1.熟悉各類型胸部外傷的檢查技巧及診斷重點。
2.正確地執行相關的緊急處置。
3.明瞭胸部外傷的生理變化機轉。
前言
意外事故長期佔據國內的第三大死亡因素，去年首度降為第四位，但依舊是年輕族群最主要的死亡原因。
其中胸部外傷更是佔了重要的比例，直接或間接地造成了傷患的死亡。
會立刻威脅生命的胸部創傷，包括呼吸道阻塞、開放性氣胸、增壓性氣胸、連枷胸、大量血胸、心包膜填塞等六項，而呼吸衰竭及休克是造成胸部外傷患者死亡的主要因素。
根據美國的統計，約百分之八十五的胸部外傷可經由簡單的處置，使其症狀立即得到緩解，使生命現象回復穩定，進而有機會接受後續的治療。
明瞭胸部外傷的生理變化機轉，及時的辨識各類型胸部外傷，採取適當的緊急處置，為挽救傷患的基本條件。
到院前處置
所有必須視為會致命的傷害，EMT人員於到達現場時，應立即執行初步評估及處置，辨識外傷機轉及種類，通知並儘速後送至最適當的責任醫院。
初步評估應特別注意呼吸道是否暢通，呼吸及循環的功能是否適當，胸部是否有開放性傷口。
初步處置應包括維持呼吸道暢通，給予高濃度的氧氣，需要時給予輔助性呼吸，用氣密性敷料蓋住胸部的開放性傷口，用大針頭快速的解除增壓性氣胸，快速靜脈輸液以改善休克。
初步評估及處置
在初步評估中要找出會立刻威脅生命的六種胸部創傷並立即處置。
呼吸道
若傷患很努力的試圖吸氣卻沒有氣流通過呼吸道，表示呼吸道可能阻塞。
舌頭往後頂是造成昏迷傷患呼吸道阻塞的主要原因；其它呼吸道阻塞的情況包括脫落的牙齒、嘔吐物、血塊。
顏面外傷導致口鼻的大出血或喉部外傷骨折也會造成呼吸道阻塞。
呼吸道阻塞的徵候及症狀，呼吸道阻塞的初步處置，請參閱第二章相關的介紹。
若懷疑大出血來自於單側支氣管時，可將氣管內管插入對側以維持呼吸道暢通。
呼吸
評估呼吸功能的方法包括單純的臨床檢查（看、摸、敲、聽）及使用夾指血氧儀（PulseOximetry）。
夾指血氧儀可以連續性地偵測血氧飽和度，是非侵襲性的檢查利器，急診醫護人員應熟悉其使用。
影響呼吸的胸部外傷包括開放性氣胸、增壓性氣胸、連枷胸、大量血胸、氣管支氣管斷裂、肺挫傷及橫膈破裂，其中的前四項會立刻威脅生命，急診醫護人員應依據臨床檢查的發現，儘快辨識這些情況，給予立即的初步處置。
以食指在胸骨上切跡觸摸氣管可查知有無氣管偏移存在。
在聽診已經放置氣管內插管的患者時，若發現單側呼吸減低，應先確定氣管內插管的位置是否正確。
胸部外傷都應給予高濃度的氧氣，因為疼痛或解剖結構的傷害會影響呼吸動作及功能；但需注意傷患是否有慢性阻塞性肺病，給予高濃度的氧氣時，應配合呼吸器的使用。
呼吸功能不全的傷患應儘速給予輔助呼吸裝備，不要等到呼吸衰竭的發生，才想到使用呼吸器。
循環
基本的循環評估，請參閱第二章相關的介紹。
評估胸部外傷患者的循環功能，應特別注意頸靜脈是否怒張。
心包膜填塞及增壓性氣胸都會造成頸靜脈鼓脹，但這兩種情況在大量失血的傷患身上可能不會出現。
前胸部（尤其是胸骨）鈍傷或因加減速造成的傷害，應偵測心電圖的變化。
影響循環的胸部外傷包括心包膜填塞、增壓性氣胸、大量血胸、主動脈破裂及心臟挫傷，其中的前三項會立刻威脅生命，急診醫護人員應儘快辨識這些情況，給予立即的初步處置。
對於大量失血造成的心跳停止或電氣機械傳導障礙（EMD），可考慮於急診部門執行開胸手術按摩心臟，因為給予閉鎖式心臟按摩是無濟於事的。
次級評估及處置
病史
根據AMPLE病史來詢問及記錄，以瞭解外傷機轉與醫療過去史。
身體檢查
看診前胸及後背部，可辨識開放性傷口及連枷胸的遊離胸壁。
若有胸壁上的挫傷或血腫，應注意可能存在的致命性胸部外傷。
觸診整個胸廓，辨識肋骨或鎖骨骨折。
在胸骨施以壓迫，可引發胸骨或肋骨骨折處的疼痛。
觸診時，應注意四肢脈搏是否差異，以辨識大動脈斷裂的可能。
若發現心律不整，應懷疑心臟挫傷的可能。
敲診兩側胸腔，氣胸呈現過度返響，而血胸則為鈍實音。
聽診兩側胸腔，前上胸部呼吸音減小表示氣胸；後下胸部呼吸音減小表示血胸。
傷側胸部有明顯腸蠕動音表示可能橫膈破裂。
深遠的心音合併變窄的脈差壓，表示心包膜填塞。
心雜音可能是心臟瓣膜或中隔損傷所引起。
檢查及檢驗
X光檢查幫助確定氣管內插管及胸管的位置，並可證明血胸、氣胸及明顯的肋骨骨折；但並非所有的肋骨骨折都可在片上呈現。
發現縱膈變寬，應懷疑大動脈斷裂的可能。
胃管若偏離中線，可能是大動脈斷裂或縱膈內血腫壓迫。
胃管末端出現在胸腔內，表示可能橫膈破裂。
胸腔心臟超音波檢查可診斷血胸、氣胸及橫膈破裂，心臟超音波檢查可診斷心包膜填塞。
胸部電腦斷層檢查可得知解剖結構的傷害。
診斷懷疑心臟挫傷時，應執行心電圖及心臟超音波檢查及檢驗血液CK-MB。
再次強調，這些檢查及檢驗是次級評估的步驟；在初級評估時，應依據臨床診斷逕行處置危急狀況，不需要經過這些檢查及檢驗的證實。
處置
呼吸道阻塞
1.保持呼吸道通暢，並給予100%氧氣
2.氣管內插管（可能的話）
3.緊急氣管切開術
4.移除氣道異物或修補創傷
增壓性氣胸
1.立即用較大口徑（#18以上）之塑膠針頭由鎖骨正中線第二肋間（第三肋骨
上緣）插入放氣減壓
2.如症狀得到緩解表示診斷正確，應再行胸管插入術
連枷胸
1.給與100%氧氣
2.如非必要不要過度輸液（因常伴隨肺挫傷）
3.有呼吸衰竭徵兆時應行氣管內插管，並使用呼吸器給與正壓內氣固定治
療（internalpneumaticfixation）
4.給予充分止痛藥
開放性氣胸
1.給與100%氧氣
2.使用無菌敷料遮覆傷口並自三側固定之
3.行胸管插入術
4.至開刀房縫合傷口
大量血胸
1.大量輸液，並校正休克現象（必要時須輸血）
2.插入胸管引流，並避免肺臟被血塊擠壓而塌陷
3.由合格醫師行剖胸探查術，並修補創傷之血管或肺臟
心包膜填塞
1.心包膜穿刺引流
2.心包膜開窗術（須在手術室由合格醫師施行）
3.經由剖胸探查或正中胸骨切開檢視心臟或主動脈受傷情況並予修補
胸主動脈破裂
1.校正休克現象
2.血管攝影或胸部CT
3.手術修補血管破損
氣管支氣管斷裂
1.保持氣道通暢，並給與100%氧氣
2.插入胸管引流氣胸
3.手術修補氣道破損
心臟挫傷
1.24小時心律監測
2.校正心律不整
3.CPK
4.心臟超音波檢查
橫膈破裂
1.鼻胃管引流
2.手術修補橫膈損傷
肺挫傷
1.給與100%氧氣
2.必要時使用呼吸器
單純氣胸
1.給與100%氧氣
2.插入胸管減壓引流
血胸
1.給與100%氧氣
2.插入胸管引流
3.必要時輸液、輸血
縱隔穿透傷
1.給與100%氧氣
2.校正休克現象
3.兩側胸管插入引流
4.手術修補受損器官
會診、住院及轉院
1.胸部創傷之傷患經急救及其他必要處置後應交由創傷小組（traumateam）或院內其他次專科作後續之必要處置及治療。
2.急診醫師於會診前須充分了解傷患之現狀，以便與被照會之醫師溝通病情。
3.若發現醫院本身無足夠人力或設備作進一步處置時，應告知傷患或其家屬，並儘速就近安排轉院事宜。
4.不適立即出院之傷患應儘速安排住院接進一步的治療或觀察。
陷阱及注意事項:
1.單純氣胸可變成增壓性氣胸，千萬不可忽視。
2.單純血胸可變成大量血胸，須注意胸管之出血速率。
如果胸管阻塞，血液積蓄在肋膜腔內，除了會影響呼吸功能外更可造成膿胸。
3.橫膈破裂不易診斷，除了會影響呼吸功能外，更可造成移位到胸腔之腹內器官之缺血、壞死及破裂。
4.懷疑主動脈不完全破裂時，有必要時應即刻轉診到有能力處置的醫院作進一步的診斷及處置。
5.肋骨骨折之病患（尤其是老年人）須給與充份之止痛藥物以免影響呼吸功能造成進一步之肺部併發症。
6.肺臟挫傷依程度之不同其後續發展變化頗大，須密切注意。
必要時得給予氧氣，限利水份，甚或使用呼吸器。
7.插入胸管後仍有持續性氣胸，且肺臟無法擴張時，應懷疑氣管、支氣管之破裂或食道破裂。
其他輔助訊息
胸部創傷經常導致低血氧、血碳酸過多、酸血症。
因為循環血量流失、肺部挫傷、血腫、肺泡塌陷導致肺組織的空氣交換與血流灌注失調。
增壓性氣胸、開放性氣胸造成肋膜腔內壓力改變，形成縱隔腔移位和肺組織塌陷，致使組織間血氧灌注不足造成組織缺氧。
高碳酸血症最常見的原因為肋膜腔內壓力改變造成肺塌陷導致換氣不良和意識昏迷。
1.呼吸道阻塞
異物、咽喉創傷、氣管損傷皆可造成換氣不良，以致低血氧。
2.增壓性氣胸
增壓性氣胸主要是空氣由胸壁或肺部的「單向閥」進入肋膜腔後，卻無從排出所造成。
同側肺葉受到壓迫因而完全塌陷，縱膈腔被推向對側，導致心臟血液回流受阻，及對側肺葉受壓迫而換氣不良。
臨床表徵是氣管偏移、呼吸困難、單側肺呼吸音減弱、頸靜脈鼓脹、發紺、同側胸部在扣診時有強反響且聽診時無呼吸聲。
3.連枷胸
胸壁的一部分失去與其他骨骼的連續性。
主要是發生在外傷後合併多處肋骨節段性骨折的患者，會造成正常胸壁呼吸運動的嚴重破壞。
再加上肺臟挫傷程度嚴重，可能導致嚴重缺氧。
實際上，連枷胸所造成的呼吸困難主要是在於肺部受到嚴重的挫傷。
胸壁不穩定會造成胸壁在吸氣與吐氣時的反方向運動，但還不致於引起嚴重缺氧。
反而是合併出現的疼痛及肺部的傷害會造成呼吸型態的改變及缺氧。
臨床表徵是吐氣量明顯減少，胸壁起伏不對稱、不協調，異位性呼吸，觸診發現肋骨或肋軟骨間有磨擦聲。
4.開放性氣胸
較大的胸壁缺損若仍保持開放，會形成一個吸入式傷口，立刻使肋膜腔內的壓力與大氣壓力產生平衡；若胸壁缺損的大小達氣管口徑的三分之二時，因空氣會選擇走壓力最少的路徑進出胸腔，以致每次呼吸時，空氣會經由胸壁缺損進出胸腔而不再由正常呼吸道，有效的氣體換氣即被抑制造成缺氧。
5.大量血胸
一般指胸腔內的出血量達1500毫升以上。
最常見於穿刺傷造成系統性或肺血管的傷害所致；另外鈍傷也可造成。
大量血液壓迫肺葉，明顯地造成換氣不良，導致缺氧。
臨床表徵是休克患者，頸靜脈可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成縱隔腔移位使得血液回流不順而鼓脹，呼吸音消失，扣診實音加強。
6.心包膜填塞
主要是由穿刺傷所造成，但是鈍傷也可引發心臟、大血管、心包膜血管出血造成心包膜填塞。
只要少量的出血即可抑制正常的心臟跳動，影響心臟血液回流。
診斷可能有些困難，典型的Beck’striad（靜脈壓上升，動脈壓下降，心臟跳動音模糊）只出現在1/3的傷患。
另外收縮壓下降超過10-mmHg的反向脈（pulsusparadoxus）也可以不出現。
Kussmaul’ssign（自然呼吸吸氣時，靜脈壓上升）才是真正因為心包膜填塞所產生的反向靜脈壓（paradoxicalvenouspressure）。
7.胸主動脈破裂
外傷性胸主動脈破裂是車禍或高處墜落造成立即死亡常見原因。
主要是因胸部鈍傷所致。
倖存者若能及早診斷和治療常常可以救活。
胸主動脈破裂斷裂的位置通常是在動脈韌帶的位置，若動脈外膜層仍然維持完整則可避免立即死亡。
8.氣管支氣管斷裂
絕大多數是由胸部鈍傷造成主支氣管在氣管脊周圍一英吋處斷裂。
一般來說，患者常會出現咳血、皮下氣腫、增壓性氣胸、縱隔腔移位。
若胸部外傷合併氣胸經胸腔插管後，持續有大量氣體逸出時，即暗示有氣管支氣管損傷之可能。
9.心臟鈍傷
心臟鈍傷可造成心肌挫傷、心間隔破裂、瓣膜破壞，成為胸部鈍傷後另一死亡的原因。
病人會抱怨胸痛，但常常會被胸壁鈍傷或胸骨、肋骨骨折所掩蓋。
臨床上的線索是低血壓、心電圖有明顯地傳導障礙、2-D心臟超音波顯示有心臟壁運動異常、血中酵素不正常升高。
10.橫膈破裂
左側橫膈破裂會有腸子和胃及鼻胃管出現在胸部而較易診斷。
鈍傷較易造成橫膈放射性的裂傷，穿刺傷則是造成小的破洞，前後向之擠壓易造成縱向破裂，左右向之擠壓易造成橫向破裂。
受傷早期的X-光片常因為左橫膈上升、急性胃擴大、局部血氣胸、肺下血腫而容易誤診為血胸或氣胸，因而要靠顯影劑攝影的幫助。
有時也可以藉由胃管捲入胸腔而診斷。
11.肺挫傷
在胸部外傷中，肺挫傷是具有相當高死亡率的致命性潛在性傷害。
它所造成的呼吸衰竭並非立即出現，而是隨時間進行才窘迫慢慢表現。
因此確定的治療需依照持續的觀察和不斷地再評估而有所因應。
12.單純氣胸
氣胸是由於穿刺傷或非穿刺傷造成空氣進入壁層肋膜及臟層肋膜間的潛在空間所造成。
胸部鈍傷引起的肺葉撕裂，空氣逸出，是氣胸最常見的原因。
空氣逸入肋膜腔後造成肺葉壓迫而塌陷，雖然肺部血流灌注仍然持續進行，但空氣卻無法進入肺組織進行氣體交換，導致血液氣體交換缺陷。
當氣胸出現時，扣診出現反響過強，呼吸音消失或減弱，吐氣時胸部X光片可以幫助診斷。
13.血胸
最主要的原因是胸部穿刺傷或鈍傷造成的肺撕裂傷或內乳動脈、肋間動脈撕裂出血所致。
絕大多數的出血都會自動停止。
一般而言，在X光片上看得到血胸都需要大口徑的胸管引流。
若立刻引流出1500毫升的血液或持續四小時的出血量超過每小時200毫升，就要考慮開胸止血手術。
14.縱隔穿透傷
極易造成心臟、大血管、氣管主支氣管、食道等器官的損傷。
當發現有穿透傷在一側胸壁，另一側胸壁有出口或胸部X片對側胸腔有子彈或彈道，就可以診斷。
血液動力不穩定時，要考慮是大量胸腔出血、增壓性氣胸、心包膜填塞。
血液動力穩定時，要積極排除大血管、氣管主支氣管、食道等器官損傷的可能。
緊急的胸主動脈血管顯影術、食道顯影術、食道鏡檢查、氣管鏡檢查、心臟超音波或電腦斷層檢查是必須的。
劇情案例
氣管內管位置不當
劇情一:
摩托車駕駛與計程車對撞，送到其他醫院後因呼吸不順暢被插上氣管內管後轉送到本院急診。
急診室之血氧分析發現在使用100%氧氣下，傷患之血氧飽和度為80%，隨後傷患被送去接受胸部X光片檢查。
教學重點:
1.能判定胸部之X光片為正常。
2.發現氣管插管之位置不當。
3.討論氣管內管位置不當之原因及處置方法。
持續性增壓性氣胸
劇情二:
汽車駕駛於對撞車禍中，左側胸壁受到撞傷。
於急診室中，傷患主訴有呼吸困難，理學檢查發現左胸呼吸聲減少，胸部扣診出現鼓音，不久後血壓下降到80/40mmHg。
在增壓性氣胸的診斷下，急診醫師先行細針減壓後再插上胸管。
隨後傷患被送去接受胸部X光檢查。
教學重點:
1.懷疑增壓性氣胸時不必先照X光片，即可先行細針減壓術。
2.放置胸管後應再照胸部X光片以確定肺臟是否擴張，胸管位置是否恰
當。
3.持續性增壓性氣胸須考慮胸管阻塞，氣管支氣管或食道破裂。
4.安排氣管鏡檢及食道鏡檢或食道攝影。
主動脈破裂
劇情三:
汽車駕駛正面撞上電線桿，前胸撞擊到方向盤導致方向盤變型。
送達急診室後發現前胸瘀血疼痛、血壓正常，隨後接受胸部X光檢查。
教學重點:
1.確認胸部X光片有縱膈腔變寬之現象。
2.詳查有無胸骨骨折或第1至第3根肋骨骨折。
3.安排主動脈血管攝影，經食道心臟血管超音波檢查及胸部電腦斷層檢
查。
4.照會心臟血管外科或於必要時轉院。
橫膈破裂
劇情四:
計程車駕駛於高速行駛間撞及橋墩，於急診室中，傷患主訴上腹部疼痛及呼吸困難，隨後傷患被送去接受X光片檢查。
教學重點:
1.辨識橫膈破裂時之X光檢查之特殊發現。
2.安排手術（經腹或經胸）。
連枷胸及血胸
劇情五:
工地工人，被倒塌之土牆壓到前胸後，因胸部劇痛及呼吸困難而被送到急診室。
病患到院時之血壓為100/60mmHg、心跳為100/min、呼吸為35/min。
在給與氧氣後被送去接受胸部X光檢查。
教學重點:
1.確認兩側肋骨多發性骨折。
2.能發現右側之血胸。
3.查覺異位性呼吸之存在。
4.安排氣管插管及使用呼吸器行正壓性內氣固定（internalpneumaticfixation）治療。
5.插胸管引流血胸。
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