处方书写调剂发药服务质量督导检查记录.docx

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处方书写调剂发药服务质量督导检查记录

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.处方书写：

1）处方的前记、正文、后记书写符合规范。

2）处方书写字迹清楚，修改处有医师签名或加盖签章并注明日期。

3）处方药品名称使用规范的中文或英文书写；名称、剂量、规格、用法、用量书写准确规范。

2.药品调剂：

1）认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

2）调剂处方严格遵守“四查十对”。

3）审核处方用药适宜性。

3.服务质量：

做好发药交代工作，综合应用药学知识简洁明了、通俗易懂地告知所调配药品的用法、用量、注意事项、服药时间、保管等内容,指导患者合理用药。

督

查

反

馈

存在

问题

1.发出药物剂型不对或含量规格不符；

2.发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时间、间隔及疗程以及用药方法上的错误；

3.发出有配伍禁忌的药品；

4.发药数量不对；

5.发出不具有处方权的医师为患者开的处方。

6.药品摆放不合理：

处方与非处方、内服与外用未彻底分开，易混淆品，易挥发污染品，易燃品未妥善放臵，造成差错隐患。

整改措施

1.认真审核、准确调配：

严格按照“四查十对”进行操作。

2.药剂人员必须集中精力配方：

不可边聊天边配方，安静整洁的工作环境有利于配方，应强调“药房重地，非本室工作人员不得入内”的管理规定。

3.向患者进行用药交待与指导时，对不良反应多和一些特殊药品应详细交待，特别对一些特殊人群，更要反复多次交代服法及注意事项。

4.药师复核医嘱及处方：

在调配药品之前，药师应该复审手写药品发放医嘱的原始副本。

药师应该确保核对过所有的工作；所有过程必须符合国家有关法规。

药师应该尽可能对读处方、读标签、计算剂量进行自我复查。

对高风险的药品应该由第2位药师进行核对，必须确保药品、标签、包装、数量、剂量和用药指导的正确性。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.处方书写：

1）处方的前记、正文、后记书写符合规范。

2）处方书写字迹清楚，修改处有医师签名或加盖签章并注明日期。

3）处方药品名称使用规范的中文或英文书写；名称、剂量、规格、用法、用量书写准确规范。

2.药品调剂：

1）认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

2）调剂处方严格遵守“四查十对”。

3）审核处方用药适宜性。

3.服务质量：

做好发药交代工作，综合应用药学知识简洁明了、通俗易懂地告知所调配药品的用法、用量、注意事项、服药时间、保管等内容,指导患者合理用药。

督

查

反

馈

存在

问题

1.处方书写不完整：

处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超量或用药途径错误。

2.书写潦草：

处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。

3.药品标签、外包装相似而发错：

药剂人员凭印象发药，没有认真核对，造成差错事故。

4.数量发错：

头孢克肟胶囊0.1gX6片，错发成6盒，造成患者大量误服。

5.呼叫患者姓名不清：

药房窗口外面一般情况下很嘈杂，发药人员如果声音小，呼叫患者姓名不清，造成患者拿错药品。

整改措施

1.向患者交付发药时，清晰准确呼叫患者姓名：

由经验丰富的药师以上或具备专业技术任职资格的人员担任复查，要做到自查。

2.药品的摆放应尽量做到归类摆放：

按用途归类存放。

药品标示应清晰，做到物签一致。

外包装相似的，应严格分架存放；不同规格的同种药品应隔层存放；外用和内服分开，针剂和片剂分开。

最大限度地减轻差错事故的后果。

3.医师书写处方要规范处方诊断要填写清晰、完整；患者年龄应当填写实际年龄；字迹清晰，不得涂改，如需修改，当在修改处注明修改日期并签名；药品名称写药品通用名；药品的用法、用量应当按照药品说明书规定的常规方法使用，特殊情况下需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.处方书写：

1）处方的前记、正文、后记书写符合规范。

2）处方书写字迹清楚，修改处有医师签名或加盖签章并注明日期。

3）处方药品名称使用规范的中文或英文书写；名称、剂量、规格、用法、用量书写准确规范。

2.药品调剂：

1）认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

2）调剂处方严格遵守“四查十对”。

3）审核处方用药适宜性。

3.服务质量：

做好发药交代工作，综合应用药学知识简洁明了、通俗易懂地告知所调配药品的用法、用量、注意事项、服药时间、保管等内容,指导患者合理用药。

督

查

反

馈

存在

问题

1.剂型写错：

如将甲硝唑片写成甲硝唑栓，栓剂主要用于妇科治疗。

2.用法写错：

如地高辛0.25mg写成0.25g，剂量扩大了1000倍，这将使药物在体内蓄积，毒性增加，导致强心苷中毒。

3.剂量写错：

有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同。

4.药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；

5.计算机划价错误：

划价人员划错价，药房人员核实结算中药价时，受计算机的影响，只看电脑，不看处方而拿错药。

整改措施

1.强化处方书写质量，每月不定期抽查，并进行点评，对不合格处方及时进行干预，发回重开。

2.科主任加强调剂人员教育指导或技能训练，从个案中提炼出系统性问题所在，进而提出相应的预防差错建议，达到规范行业，警示同道和患者受益的目的。

3.调配药品时，保持工作环境的有序和整洁，在操作时应保持连续，避免中断。

4.不按主观设想或猜测不明确的药品发放医嘱，对于有问题的医嘱，应该在调配药品之前就与处方者联系解决。

5.药师应不断更新专业知识，通过熟悉文献资料、与同事和其他卫生保健人员的交流、参与专业的继续教育项目等途径掌握最新的知识，及时向医生或护士提供正确的药物使用信息，确保提供适当的药物治疗建议。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.处方书写：

1）处方的前记、正文、后记书写符合规范。

2）处方书写字迹清楚，修改处有医师签名或加盖签章并注明日期。

3）处方药品名称使用规范的中文或英文书写；名称、剂量、规格、用法、用量书写准确规范。

2.药品调剂：

1）认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

2）调剂处方严格遵守“四查十对”。

3）审核处方用药适宜性。

3.服务质量：

做好发药交代工作，综合应用药学知识简洁明了、通俗易懂地告知所调配药品的用法、用量、注意事项、服药时间、保管等内容,指导患者合理用药。

督

查

反

馈

存在

问题

1.调剂人员品行各异、学历层次参差不齐、工作习惯不良、态度不端正，有些人对本专业业务不精，注意力不集中，精神状态不佳。

2.有特殊用法的药物未特别说明，如：

高锰酸钾的水溶液浓度过高会烧伤黏膜，它用于坐浴的有效浓度是0.102%，每天坐浴1次～2次，有的患者加入的水偏少，而且每日内坐浴次数过多，导致外阴灼伤。

3.门诊部分医师处方书写潦草不规范，调剂人员辨认出错，例如：

丹参片、甘草片、阿莫西林、阿司匹林等。

4.用法、用量交代不清造成患者误用。

例如：

胃肠动力药吗叮啉应饭前服用；治疗消化性溃疡病的奥美拉唑应在晨起吞服，或早晚两次服用，奥美拉唑与果胶铋同时服用时应分开时间；思密达与其他药品合用应间隔4h；在常用的降糖药中，需在饭前30min服用的药物为磺脲类药物如格列齐特、格列美脲、格列喹酮（糖适平）、格列吡嗪（瑞易宁）；为克服胃肠道反应双胍类药物可在进餐时或饭后服用如二甲双胍（格华止）、二甲双胍缓释片；需与第一口饭同时服用的药物为α糖苷酶类如阿卡波糖（拜唐苹）；饭前5min～20min服用的是瑞格列奈（诺和龙）；空腹或饭中是吡格列酮（瑞彤）。

否则，一方面达不到应有的降糖效果，另一方面，又可能造成低血糖的发生。

5.效期药品定期检查、登记、上报、处理工作不到位，个别品种有到期现象。

整改措施

1.调剂人员在审核时应注意处方药品与临床诊断是否相符，及时与开方医师沟通印证。

2.潜在差错的处理：

潜在差错是在处方、调配给药中的一种错误，在具体实施给药前已经被其他医务人员或患者发现，并通过干预得以更正的。

潜在的差错应该与已经发生的差错（已经影响患者的差错）区别处理。

发现潜在的差错应该是医院常规质量提高工作的一个组成部分，处方、调剂、给药的组织系统应该被设计成尽可能地减少差错；应该经常性回顾并登记潜在的差错，使药剂人员能够在差错发生之前重视药物使用系统中存在的薄弱环节，加强多方面的检查，防止调剂差错发生。

3.开展有关药品发放差错的教育项目，通过专题讨论会、时事传报或其他传递信息的方法与护理、风险管理和医学人员共同讨论药品发放差错及其原因，以及预防的方法。

4.加强拆零药品管理，药袋标签项逐次填写，包括患者姓名、药品名称、用法、效期、批号等。

表达清晰的标签可以预防差错（如“充分摇荡”、“仅供外用”、“非注射用”等）。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.处方书写：

1）处方的前记、正文、后记书写符合规范。

2）处方书写字迹清楚，修改处有医师签名或加盖签章并注明日期。

3）处方药品名称使用规范的中文或英文书写；名称、剂量、规格、用法、用量书写准确规范。

2.药品调剂：

1）认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

2）调剂处方严格遵守“四查十对”。

3）审核处方用药适宜性。

3.服务质量：

做好发药交代工作，综合应用药学知识简洁明了、通俗易懂地告知所调配药品的用法、用量、注意事项、服药时间、保管等内容,指导患者合理用药。

督

查

反

馈

存在

问题

1.工作流程不到位，简单粗放，特别是未严格履行复核，引发差错事故。

对个别同类药品认知不清，引发开方、发放、使用错误。

2.处方审查不全面：

药剂人员接到处方仅看剂量用法是否正确，对于处方用药与临床诊断的相符性，是否有药物相互作用和配伍禁忌等均不审查，有些药剂人员收到处方就发药，根本不知道还要审查处方。

3.调配药品过程中对于药品的外观质量没有严格把关，如维生素C、维生素K针已严重变色，仍在使用。

4.药品摆放不规范，未分类或分类不细，影响调配速度。

药品效期管理意识淡薄，近效期和远效期药品混在一起，有时先发出远效期药品，导致有些药品过期失效造成损失。

5.药师在学历，知识结构方面层次偏低，很少有机会外出学习交流，工作缺乏主观积极性。

整改措施

1.提高药师的整体素质和专业水平，通过继续教育学习进行知识更新，通过不断学习形成一种浓厚的学习氛围，并建立在自觉自愿的基础上，逐步树立终身教育理念。

可采取多种形式组织业务学习，如每周晨会安排业务学习，定期考核，参加各级各类培训班学习班。

把有能力有潜力的人员送出去深造，进修学习，以促进药物信息和知识的交流。

开阔视野，转变观念。

2.非药学人员必须经过系统的专业训练或具备专业知识，才能胜任药剂工作。

加强对调剂人员的职业道德和业务操作技能培训。

3.制定岗位责任制，查对制度，差错登记。

药房内设置效期药品一览表，药价变动一览表，新特药目录。

药品分类摆放，贴好标签。

应经常检查制度的落实情况，检查药品的质量。

3.调配时严格执行处方调配制度，认真审查处方，严格遵守操作规程，必须经过核对，发药时应向患者说明服用方法、剂量及注意事项，及时准确调配药品。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.处方书写：

1）处方的前记、正文、后记书写符合规范。

2）处方书写字迹清楚，修改处有医师签名或加盖签章并注明日期。

3）处方药品名称使用规范的中文或英文书写；名称、剂量、规格、用法、用量书写准确规范。

2.药品调剂：

1）认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

2）调剂处方严格遵守“四查十对”。

3）审核处方用药适宜性。

3.服务质量：

做好发药交代工作，综合应用药学知识简洁明了、通俗易懂地告知所调配药品的用法、用量、注意事项、服药时间、保管等内容,指导患者合理用药。

督

查

反

馈

存在

问题

1.药价有变动未及时更改，造成药价不准确，导致患者对医院药品的价格产生怀疑，对医院的信誉度产生怀疑。

2.调配拆零药品时违反操作规程，不使用药品拆零柜，虽备有手套和药勺但并未使用，调配时直接用手数药片，这种情况较普遍。

3.发药时应为患者交代服用方法，剂量和药物不良反应，这方面工作不够认真细致。

例如有些铝塑包装的药品经常剪开发药，患者首次服用，不清楚服用方法，连包装吞服。

4.门诊窗口调配发药非药学人员，很多药品同时有化学名、商品名、通用名，有的同一种药品有两种规格，非专业药剂员对此不太熟悉，对一些新剂型新药品也了解太少，在调配工作中出现差错。

5.提供药物信息及用药咨询方面较欠缺，医护人员及患者询问有无某药品及用法用量等，药剂人员仅回答有或无，不能主动为他们推荐同类其他药品，对药品的药理作用、适应证、用法、禁忌证也不能准确回答。

整改措施

1.药学人员面对的是广大农村患者，这类患者文化水平低，有些患者甚至无法读懂说明书，药师在药品的正确使用方面负有重大责任。

药剂人员更需要敬业精神和奉献精神。

药剂工作不只是局限于在药房内调剂药品，指导患者合理用药，保证患者服药安全有效，也是药师的任务和职责。

2.加强药学人员职业道德教育，不断提高自身素质。

职能部门多监督多检查，检查时要认真对照相关制度，逐一落实，不流于形式走过场。

发现问题要求及时更改，并对出现的问题跟踪监督。

3.加强业务学习，特别是非药学专业人员，更要不断加强学习，不能仅仅满足能够取药、发药过程，还要掌握药物作用机理，配伍禁忌及不良反应等，不断提高自身综合素质和技能。

4.编写临床药学宣传材料，通过编写《药品处方集》,方便医生开具处方及收费员收费,减少了处方和收费环节的差错隐患。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.处方书写：

1）处方的前记、正文、后记书写符合规范。

2）处方书写字迹清楚，修改处有医师签名或加盖签章并注明日期。

3）处方药品名称使用规范的中文或英文书写；名称、剂量、规格、用法、用量书写准确规范。

2.药品调剂：

1）认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

2）调剂处方严格遵守“四查十对”。

3）审核处方用药适宜性。

3.服务质量：

做好发药交代工作，综合应用药学知识简洁明了、通俗易懂地告知所调配药品的用法、用量、注意事项、服药时间、保管等内容,指导患者合理用药。

督

查

反

馈

存在

问题

1.医师处方书写不规范：

⑴处方前项目不全,空项。

少数医师处方书写规范性差,将性别、年龄、科别、住院号、临床诊断等项目未写或书写不全。

如:

年龄、住院号、临床诊断等漏写,药师对医师合理性用药不能作出正确判断,从而影响药师对患者交待用药及注意事项。

⑵药品名称不规范，有些医生将药品名称不规范书写。

如注射用头孢曲松钠简写成头孢曲松钠;⑶处方药品名称中文、拉丁文合用。

⑷药品的名称剂量书写错误，如:

利多卡因注射液,正确:

2%利多卡因注射液;⑸处方用法书写不正确。

如:

布洛芬缓释胶囊用法每日二次用量误写成每日一次。

2.药师审核处方不严导致差错，药师在调剂处方时注意力不集中,采取印象式发药,缺乏良好的工作习惯和责任心。

3.退药放还时易引发调剂差错，如:

地塞米松、胃复安、西咪替丁等安瓿大小相似很容易放错位置。

4.调配处方未按规定完成，药房值班人员在整个处方调配过程中,包括处方审核、配药、核对发药等一系列流程由一个人完成,个人由于惯性思维很难发现自己在某些环节上的差错。

整改措施

1.逐步实现药学工作从供应服务型向技术服务型转变,从对“物”的管理转变对“人”的服务,从而为患者提供多方面的药学服务和人文关怀。

减少用药错误,提高调剂工作质量。

2.医务科定期到药剂科检查医师处方,对书写不规范的处方采取书面通知并现金处罚。

3.要提高药学人员专业技术水平,培养药学人员爱岗敬业精神，药剂科要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育,强化医疗安全意识,不断更新药学人员的知识结构,增进工作人员的责任心,同时培养药学人员良好的工作习惯,树立爱岗敬业的精神,建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例,并严格执行配方发药操作技术规范,提升药学人员的自身素质,不断学习药学专业知识,掌握《药品管理法》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关内容,有效预防处方调配差错。

4.严格规范调剂操作规程，按调剂操作流程要求建立与之相适应的操作规程,严格按《处方管理办法》规定:

“四查十对”、“核对发药”、“双人签字”制度。

对处方的审核、配药、核对发药进行明细分工责任到人,处方审核由药师以上职称的人员负责处方的审核和评估,看处方书写是否规范完整、用药是否合理、处方上的药品齐全,发生问题及时与医生联系,处方合格后再输入微机,核实划价收款是否正确,配药时按处方药品配齐,然后将处方和药品交给复核发药人员,核对发药时按处方核对,看所发药品是否正确,同时向患者说明药品的使用方法和注意事项;把药品交给患者时,要核对患者的姓名、年龄及所持发票,完成整个调配过程。

5.定期很好的与临床医生进行沟通，药师应定期与临床医生进行沟通,指导临床医师合理用药,使药物最大限度地发挥其治疗作用,减少不良反应及调剂差错,从而保证为病人提供更快、更优质的药学服务。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.处方书写：

1）处方的前记、正文、后记书写符合规范。

2）处方书写字迹清楚，修改处有医师签名或加盖签章并注明日期。

3）处方药品名称使用规范的中文或英文书写；名称、剂量、规格、用法、用量书写准确规范。

2.药品调剂：

1）认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

2）调剂处方严格遵守“四查十对”。

3）审核处方用药适宜性。

3.服务质量：

做好发药交代工作，综合应用药学知识简洁明了、通俗易懂地告知所调配药品的用法、用量、注意事项、服药时间、保管等内容,指导患者合理用药。

督

查

反

馈

存在

问题

1.医院同种药品的规格多、剂型多,且很多药品名称相似、作用相似、外包装相似。

如药品通用名相同而规格不同,或规格相同而剂型不同,相同剂型产地却又不同等多种情况存在,倍他乐克片50mg×20片/盒与倍他乐克片25mg×20片/盒,注射液与注射用粉针剂相混淆等。

人参健脾丸与人参归脾丸,头孢克洛片与头孢克肟片等。

2.医师的电子处方录入错误引发差错:

医师在进行处方药品录入时,药品名称拼音字头相同的药品片剂与注射剂会选择错误而传递到药房;或者数量误操作而将一次输液量用一支的药品,误录了10支等,需要药师认真的审查;有时会出现因为药名拼音字头相同而药品完全不同的录入错误情况。

3.专业能力受限，药学知识不够扎实丰富,知识不能很好地与实际工作相结合,不能及时发现问题迸行纠正而酿成差错,审查处方的能力有待进一步提高。

4.信息沟通不到位，药房调剂人员实行轮班制,白班夜班轮转时对新引进品种的信息掌握不及时,对白班药品出库入库情况不够了解,存在差错隐患。

5.药师缺乏医学和药物治疗学知识,面对患者时信心不足,因此沟通的积极性不高。

整改措施

l.认真学习相关的法律法规,加强职业道德的培训,严格本科室的各项规章制度,提高药剂人员的责任心和工作的自觉性。

上岗时排除一切不利于工作的干扰,保持精力集中。

2.加强业务学习,提高自己的业务水平,调配处方做到“四查十对”,确保发药的准确。

认真对处方用药的适宜性进行审核,对错误的或者不合理的处方拒绝调配。

同时,对调配过程中遇到的问题应与医师保持联系，对处方存在的疑问进行沟通，同时不断交换药品疗效、价格等信息，发现问题及时交换意见。

3.药师要对患者进行必要的用药指导,使患者对药物知识有更全面的了解,从而提高患者的用药依从性,更加安全,放心用药。

以此构建良好的医患关系,提升药学工作者的地位。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.处方书写：

1）处方的前记、正文、后记书写符合规范。

2）处方书写字迹清楚，修改处有医师签名或加盖签章并注明日期。

3）处方药品名称使用规范的中文或英文书写；名称、剂量、规格、用法、用量书写准确规范。

2.药品调剂：

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