I治疗甲亢合并肝损害的疗效分析.docx

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I治疗甲亢合并肝损害的疗效分析

131I治疗甲亢合并肝损害（附120例）

杨鹏

（兰州大学第一医院核医学科；兰州730000）

作者简介：

杨鹏（1972-），男，甘肃兰州人，硕士、副主任医师，从事临床核医学研究，email:

lzyangpeng@）

［摘要］目的评价131I辅助保肝措施治疗甲亢合并肝损害的临床疗效。

方法回顾性分析了120例甲亢合并肝损害患者给予131I及保肝治疗后，在治疗第6个月、12个月的随访资料。

结果第一次给予131I后6个月，甲亢治愈率、好转率、甲减率、无效率，分别为83.33%、5.83%、10.83%、0%，总有效率为89.16%。

与治疗前相比，ALT、AST均明显下降，差异有显著性，p<0.05。

第一次治疗后第6个月好转的患者，第二131I次治疗后均完全治愈。

结论131I辅助保肝措施治疗甲亢合并肝损害疗效显著，值得进一步推广。

关键词：

甲亢；肝损害；131I

Therapeuticeffectionof131IforHyperthyroidismpatientswithLiverinjury（120cases）

Abstract：

ObjectiveToanalyzetheclinicaltreatmentandthecurativeeffectionofhyperthyroidismpatientswithLiverinjury.Methods　Retrospectiveanalysiswasusedinstudying120casesofhyperthyroidismpatientswithLiverinjurytreatedby131I.Results　Thetotaleffectivenessofhyperthyroidismis89.16%.TheplamalevelofALTandASTwerelowerthanpre-treatmention.Thedifferenceweresignificant（p<0.05）.Conclusion　131Iiseffectiveintreatinghyperthyroidismpatientswithliverinjury,andisworthyofclinicalpromotion.

Keywords：

hyperthyroidism；liverinjury；131I

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism），简称“甲亢”，是内分泌系统的常见病、多发病，是由多种原因引起甲状腺激素分泌过多，临床上以高代谢症候群为主的综合征，该病可累及全身多个器官。

当甲亢累及肝脏时所引起的肝功能异常、肝脏肿大、黄疸等称为“甲亢性肝损害”［1］。

由于甲亢与其合并症“肝损害”在临床症状上有时相互掩盖，可能对早期诊断及合理、及时治疗带来不利影响。

本文通过对2008～2011年在我院接受131I治疗的120例甲亢合并肝损害患者回顾性分析，以探讨影响甲亢合并肝损害诊疗决策的因素及131I治疗的疗效。

1对象与方法

1.1一般资料2008～2011年期间在我院住院接受131I治疗的甲亢患者共415例，其中甲亢合并肝损害患者138例（138/415），选择有完整回访资料的120例为研究对象，男性35例（29.2%），女性85例（70.8%），年龄最小15岁，最大72岁，平均年龄（39.5±8.3）岁；平均病程为（30.5±5.2）月。

1.2　方法　

1.2.1甲亢性肝损害的诊断甲亢合并肝损害的诊断需满足以下条件［2］：

（1）根据典型的临床症状、体征及甲状腺功能检查以明确甲亢诊断；

（2）肝功能检查具备下列一项或以上者：

①ALT及AST升高；②AKP升高；③r-GT升高；④TB或（和）DB升高；⑤总蛋白或（和）白蛋白下降；⑥肝肿大；（3）除外其它原因所致的肝功能损害及肝肿大；（4）甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复正常。

1.2.2治疗方法

131I治疗甲亢：

完善相关检查后，经综合分析符合131I治疗适应症者［3］，在取得患者同意并签定我院《131I治疗甲亢知情同意书》后，按公式：

131I（MBq）=（每克计划量×甲状腺重量）÷甲状腺最高吸碘率（%）计算治疗剂量［3］。

其甲状腺重量通过手法估计结合甲状腺核素显像或B超检查结果综合确定。

同时结合年龄、病程、甲状腺质地、甲状腺激素水平等影响治疗效果的因素适当调整每克计划量。

131I给予剂量在148～476MBq范围内，平均240.5±85.1MBq。

治疗前禁用影响甲状腺吸收131I功能的药物及食物，多数采用一次性空腹口服给药（92例），个别甲状腺体积较大的患者分两次给药（28例）。

保肝治疗：

均采用卧床休息、加强营养、口服肝太乐、维生素C、维生素E及静脉给予能量合剂等治疗。

肝损害严重患者同时给予甘利欣、还原型谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁等静脉点滴治疗。

1.2.3疗效判定

131I治疗甲亢的疗效判定：

依据标准［3］，甲亢经131I治疗后其转归可分为痊愈、好转、无效及甲减。

（1）痊愈：

随访>6个月，患者甲亢症状及体征完全消失，血清T3、T4、FT3、FT4完全恢复正常；

（2）好转：

131I治疗后甲亢症状减轻，体征部分消失（如甲状腺缩小），血清T3、T4、FT3、FT4未降至正常范围或降至正常后又回升者；（3）无效：

131I治疗后患者的甲亢症状无改善或反而加重，血清T3、T4、FT3、FT4始终未能降至正常；（4）甲减（治疗后1年内出现的甲减为早发甲减；治疗1年后出现的甲减为晚发甲减）：

患者出现甲减症状，血清T3、T4、FT3、FT4降低，TSH值升高，甲状腺素片替代治疗后甲减症状缓解。

痊愈与好转之和为有效。

1.2.4主要观察指标及检测方法分别在131I治疗前及治疗后3个月、6个月、9个月、12个月采集患者血清，测定TT3、TT4、FT3、FT4及Tsh，仪器为电化学发光仪Cobase601（德国罗氏诊断）。

肝功能指标采用全自动生化分析仪检测，检测时间同上。

1.3　统计学处理　采用SPSS11.5软件包行统计处理，数据采用均数±标准差（x±s）”表示，组间差异行t检验，p<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1131I治疗前后甲状腺激素水平变化治疗前所有患者血清T3、T4、FT3、FT4均高于正常参考值高限，经过131I治疗后，血清T3、T4、FT3、FT4水平逐渐下降，与治疗前相比较，治疗后第6个月、第12个月T3、T4、FT3、FT4均明显降低，差异有显著性，p<0.05；但第6个月、12个月两者之间未见显著性差异，p>0.05。

在随访的第6个月、第12个月，上述激素降至正常范围的比例分别为83.3%（100/120）、100%（120/120）。

第6个月，13例低于正常参考值范围，考虑为甲减，及时给予左旋甲状腺素片治疗后恢复正常；7例甲状腺激素水平仍高于正常，但临床症状有所减轻，考虑甲亢未完全控制，给予2次治疗，后期随访中达到正常水平。

血清Tsh水平在治疗前均低于正常参考值低限，甚至个别患者Tsh水平仪器检测不到。

治疗后，Tsh逐渐升高，多数患者能在治疗后6个月恢复正常。

有13例在第6个月高于正常参考值，在给予左旋甲状腺素片治疗后恢复正常。

4例恢复速度缓慢，在第6个月时T3、T4、FT3、FT4已经恢复正常，Tsh仍低于正常参考值下限，直到第一次治疗后的第12个月才恢复正常。

治疗前后激素变化水平见表-1。

表-1131I治疗前后血清甲状腺激素水平变化

T3

T4

FT3

FT4

Tsh

ng/dl

ug/dl

pg/ml

ng/dl

uIU/ml

治疗前

212.68±72.36

19.16±6.43

7.79±2.02

3.58±1.69

0.12±0.43

治疗后6个月

109.41±36.08a

10.45±3.26a

3.68±1.66a

1.76±0.95a

3.42±1.97a

治疗后12个月

99.58±19.47a、b

8.78±2.48a、b

3.21±1.78a、b

1.80±1.02a、b

5.14±2.29a、b

a：

与治疗前相比较，p<0.05；b：

与治疗后6个月相比较，p>0.05。

2.2131I治疗后甲亢转归第一次治疗后，随访的第6个月100例（83.33%）达到治愈，7例（5.83%）好转，甲低13例（10.83%）。

第一次治疗后好转的7例再次给予131I治疗后均达到治愈。

2.3131I治疗后的不良反应不良反应　部分患者出现恶心、食欲不振、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺部位不适等症状，上述症状一般较轻，无需特殊处理，1～2周后均能好转。

1例在治疗后第11天出现发热、恶心、呕吐等症状，结合131I治疗病史，考虑为甲亢危象，急诊给以对症处理后病情稳定，6个月后随访治愈。

2.4治疗前所有患者均有不同程度的肝损害，以AST、ALT异常为主，甲亢控制后，肝功能均恢复正常。

3讨论

3.1甲状腺激素的生理功能

甲状腺是人体内重要的内分泌器官，其主要功能是合成、储存及分泌甲状腺激素，上述功能受到丘脑、垂体的调节。

甲状腺激素可分为结合态（T3、T4）及游离态（FT3、FT4），FT3占总T3的0.3%，FT4占总T4的0.03%，游离的甲状腺激素在血液中比例甚微，但只有这部分才具有生物活性，能引起靶细胞的生物效应［5］。

血液中能与甲状腺激素结合的血浆蛋白有甲状腺素结合球蛋白（thyronine-bindingglobulin,TBG）、甲状腺素结合前蛋白（thyroine-bindingprealbumin,TBPA）和白蛋白（albumin,Alb）三种。

TBG、TBPA及Alb的含量与肝脏功能状态密切相关，当肝脏功能受损时，三种蛋白的含量将明显下降，引起循环血液中FT3、FT4浓度的进一步升高，强化甲状腺激素的生物功能。

3.2甲亢性肝损害的可能机制

甲亢是在多因素影响下形成的以甲状腺激素水平升高，全身代谢增强为主的综合症，可以累及多个器官，致受累器官代谢增强，负荷增加。

当累及肝脏时可引起肝脏功能异常、肝脏肿大、黄疸等症状，即甲亢性肝损害。

甲亢引起肝损害的机制目前还不明确，可能与甲状腺激素的直接毒性作用及免疫损害有关［6］，

（1）甲亢时，T4、T3、FT3、FT4明显升高，肝脏代谢增强，使肝脏相对缺血、缺氧，肝细胞变性、坏死，肝功能明显受损。

肝功能受损后，与甲状腺激素结合的TBG、TBPA、Alb含量下降，致FT3、FT4增加，反过来加重肝损害；

（2）甲亢易并发心力衰竭、感染和休克。

心力衰竭在甲亢性心脏病中较常见，可以引起肝静脉淤血，甚至肝小叶中央坏死，导致肝脏损害。

并发感染、休克时亦可加重肝损害。

（3）甲亢是一种自身免疫性疾病，多种免疫复合物在肝脏代谢、沉积，加重肝脏负担，引起肝脏功能损害。

可合并原发性胆汁性肝硬化（PBC），表现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症，持续性胆汁淤积，最终演变成再生结节不明显性肝硬化［7］。

3.3甲亢性肝损害的临床特点

甲亢性肝损害多表现为轻度腹胀、恶心、乏力、肝区不适或隐痛。

也可以无肝损害症状，只表现为甲亢症状，少数可出现严重的肝损害症状，如黄疸、皮肤瘙痒、肝脾肿大、肝功能明显异常等。

与病毒性肝炎肝损害明显不同的是甲亢性肝损害患者食欲大多正常，甚至亢进，只有少数患者出现纳差及厌油症状。

研究认为［2］，甲亢性肝损害的程度可能与年龄、甲亢病程密切相关。

本研究中，23例严重肝损害患者，年龄均大于50岁，且病程在6个月以上，甲亢病情较严重患者。

谷丙转氨酶（ALT）是反映肝功能损害最为敏感的指标，肝功能检查时，多数患者ALT升高，部分患者伴碱性磷酸酶（AKP）升高。

3.4甲亢合并肝损害的治疗

引起甲亢性肝损害的直接原因是甲亢，因此，对于甲亢合并肝损害的患者在治疗时，应遵循“甲亢治疗为主，辅以保肝治疗”的原则。

目前，甲亢有三种常见的治疗方法，分别为手术、抗甲状腺药物及131I内放射治疗。

由于肝功能受损后，出血时间、凝血时间延长，加之手术时加重肝脏损害，因此不宜手术治疗［8］。

抗甲状腺药物可引起或加重肝损害，故甲亢合并肝损害时，不主张用抗甲状腺药物［9］。

一般主张以放射性碘治疗为首选治疗甲亢合并肝损害患者的方法［10］。

肝损害的治疗以保肝治疗为主，结合全身支持疗法，可短期应用激素治疗［11］，其依据是抑制可能存在的免疫或变态反应。

还有一些患者经肝移植可恢复正常［12］。

本研究中，所有患者均给予了保肝治疗，后期随访中，肝功能均恢复正常。

碘是甲状腺合成甲状腺激素的必需原料，正常人体内的碘为127I，其同位素为131I，131I具有与前者相同的生物功能。

当131I进入机体后，可选择性的进入并聚集在甲状腺内，利用其衰变时释放的β射线达到治疗的甲状腺疾病的目的。

本研究中，所有患者均给予治疗量131I，同时保肝治疗。

第一次服用131I后，所有患者在后期随访中甲亢症状明显减轻，血清T3、T4、FT3、FT4不同程度的降低。

在治疗后第6个月随访时，甲亢治愈率、好转率分别为83.33%、5.83%，总有效率为89.16%，与文献报道一致［13］；13例（10.83%）出现甲减症状，及时根据血清甲状腺激素及Tsh水平，给予“左旋甲状腺素片”治疗；7例（5.83%）好转的患者给予二次131I治疗，第二次治疗后6个月随访中均达到治愈。

1例在第一次给药11天时，发生甲亢危象，在给予对症治疗后，不适症状逐渐消失，最后治愈。

部分患者出现恶心、食欲不振、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺部位不适等症状，一般较轻，未给予特殊处理，1～2周后均好转。

第一次、第二次给予131I治疗后6个月随访时，肝脏功能均恢复正常，血清各项肝功能指标均恢复到正常参考值范围。

杨吉生等［14］认为影响131I治疗效果的因素有甲状腺重量、病程、年龄、最高吸碘率、初始甲状腺相关抗体。

在综合上述因素后给予患者最佳治疗剂量的131I，可有效的治疗甲亢，减轻受累器官并发症。

甲状腺功能低下是采用131I治疗后的最常见并发症，可分为暂发性和永久性，一旦发现应积极治疗，对于永久性者要强调患者采用甲状腺激素终身替代治疗；Mesto等［15］对2043名甲亢患者进行了长达37年的随访研究，发现大多数Graves病患者最终转归为永久性甲减。

本研究中，在第一次给予131I后，有13例发生甲减，给予左旋甲状腺素片治疗后均恢复正常。

本研究中，3例患者年龄小于15岁，在给予131I治疗后均恢复正常。

目前，研究人员对有关青少年甲亢患者是否适合131I治疗仍存在争议。

Read等［16］对小于20岁的甲亢患者进行131I治疗，未发生明显严重并发症。

3.5结论

甲亢合并肝损害在甲亢人群中有较高的发病率，肝损害的程度与甲亢病情、病程及发病年龄密切相关，随着病程延长，肝损害的发生率增加、程度加重，因此，早期治疗甲亢显得尤为重要。

131I辅以保肝及其他对症治疗措施，能达到有效治疗甲亢合并肝损害的目的，值得推广。

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