I治疗甲亢合并肝损害的疗效分析.docx

1、I治疗甲亢合并肝损害的疗效分析131I治疗甲亢合并肝损害（附120例）杨 鹏 (兰州大学第一医院核医学科；兰州 730000)作者简介：杨鹏（1972-），男，甘肃兰州人，硕士、副主任医师，从事临床核医学研究，email:lzyangpeng)摘要目的 评价131I辅助保肝措施治疗甲亢合并肝损害的临床疗效。方法 回顾性分析了120例甲亢合并肝损害患者给予131I及保肝治疗后，在治疗第6个月、12个月的随访资料。结果 第一次给予131I后6个月，甲亢治愈率、好转率、甲减率、无效率，分别为83.33%、5.83%、10.83%、0%，总有效率为89.16%。与治疗前相比，ALT、AST均明显下降，

2、差异有显著性，p0.05。第一次治疗后第6个月好转的患者，第二131I次治疗后均完全治愈。结论131I辅助保肝措施治疗甲亢合并肝损害疗效显著，值得进一步推广。关键词：甲亢；肝损害；131ITherapeutic effection of 131I for Hyperthyroidism patients with Liver injury（120 cases）Abstract：Objective To analyze the clinical treatment and the curative effection of hyperthyroidism patients with Liver

3、injury. MethodsRetrospective analysis was used in studying 120 cases of hyperthyroidism patients with Liver injury treated by 131I. ResultsThe total effectiveness of hyperthyroidism is 89.16%. The plama level of ALT and AST were lower than pre-treatmention. The difference were significant (p6个月，患者甲亢

4、症状及体征完全消失，血清T3、T4、FT3、FT4完全恢复正常；(2)好转：131I治疗后甲亢症状减轻，体征部分消失（如甲状腺缩小），血清T3、T4、FT3、FT4未降至正常范围或降至正常后又回升者；(3)无效：131I治疗后患者的甲亢症状无改善或反而加重，血清T3、T4、FT3、FT4始终未能降至正常； (4)甲减（治疗后1年内出现的甲减为早发甲减；治疗1年后出现的甲减为晚发甲减）：患者出现甲减症状，血清T3、T4、FT3、FT4降低，TSH值升高，甲状腺素片替代治疗后甲减症状缓解。痊愈与好转之和为有效。1.2.4主要观察指标及检测方法 分别在131I治疗前及治疗后3个月、6个月、9个月、1

5、2个月采集患者血清，测定TT3、TT4、FT3、FT4及Tsh，仪器为电化学发光仪Cobas e 601（德国罗氏诊断）。肝功能指标采用全自动生化分析仪检测，检测时间同上。1.3统计学处理采用SPSS 11.5软件包行统计处理，数据采用均数标准差(xs)”表示，组间差异行t检验，p0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1131I治疗前后甲状腺激素水平变化 治疗前所有患者血清T3、T4、FT3、FT4均高于正常参考值高限，经过131I治疗后，血清T3、T4、FT3、FT4水平逐渐下降，与治疗前相比较，治疗后第6个月、第12个月T3、T4、FT3、FT4均明显降低，差异有显著性，p0.05。在随

6、访的第6个月、第12个月，上述激素降至正常范围的比例分别为83.3%(100/120)、100%(120/120)。第6个月，13例低于正常参考值范围，考虑为甲减，及时给予左旋甲状腺素片治疗后恢复正常；7例甲状腺激素水平仍高于正常，但临床症状有所减轻，考虑甲亢未完全控制，给予2次治疗，后期随访中达到正常水平。血清Tsh水平在治疗前均低于正常参考值低限，甚至个别患者Tsh水平仪器检测不到。治疗后，Tsh逐渐升高，多数患者能在治疗后6个月恢复正常。有13例在第6个月高于正常参考值，在给予左旋甲状腺素片治疗后恢复正常。4例恢复速度缓慢， 在第6个月时T3、T4、FT3、FT4已经恢复正常，Tsh仍低

7、于正常参考值下限，直到第一次治疗后的第12个月才恢复正常。治疗前后激素变化水平见表-1。表-1 131I治疗前后血清甲状腺激素水平变化T3T4FT3FT4Tshng/dlug/dlpg/mlng/dluIU/ml治疗前212.6872.3619.166.43 7.792.02 3.581.69 0.120.43 治疗后6个月109.4136.08 a10.453.26 a3.681.66 a1.760.95 a3.421.97 a治疗后12个月99.5819.47 a、b8.782.48 a、b3.211.78 a、b1.801.02 a、b5.142.29 a、ba：与治疗前相比较，p0.0

8、5。2.2 131I治疗后甲亢转归 第一次治疗后，随访的第6个月100例（83.33%）达到治愈，7例（5.83%）好转，甲低13例（10.83%）。第一次治疗后好转的7例再次给予131I治疗后均达到治愈。2.3 131I治疗后的不良反应不良反应部分患者出现恶心、食欲不振、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺部位不适等症状，上述症状一般较轻，无需特殊处理，12周后均能好转。1例在治疗后第11天出现发热、恶心、呕吐等症状，结合131I治疗病史，考虑为甲亢危象，急诊给以对症处理后病情稳定，6个月后随访治愈。2.4 治疗前所有患者均有不同程度的肝损害，以AST、ALT异常为主，甲亢控制后，肝功能均恢复正常。3 讨

9、论3.1甲状腺激素的生理功能 甲状腺是人体内重要的内分泌器官，其主要功能是合成、储存及分泌甲状腺激素，上述功能受到丘脑、垂体的调节。甲状腺激素可分为结合态（T3、T4）及游离态（FT3、FT4），FT3占总T3的0.3%，FT4占总T4的0.03%，游离的甲状腺激素在血液中比例甚微，但只有这部分才具有生物活性，能引起靶细胞的生物效应5。血液中能与甲状腺激素结合的血浆蛋白有甲状腺素结合球蛋白（thyronine-binding globulin,TBG）、甲状腺素结合前蛋白（thyroine-binding prealbumin,TBPA）和白蛋白（albumin,Alb）三种。TBG、TBPA

10、及Alb的含量与肝脏功能状态密切相关，当肝脏功能受损时，三种蛋白的含量将明显下降，引起循环血液中FT3、FT4浓度的进一步升高，强化甲状腺激素的生物功能。3.2甲亢性肝损害的可能机制甲亢是在多因素影响下形成的以甲状腺激素水平升高，全身代谢增强为主的综合症，可以累及多个器官，致受累器官代谢增强，负荷增加。当累及肝脏时可引起肝脏功能异常、肝脏肿大、黄疸等症状，即甲亢性肝损害。甲亢引起肝损害的机制目前还不明确，可能与甲状腺激素的直接毒性作用及免疫损害有关6，（1）甲亢时，T4、T3、FT3、FT4明显升高，肝脏代谢增强，使肝脏相对缺血、缺氧，肝细胞变性、坏死，肝功能明显受损。肝功能受损后，与甲状腺激

11、素结合的TBG、TBPA、Alb含量下降，致FT3、FT4增加，反过来加重肝损害；（2）甲亢易并发心力衰竭、感染和休克。心力衰竭在甲亢性心脏病中较常见，可以引起肝静脉淤血，甚至肝小叶中央坏死，导致肝脏损害。并发感染、休克时亦可加重肝损害。（3）甲亢是一种自身免疫性疾病，多种免疫复合物在肝脏代谢、沉积，加重肝脏负担，引起肝脏功能损害。可合并原发性胆汁性肝硬化(PBC)，表现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症，持续性胆汁淤积，最终演变成再生结节不明显性肝硬化7。3.3甲亢性肝损害的临床特点甲亢性肝损害多表现为轻度腹胀、恶心、乏力、肝区不适或隐痛。也可以无肝损害症状，只表现为甲亢症状，少数可出现严重的

12、肝损害症状，如黄疸、皮肤瘙痒、肝脾肿大、肝功能明显异常等。与病毒性肝炎肝损害明显不同的是甲亢性肝损害患者食欲大多正常，甚至亢进，只有少数患者出现纳差及厌油症状。研究认为2，甲亢性肝损害的程度可能与年龄、甲亢病程密切相关。本研究中，23例严重肝损害患者，年龄均大于50岁，且病程在6个月以上，甲亢病情较严重患者。谷丙转氨酶(ALT)是反映肝功能损害最为敏感的指标，肝功能检查时，多数患者ALT升高，部分患者伴碱性磷酸酶(AKP)升高。3.4甲亢合并肝损害的治疗引起甲亢性肝损害的直接原因是甲亢，因此，对于甲亢合并肝损害的患者在治疗时，应遵循“甲亢治疗为主，辅以保肝治疗”的原则。目前，甲亢有三种常见的治

13、疗方法，分别为手术、抗甲状腺药物及131I内放射治疗。由于肝功能受损后，出血时间、凝血时间延长，加之手术时加重肝脏损害，因此不宜手术治疗8。抗甲状腺药物可引起或加重肝损害，故甲亢合并肝损害时，不主张用抗甲状腺药物9。一般主张以放射性碘治疗为首选治疗甲亢合并肝损害患者的方法10。 肝损害的治疗以保肝治疗为主，结合全身支持疗法，可短期应用激素治疗11，其依据是抑制可能存在的免疫或变态反应。还有一些患者经肝移植可恢复正常12。本研究中，所有患者均给予了保肝治疗，后期随访中，肝功能均恢复正常。 碘是甲状腺合成甲状腺激素的必需原料，正常人体内的碘为127I，其同位素为131I，131I具有与前者相同的生

14、物功能。当131I进入机体后，可选择性的进入并聚集在甲状腺内，利用其衰变时释放的射线达到治疗的甲状腺疾病的目的。本研究中，所有患者均给予治疗量131I，同时保肝治疗。第一次服用131I后，所有患者在后期随访中甲亢症状明显减轻，血清T3、T4、FT3、FT4不同程度的降低。在治疗后第6个月随访时，甲亢治愈率、好转率分别为83.33%、5.83%，总有效率为89.16%，与文献报道一致13；13例（10.83%）出现甲减症状，及时根据血清甲状腺激素及Tsh水平，给予“左旋甲状腺素片”治疗；7例（5.83%）好转的患者给予二次131I治疗，第二次治疗后6个月随访中均达到治愈。1例在第一次给药11天时

15、，发生甲亢危象，在给予对症治疗后，不适症状逐渐消失，最后治愈。部分患者出现恶心、食欲不振、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺部位不适等症状，一般较轻，未给予特殊处理，12周后均好转。第一次、第二次给予131I治疗后6个月随访时，肝脏功能均恢复正常，血清各项肝功能指标均恢复到正常参考值范围。杨吉生等14认为影响131I治疗效果的因素有甲状腺重量、病程、年龄、最高吸碘率、初始甲状腺相关抗体。在综合上述因素后给予患者最佳治疗剂量的131I，可有效的治疗甲亢，减轻受累器官并发症。甲状腺功能低下是采用131I治疗后的最常见并发症，可分为暂发性和永久性，一旦发现应积极治疗，对于永久性者要强调患者采用甲状腺激素终身替代

16、治疗；Mesto等15对2043名甲亢患者进行了长达37年的随访研究，发现大多数Graves病患者最终转归为永久性甲减。本研究中，在第一次给予131I后，有13例发生甲减，给予左旋甲状腺素片治疗后均恢复正常。本研究中，3例患者年龄小于15岁，在给予131I治疗后均恢复正常。目前，研究人员对有关青少年甲亢患者是否适合131I治疗仍存在争议。Read 等16对小于20岁的甲亢患者进行131I治疗，未发生明显严重并发症。3.5结论 甲亢合并肝损害在甲亢人群中有较高的发病率，肝损害的程度与甲亢病情、病程及发病年龄密切相关，随着病程延长，肝损害的发生率增加、程度加重，因此，早期治疗甲亢显得尤为重要。13

17、1I辅以保肝及其他对症治疗措施，能达到有效治疗甲亢合并肝损害的目的，值得推广。参考文献1.刘新民.实用内分泌学M.第2版.北京:解放军出版社, 1997:165-523.2.余戎,朱水山,李军,等. 甲亢性肝损害120例临床分析J.实用临床医学,2003,4(5):59-61.3.王隆德,蒋作君,余靖,等,临床诊疗指南核医学分册M.北京:人民卫生出版社, 2006: 407-408.4.李少林.核医学M.北京:人民卫生出版社,2002:345.5.姚泰.生理学M.北京:人民卫生出版社,2005,560.6.吴作艳,王炳元.甲亢性肝损害J.中国实用内科杂志, 2002,22(5): 311-31

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