心电图超级学习法.docx
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心电图超级学习法
第一章心脏的结构与生理功能
第一节心脏的位置
心脏的外型象梨状，位于胸腔内，以前正中线为界，心脏的2/3偏左，1/3偏右。
正常心脏的体积与本人的拳头大小相仿（图1-1）。
图1-1心脏在人体中的位置
第二节心脏的结构
心脏的内部结构就像一栋两层楼房，楼上楼下各有两个房间。
楼上的房间称做心房，分别为左心房和右心房，楼下的房间称作心室，分别为左心室和右心室。
每侧的心房与心室之间由瓣膜相通，就如同楼上楼下的两间房屋之间的通道门一样，但通道门的只能向楼下开，也就是说瓣膜开启是单方向的。
但左心房与右心房、左心室与右心室之间由房间隔与室间隔阻隔不相通（图1-2）。
图1-2心脏的结构
第三节心脏的生理功能
一机械活动
心脏不停的收缩与舒张，就像水泵一样，把心腔中的血泵出去，这称之为心脏的泵血功能。
具体过程是心脏舒张时靠抽吸力把血“抽”到心腔内，通过心腔收缩把血“泵”到血管中运输到全身各处组织。
心脏的这种机械性收缩是由“电激动”所支配的，就像水泵的工作需要通电一样。
心脏电激动是机械性收缩的首要条件，电激动和机械收缩同步协调才能确保心脏泵血功能顺利实现。
心脏每收缩和舒张一次称做一个心动周期。
二电激动
前面我们把心脏比喻成两层楼房，大家知道楼房是由一块块砖所组成的，而心肌细胞就好比砖，是心脏的基本结构。
由砖砌起的墙可看作心房及心室的壁，分别由心房的心肌细胞及心室的心肌细胞砌成。
但这些心肌细胞与砌墙的砖可大有不同，心肌细胞是具有“生命”的。
心肌细胞有四大生理特性：
自律性、兴奋性、传导性、收缩性。
心肌细胞的生理特性
专业术语通俗解释
自律性具有自动发放电激动的功能每个心肌细胞都有自己发电的功能
兴奋性对电刺激产生兴奋的能力电刺激能使心肌细胞兴奋
传导性传导电激动的能力能把电流传递给其他心肌细胞的能力
收缩性对电刺激产生收缩的能力具有在通电后产生收缩的功能
总之，通了电，泵才能运转起来！
心肌组织电激动和收缩之间的这种相互关系称作电机械收缩耦联。
三心脏电激动的特性
我们已经了解到心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性与收缩性。
但如果所有的心肌细胞都按照自身的自律性随心所欲的发电传送电流，不就乱套了吗，别急！
心肌细胞发电以及传送电流的功能是有密切分工的，哪部分的心肌细胞干什么、什么时间干，怎么干都是有规矩的，这是由心脏传导系统决定的。
就拿军队的指挥系统来打比方说明这个问题。
军队的指挥系统是由司令部、师部、连级战斗单位组成。
司令部的命令首先由元帅发出，由参谋长传达到师部，再由师部传达到以下的连级战斗单位。
相信大家通过这个比方对心肌细胞的功能会有所理解的。
心脏的传导系统就如同军队的指挥系统一样有高级和低级之分。
心脏的传导系统是由窦房结、结间束、房室结、希氏束和心室的浦肯野纤维网组成
（一）窦房结：
是心跳的最高指挥组织，相当于司令部。
由它发出的指令控制着整个心脏的活动。
从解剖上看，其位于右心房内，居高临下的指挥着心脏跳动。
（二）房室结：
有发放电激动的能力，但强度低于窦房结，也就是说房室结的自律性低于窦房结。
在窦房结的正常指挥情况下，房室结不发放指令，它通常将窦房结的电激动传递给下一级的组织。
房室结相当于师部，起着接收与传达命令的作用。
从解剖上看，其位于心房和心室的交界区内。
（三）结间束：
是连接于窦房结与房室结的心房传导束。
（四）心室：
心室也能自发产生电激动，但强度要弱于房室结，相当于连级战斗单位。
军队的指挥系统心脏的传导系统
窦房结
司令部
师部
房室结
B连
A连
心室
右心室
心肌细胞
左心室
心肌细胞
战斗单位
士兵A
战斗单位士兵B
士兵
A
窦房结、房室结及心室三者的关系就如同司令部、师部及连部的关系。
连部要服从师部，师部要服从司令部。
图1-3心脏传导系统结构示意图
在心电学中心肌细胞的从属关系是由其自律性的相对高低所决定的。
自律性高的心肌组织控制自律性低的心肌组织，也就是说，自律性低的心肌组织要从属于自律性比它高的心肌组织。
窦房结的自律性60-100次/分
房室结的自律性40-60次/分
心室的自律性20-40次/分
心脏组织自律性比较：
窦房结﹥房室结﹥心室
①窦房结60-100次/分
②心房40-60次/分
③心室20-40次/分
图1-4心肌细胞的自律性
从窦房结房室结心室自律性是逐渐降低的，所以当窦房结正常发放电激动后，激动就会抑制房室结及心室的自律性而以60-100次/分下传激动，这称为超速抑制。
假如窦房结因某种原因自律性降低或由于某种原因发出的电激动不能传递给房室结时，房室结的自律性就会表现出来，控制整个心室。
窦房结、房室结、心室三者之间的联系是由特定传导系统完成的，这就像司令部、师部、连部之间的联系是依靠电话线一样。
他们之间能够实现准确而快速的激动传递。
结间束窦房结与房室结的联系称为结间束，如同司令部与师部的联系。
束支房室结与心室之间由束支联系，如同师部与连部之间由电话联系。
它分为2个分支,分布到左心室的分支称为左束支，分布到右心室的分支称为右束支，这些分支继续形成分支向远端延伸密布整个心室，形成浦肯野纤维网。
就象连部把命令传达到排、班及士兵一样。
在战场上，当上一级指挥部瘫痪以后，就会由下一级指挥员接替指挥。
这种指挥部的瘫痪有两种情形，一是指挥部本身被消灭，二是指挥部存在，但通讯系统失灵，命令不能下传到下一指挥系统。
心脏也是一样，当最高指挥部窦房结由于病变原因或心房传导障碍时，窦房结对整个心脏的控制失灵，房室结就会接替窦房结控制心室活动，但他一定是按照自己固有的方式工作，也就是以40-60次/分的频率发放电激动。
固有频率最快的起搏点窦房结是心脏中占优势的起搏点，若窦房结频率减慢，次级起搏点就可以取代窦房结成为占优势的起搏点。
在某些异常情况下，次级起搏点的频率如果超过了上一次起搏点的频率，也可以成为心脏中占优势的起搏点。
显然，士兵与士兵之间可以通过语言、手势、眼神等方式传递信息，同样心肌细胞之间也可以传递电激动，但传递速度较慢。
考考您：
1、心肌细胞的生理特性有、、。
2、心脏的传导系统是、、组成。
3、窦房结的自律性次/分，房室结的自律性次/分，心室的自律性次/分。
4、正常心律是由最高起博点控制的。
第二章认识心电图
心肌细胞产生电激动，这种电激动会通过人体组织传递到体表的皮肤，由于心脏各部分电激动的顺序不同，产生的电流强度不同，因而人体皮肤表面各处的电位也就不同。
心电图机的核心部件就是一只精密的电流计，用它来记录体表各处电位的变化，并根据变化特征描绘成图形，打印到特制的图纸上就形成了心电图。
第一节各波段的形成
军事指挥命令的传递是：
司令部师部连部士兵
心脏的激动顺序是：
窦房结房室结左右束支浦肯野纤维心室
不同心脏部位产生不同的心电变化，心电图图形也就不同
下面以一次心动周期产生的心电图为例说明：
1、P波心房波（图2-1）：
窦房结位于右心房的右上方。
窦房结发出电激动后，激动先传到右心房，然后再传到左心房，形成P波，这个过程称为心房激动。
心房激动后，窦房结通过结间束向下传递给房室结。
P波是心电图上正常心动周期的第一个波。
心房激动形成P波，P波反映了心房激动是心脏激动的开始。
图2-1心电图中的P波
2、QRS波群心室波（图2-2）：
司令部的命令传递到连部后就要向各个战斗单位及士兵传达命令，相当于激动从房室结传递到心室以及心肌细胞激动的过程，总体来看心室电激动产生了QRS波群。
QRS波群是P波以后的第二个波，由于激动过程复杂与P波有明显的不同。
心室激动形成QRS波群，QRS波群反映了心室激动的特征。
图2-2心电图中的QRS波
典型的QRS波群由三个波组成。
首先是一个向下的波，即负向波，称为Q波，然后紧跟一个向上的波，即正向波，称为R波，之后的一个负向波称为S波。
如果在QRS波群中又出现了一个向上的波，就称为R′波。
在QRS波群中较高较深的波用大写字母表示，如Q、R波。
较小的波用小写字母表示，如r、q波。
QRS波群可有多种不同的形态，不同的形态反映了不同的心室的激动过程。
如下
从以上的QRS波群各种形态可以发现，一个QRS波群中不一定同时都有Q、R、S波，它可以由这三个波的任意两个波组成。
3、P-R间期：
是窦房结发出激动并将其传递给心室开始激动的时间，包括心房激动和心房激动下传给心室的时间（图2-3）。
P-R间期由两部分组成，第一部分为前面讲述过的P波，第二部分称为P-R段，在心电图上看P-R段是从P波终点到QRS波开始的一段距离，从P波起始到P-R段终止的时间为P-R间期。
图2-3心电图中的P-R间期
4、S-T段：
心室激动结束以后进入恢复状态，准备进行再次激动的过程，称为复极。
相当于士兵结束战斗后进入早期休整阶段（图2-4）。
S-T段是双侧心室早期复极电活动所形成的
图2-4心电图中的S-T段
S-T段从心电图上看是从QRS波群的终点到T波开始的部分，S-T段在正常情况下与P-R段一样都是位于基线水平的一条直线。
S-T段就好像是QRS波群后面的一个停顿，代表心室早期复极时间，既不抬高也不降低。
5、T波：
是在QRS波后面的一个圆钝的向上的波，象一个小山丘，它反映双侧心室晚期复极电活动，相当于士兵结束战斗后的后期休整阶段（图2-4）。
T波是双侧心室晚期复极电活动所形成的
图2-5心电图中的T波
第二节心电图的导联
从前面的知识我们已经知道，心电图机其实就是一个电流计，用它来测量身体表面不同位置的电位，根据所测电位的变化描记在心电图纸上形成心电图。
很显然，电流计探测电极放在身体不同的位置，所测的电流方向和强度是不同的，这就要求有一个规定来统一标准。
探测电极在身体不同位置放置方式称为导联。
一、心电图的探测电极
心电图探测电极有四个金属夹和6个金属球。
四个金属夹分别为红、黄、绿、黑四个颜色，分别放置在四肢上，用它来描记出的心电图叫做肢体导联心电图。
胸导联有6个金属球，为红、黄、绿、褐、紫、黑六个颜色，用它来描记的心电图叫做胸导联心电图。
二、心电图导联
（一）肢体导联心电图
1、探测电极的连接方式：
把黄色的金属夹与左上肢相连，红色的金属夹与右上肢相连，绿色的金属夹和黑色的金属夹与左下肢相连，这样一种连接方式从心电学上就是把左上肢与电流计的正极相连，右上肢与电流计的负极相连，左右下肢都接正极。
2、肢体导联的形成
此时右上肢与左上肢的连接方式叫作Ⅰ导联，右上肢与左下肢的连接方式叫作Ⅱ导联，左上肢与左下肢的连接方式叫作Ⅲ导联。
此外还由此派生出了avR、avL、avF导联（图2-6）。
图2-6肢体导联探测电极的连接方式
（二）胸导联心电图
胸导联探测电极按红、黄、绿、褐、紫、黑的颜色分别放在胸前区不同的位置，形成胸导联心电图。
常规胸导联有6个，分别为Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅴ3、Ⅴ4、Ⅴ5、Ⅴ6。
放置的方法如下（图2-7）：
探测电极的位置胸导联
第4肋间胸骨右缘Ⅴ1
第4肋间胸骨左缘Ⅴ2
Ⅴ2—Ⅴ4连线的中点Ⅴ3
第5肋间左锁骨中线Ⅴ4
Ⅴ4水平向后至腋前线Ⅴ5
Ⅴ4水平向后至腋中线Ⅴ6
图2-7胸导联探测电极的连接方式
第三节心电图记录纸
心电图记录纸是由多个1mm×1mm的方格组成。
记录纸的最小单位是一个小方格1mm×1mm大小，5个小方格组成一个大格。
长度上5个大格为一组，组间有颜色较粗的线条区分。
用高度表示电流的强度，称为振幅，单位为毫伏mv。
用长度表示时间，单位为毫秒或秒（ms,s）。
心电图机通常在高度上使用标准电压，即规定10mm代表1mv振幅强度，也就是1个小格1mm相当于振幅0.1mv，1个大格包含5个小格就相当于0.5mv。
心电图机上记录纸的标准走纸速度为25mm/s，也就是1个小格1mm相当于0.04s，1个大格包含5个小格就相当于0.2s。
图2-8心电图记录纸
第四节如何计算心率
每分钟心脏跳动的次数称为心率。
心房每分钟跳动的次数称为心房率，心室每分钟跳动的次数称为心室率。
通过心电图计算的心率实际上是指每分钟心脏电激动的次数。
正常情况下心电图上的每一次QRS波都代表有一次心跳。
把一定时间内心跳的次数换算成每分钟心跳次数就是心率。
一、快速目测法：
首先选定两个QRS波
1计算两个QRS波之间包含几个大格
2用300除两个QRS波之间包含的大格数
3除后所得数值即心率的近似值。
以上用QRS波进行测算心率其实是计算的心室率，即心室每分钟电激动的次数，如果要用两个P波之间大格数计算的就是心房率。
正常情况下心室率和心房率是一致的。
也就是说司令部的命令次数与连部、士兵接收到的命令次数是相等的。
两个QRS波群之间所含大格子数与心率的关系：
1个大格子心率为300÷1＝300
2个大格子心率为300÷2＝150
3个大格子心率为300÷3＝100
4个大格子心率为300÷4＝75
5个大格子心率为300÷5＝60
6个大格子心率为300÷6＝50
60
二、精确计算法：
R—R间期（s）
心室率＝
60
P—P间期（s）
心房率＝
例如：
通过测量R—R间期为0.8s，则心率为60÷0.8=75次/分。
考考您：
1、P波反映了激动。
2、QRS波反映了激动。
3、T波反映了复极。
4、P-R间期反映了心房激动到激动的时间。
5、肢体导联有6个，分别是。
6、胸导联由6个，分别是。
7、心电图用表示电流的强度，称为，单位为毫伏mv。
用表示时间，单位为毫秒或秒（ms,s）。
8、心电图记录纸通常1mm相当于振幅mv，标准走纸速度为25mm/s，也就是1个小格1mm相当于s。
9、当两个R波间距为3个大格时心室率为次/分，当两个R波间距为5个大格时心室率为次/分。
第三章正常心电图
第一节心电图各波、段和间期测量方法及正常值
一、P波：
代表心房的激动。
测量方法为从P波起点内缘到终点内缘，其时限正常人一般不超过0.12s。
图3-1P波的测量方法
二、QRS波群：
代表心室激动。
测量方法为从QRS波群起始到结束的一段时间，其时限正常成人多为0.06~0.10s，最宽不超过0.11s。
（修改为心室激动图）
图3-2QRS波的测量方法
三、T波：
代表心室复极。
其时限一般不超过0.25s，但临床意义不大。
图3-3T波的测量方法
四、P—R间期：
代表心房开始激动到心室开始激动的时间，测量方法是从P波起点外缘到QRS波群起始的时间，正常成人一般为0.12~0.20s。
图3-4P—R间期的测量方法
五、Q—T间期：
从Q波起始到T波结束的时间，代表心室肌激动全过程，包括除极和复极所需的时间。
正常成人一般为0.32~0.44s。
图3-5Q—T间期的测量方法
第二节正常窦性心律
正常心脏的节律表现为窦性心律，指的是心脏的电激动受窦房结所控制。
很显然这就犹如司令部控制整个军队一样，是一种正常的活动。
窦性心律有以下几个条件：
（一）P波：
在肢体Ⅱ导联、胸V5导联均向上，肢体avR导联向下。
（二）P波后的第一个波为QRS波群，或者说每个QRS波群前面都应该有一个P波，QRS波群主波方向与P波一致。
（三）P—R间期正常，为0.12~0.20s。
（四）心率在60—100次/分。
图3-6正常心电图
考考您：
1、正常成人QRS波群时限为s，最宽不超过s。
2、正常成人Q—T间期一般不超过s。
3、窦性心律P波：
在肢体导联、胸导联均向上，肢体导联向下。
4、P-R间期代表开始激动到开始激动的时间正常心电图的P-R间期范围是s。
第四章异常心电图
熟悉了正常心电图的特点后，就可以学习异常心电图了。
在这个过程中，主要是反复与正常心电图比较，找出不同，学习起来就轻松了。
在实际阅读心电图时，应该顺序从以下4个方面进行分析（表1）：
速率节律传导波形
速率：
指心率的快慢，包括心房率和心室率，在异常心电图时，心房率和心室可能存在不相同的情况。
比如在三度房室传导阻滞中，心室率会明显小于心房率。
节律：
指心律是否整齐。
具体地说就是每个P-P间期或R-R间期是否相等。
如果P-P间期或R-R间期有长有短，不相等，则存在心律不齐。
传导：
指激动的传导是否正常。
主要通过测量P-P间期、P-R间期、R-R间期，分析激动在窦房结与心房、心房与心室之间是如何传递的，通过描述QRS波群的形态，分析激动在心室内是如何传递的。
波形：
指P波、QRS波群、S-T段和T波的形态。
通过分析振幅的高低、时间的长短、波形的特点、有无S-T段压低或抬高，判断是否存在心房肥大、心室肥厚、心肌梗死和心肌缺血。
我们把速率、节律、传导的异常称为心律失常。
需要说明的是：
速率、节律、传导和波形这4个方面的异常可以单一出现或混合出现，也可以间断出现或持续出现。
正常节律的心动过速
心动过速
异常节律的心动过速
一、速率异常：
心动过缓
正常节律的心动过缓
异常节律的心动过缓
早博
心房扑动
心房颤动
二、心律不齐
房室传导阻滞
窦房传导阻滞
房室传导阻滞
三、心脏传导异常：
束支传导阻滞
心肌梗死
心肌缺血
四、心电图各波形的异常
束支传导组滞
心室心房肥大
表1常见异常心电图分析线路图
第一节速率异常—心动过速
心动过速发生的机制比较复杂，主要有激动形成的异常和激动传导的异常。
下面对心电图的分析与说明，是以激动形成的异常所致的心肌自律性增高为基础的。
正常心率在60—100次/分，P-P间期或R-R间期为0.6—1.0秒。
心动过速就是心率快。
心率>100次/分，P-P间期或R-R间期<0.6秒。
一、正常节律的心动过速——窦性心动过速
指挥控制整个心脏的司令部为窦房结，窦性心动过速与正常窦性心律看起来各个波型是一样的，只是心率>100次/分。
其心电图特点是：
（一）窦性心律
（二）心率增快>100次/分，P—P间期（或R—R间期）<0.6秒。
（三）正常的QRS波
图4-1窦性心动过速
二、异常节律的心动过速
心肌组织都有产生激动的能力称为自律性，但它们的自律性不如窦房结自律性高（60-100次/分），所以正常情况下不表现出来。
但异常情况下，某一心肌组织的自律性异常增高（如缺血或电介质紊乱等），超过了这个心肌组织上游起搏点的自律性时，它就会表现出来，从而控制心脏的节律，这个异常心肌起博组织称为异位起搏点。
根据异位起搏点所在解剖部位的不同把异常节律的心动过速分为房性心动过速、交界区性心动过速和室性心动过速。
（一）房性心动过速：
异位起搏点位于心房组织，心房某处心肌组织自律性异常升高，超过了窦房结自律性，并且连续发放激动，此时心率由该处自律性增高的异位起搏点控制，它的心电图特点是：
1、心率增快，通常为160-250次/分；
2、可见到P波（心房波），但P波的形态与正常窦性P波不同；
3、激动顺序下传：
心房产生的电激动沿房室结-束支-Pukinje纤维到心室，属于正常途径，所以在P波后面有正常的QRS波。
房性心动过速。
有P波，P波后面有正常的QRS波
正常窦性心律
图4-2房性心动过速
（二）交界区性心动过速：
异常起搏点位于房室交界区，房室交界区的心肌组织自律性异常增高，超过了上游组织窦房结以及心房的自律性并且连续发放激动。
其心电图特点是：
1、心率加快，通常为160-250次/分；
2、没有P波；
3、激动顺序下传：
房室交界区产生的电激动沿房室结-束支-Pukinje纤维到心室，仍属于正常途径，QRS波为正常形态。
交界区性心动过速。
没有P波，QRS波为正常形态
T波
图4-3交界区性心动过速
这下您明白了吧！
房性心动速与交界性心动过速的主要区别在于异位起搏点的不同，在心电图肢体Ⅱ导联中前者有P波，后者无P波；相同点在于异位起搏点都位于心室以上，都有正常的QRS波，有时因心率快无法辨认P波，因而把房性心动过速与交界性心动过速统称为室上性心动过速。
临床意义：
室上性心动过速可引起心悸、胸闷，严重者头晕甚至低血压、晕厥。
原因是心率加快造成心脏排血减少所致，心率越快，症状越明显。
（三）室性心动过速：
异位起搏点位于心室内，心室组织自律性异常增高，这些激动通过心肌细胞进行传递，而不是通过束支传导，因而传导缓慢。
其特点为：
1、心率加速：
160-250次/分
2、不易分辨P波
3、QRS波宽大畸形，时间>0.12s，T波与QRS波不易区分。
连续宽大畸形的QRS波，心室率200次/分。
正常P-QRS波群。
连续宽大畸形的QRS波，心室率200次/分。
图4-5（阵发性）室性心动过速
连续宽大畸形的QRS波，心室率180次/分。
图4-6（持续性）室性心动过速
临床意义：
室性心动过速是一种严重的快速心律失常，往往会出现低血压、头晕、乏力、面色苍白、胸闷、心悸等症状，需要紧急处理。
（四）心室扑动：
异位起搏点位于心室内，心室的自律性升高并以极快的速率连续激动而产生，是心动过速的一种特殊类型，。
其心电图特点是：
1、心率200—300次/分
2、QRS波群宽大畸形，不易区分
3、类似于一个连续的平滑的正弦波。
图4-7心室扑动
临床意义：
这种极快的速率和形态构成的心律失常是极其危险的，因为它可以使心脏的泵血功能急剧下降，可出现晕厥、意识不清，抽搐，颜面青紫，很快发展为室颤而心跳骤停，需要紧急处理。
（五）心室颤动：
心室杂乱无章的电激动，P波、QRS波群不能辨认，心律也极不整齐，是最为严重的心律失常。
它可以由室扑引起，也可由室速引起。
波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认P波、QRS波群、S-T段与T波。
波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认P波、QRS波群、S-T段与T波。
图4-8心室颤动
临床意义：
心脏整体收缩功能丧失，不能泵血，处于心脏停跳状态，可表现为突发的意识丧失、脉搏消失、抽搐等。
此时应立即采取心肺复苏术。
心室扑动
心室颤动
图4-9心室扑动演变为心室颤动
考考您：
1、在实际阅读心电图时，应顺序从4个方面进行分析、、、
。
2、房性心动过速的的异位起博点位于，可见到波，QRS波群形态。
3、室上性心动过速是的总称
4、室性心动过速的异位起博点位于，不易分辨波，QRS波群形态。
5、室颤是的电激动，和波群不能辨认，心律也极不规整。
6、从临床意义讲，室性心动过速是一种的快速心律失常，往往会出现低血压、头晕、乏力、面色苍白、胸闷、心悸等症状，需要。
第二节速率异常—心动过缓
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