活体器官移植临床应用管理文书.docx

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活体器官移植临床应用管理文书

活体器官移植临床应用管理文书

报送单位：

医院（公章）

回复单位：

山西省卫生和计划生育委员会（公章）

国家卫生和计划生育委员会医政医管局监制

2012年10月

活体器官移植临床应用管理文书使用说明

本附文为活体器官移植临床应用管理文书，具备活体器官移植资质的医院在开展活体器官移植手术前，需严格审查程序，认真填写本文书并报各省（区、市）卫生厅局。

各省（区、市）卫生厅局应当按照《人体器官移植条例》及卫生部有关规定，对各项内容进行核实，符合活体器官移植各项要求的，加盖公章后予以回复。

管理文书涉及签字的部分均应以本人或代理人签字为准。

活体器官移植临床应用管理文书目录

1.医院活体器官捐献意愿书...............................................1

2.医院活体器官接受意愿书..............................................2

3.医院活体器官移植捐献人/接受人身份验证记录单....3

4.医院活体器官移植捐献人/接受人关系证明材料电话核实记录表................................................................................4

5.医院活体器官捐献人健康风险评估表...........................5

6.医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会活体器官移植伦理审查意见书........................................................7

7.山西省卫生和计划生育委员会活体器官移植回复意见表..............................................................................................9

8.医院活体器官移植术前捐献人/接受人身份再次核查表............................................................................................11

1．医院活体器官捐献意愿书

捐献人：

性别：

出生日期：

年月日

身份证号码：

病案号：

婚姻状况：

与接受人关系：

接受人：

性别：

出生日期：

年月日

身份证号码：

病案号：

婚姻状况：

与捐献人关系：

捐献人在没有受到任何强迫、欺骗或者利诱等情形和完全了解器官切取手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施的情况下，经过慎重考虑，决定自愿、无偿捐献其，由医院主管医师移植给接受人，以挽救其生命。

捐献人保证和接受人亲属关系真实，捐献意愿真实，不存在由于任何经济利益捐献器官及器官买卖的情形，签字为证。

捐献人：

捐献人配偶：

联系电话或联系方式：

捐献人父亲：

捐献人母亲：

捐献人成年子女：

主管医师：

日期：

（注：

此页捐献人及接受人基本信息由主管医师填写，后面附订捐献人签署的《手术知情同意书》）

2.医院活体器官接受意愿书

接受人：

性别：

出生日期：

年月日

身份证号码：

病案号：

婚姻状况：

与捐献人关系：

捐献人：

性别：

出生日期：

年月日

身份证号码：

病案号：

婚姻状况：

与接受人关系：

接受人因患，需要行移植手术。

接受人在完全了解器官移植手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施的情况下，经过慎重考虑，决定同意接受捐献人捐献的，由医院主管医师移植给自己以挽救生命。

接受人保证和捐献人亲属关系真实，不存在由于任何经济利益捐献器官及器官买卖的情形，签字为证。

接受人（或代理人）：

联系电话或联系方式：

（若为代理人，应当填写下面信息：

该代理人与接受人的关系：

，该代理人身份证件名称及号码：

，联系电话：

。

）

主管医师：

日期：

（注：

此页接受人及捐献人基本信息由主管医师填写，后面附订接受人签署的《手术知情同意书》）

3.医院活体器官移植

捐献人/接受人身份验证记录单

经我院身份验证，确认捐献人、接受人

证件真实、有效，且人、证、照相符，签字为据。

验证人：

分管部门：

日期：

（注：

此页由验证人填写，并以下面样式将捐献人、接受人身份证明材料留存，如有必要，亦将相关人员的证明材料按相同样式留存，照片应当使用一寸免冠近照。

）

照片身份证复印件

4.医院活体器官移植捐献人/接受人关系证明材料电话核实记录表

关系证明材料信息

核实情况

关系证明材料编号

证明内容

出具机构

出具时间

核实电话号码

核实结果

被核实人

核实人

签名

核实时间

核实人：

分管部门：

核实日期：

（注：

关系证明材料包括：

身份证、户口簿、户籍证明等，编号若没有，需特殊说明。

）

5.医院活体器官捐献人健康风险评估表

姓名

性别

年龄

婚姻状况

文化程度

民族

家庭住址

身份证号

联系方式

健康状况

既往史

家族史

精神病史

病案号

检查项目

发育情况

血压

体重

身高

体重指数（BMI）

血型＋Rh

血常规

便常规

尿常规

肝功能

肾功能

血糖

血脂

凝血指标

HBV

HCV

HIV

RPR

X线（胸部）

心电图

超声（腹部）

特

殊

检

查

特殊检查需明确包括：

双肾ECT、双肾动、静脉CT三维成像

智力状况、民事行为能力评估

总

体

评

价

评估医师签字：

专业技术职务：

科主任签字：

年月日

（注：

进行此健康风险评估的医师应当为非进行此次活体器官移植手术的医师。

）

6.医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会

活体器官移植伦理审查意见书

编号：

接受人

姓名

性别

年龄

身份证号

病案号

诊断

手术名称及部位

（肾脏移植应当注明左、右）

捐献人

姓名

性别

年龄

身份证号

病案号

手术名称及部位

（肾脏移植应当注明左、右）

活体器官捐献人的捐献意愿是否真实

是□否□

有无买卖或变相买卖人体器官的情形

有□无□

捐献人是否具有完全民事行为能力

是□否□

是否与供接受人谈话核实有关信息

是□否□

捐献人与

接受人关系

是否符合

有关要求

是□否□

活体器官的配型和接受人的适应症是否符合伦理原则和人体器官移植技术管理规范

是□否□

主管医师是否向捐献人说明活体器官摘取手术的风险、术后注意事项、可能发生的并发症及其预防措施

是□否□

主管医师是否确认除摘取器官产生的直接后果外不会损害捐献人其他正常的生理功能

是□否□

捐献人/接受人是否签署知情同意书

是□否□

捐献人及其具有完全民事行为能力的父母、成年子女（已结婚的捐献人还应当包括其配偶）是否共同签署捐献人自愿无偿捐献器官的书面意愿书

是□否□

接受人是否签署接受捐献人捐献器官的书面意愿书

是□否□

主管医师

意见

主管医师签字：

科主任签字：

年月日

人体器官移植技术临床应用与伦理委员会意见

委员签字：

主任委员签字：

（盖章）

年月日

院长意见

院长签字：

年月日

（注：

此表一式三份，向省级卫生行政部门报送时提交，医院伦理委员会存档，患者病历备查。

）

7.山西省卫生和计划生育委员会活体器官移植回复意见表

医疗机构名称：

编号：

接受人姓名

性别

年龄

身份证号

病案号

诊断

手术名称及部位

（肾脏移植应当注明左、右）

捐献人姓名

性别

年龄

身份证号

病案号

手术名称及部位

（肾脏移植应当注明左、右）

活体器官捐献是否自愿、无偿

是□否□

医疗机构提交的捐献人与接受人资料是否符合相关规定

是□否□

捐献人与

接受人关系

是否符合

有关要求

是□否□

活体器官的配型和接受人的适应症

是否符合伦理原则和人体器官移植技术管理规范

是□否□

医疗机构及主管医师是否按规定向捐献人告知活体器官摘取手术风险等

是□否□

医疗机构及主管医师是否确认除摘取器官产生的直接后果外不会损害捐献人其他正常的生理功能

是□否□

医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会审查程序是否符合相关规定

是□否□

医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会全体委员是否一致同意

是□否□

医院

意见

医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会

主任委员签字：

院长签字：

（医院公章）

年月日

（以上由申报的移植医院填写。

）

省级器官移植技术临床应用与伦理专家委员会

意见

（盖章）

年月日

省级卫生计生行政部门意见

（盖章）

年月日

（注：

此表一式三份，省级卫生行政部门，医院伦理委员会分别存档，亦作为患者病历资料。

）

8.医院活体器官移植术前

捐献人/接受人身份再次核查表

捐献人姓名

性别

身份证号

接受人姓名

性别

身份证号

捐献人住院号

接受人住院号

关系

手术日期

麻醉方式

手术名称

麻醉实施前

捐献人与接受人姓名、性别、年龄核实

是□否□

手术开始前

捐献人与接受人姓名、性别、年龄核实

是□否□

捐献人与接受人腕带标识正确*

是□否□

捐献人与接受人标识腕带正确*

是□否□

捐献人与接受人身份证照片相符

是□否□

捐献人与接受人身份证照片相符

是□否□

捐献人与接受人床号、住院号正确

是□否□

捐献人与接受人床号、住院号正确

是□否□

捐献人与接受人血型正确

是□否□

捐献人与接受人血型正确

是□否□

捐献人与接受人诊断及手术名称正确

是□否□

捐献人与接受人诊断及手术名称正确

是□否□

捐献人与接受人知情同意告知

是□否□

手术部位及标示正确

是□否□

手术部位及标示正确

是□否□

其他

影像学资料相符

是□否□

其他

手术医师签名：

麻醉医师签名：

巡回护士签名：

年月日

捐献人身份证复印件

接受人身份证复印件

（*：

医院实施腕带识别管理的须填写。

）