广东同江医院临床路径实施方案修改后.docx

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广东同江医院临床路径实施方案修改后

广东同江医院临床路径实施方案（草稿）

卫生部于2009年10月开展临床路径管理试点工作，先在北京市等12个省（直辖市）展开22个专业112个病种试点，并在2011年12月评估总结。

2012年8月制定了《医疗机构临床路径的制定与实施》卫生行业标准。

今年4月，此项工作已要求全国全面铺开，扩大了临床路径覆盖面，临床专业和病种数亦逐步增加，各级政府卫生行政部门提出了工作要求，将临床路径管理工作作为医院常规管理模式。

我院虽然起步晚些，但有现成经验和标准，后面发力，紧跟步伐，临床路径工作会做得更好更扎实更完善。

临床路径管理工作是系统工程，“一把手”工程。

涉及临床医疗、护理、医技、院感、信息、财务、后勤、采购。

入径病种的病人入院，医嘱第一天做什么、第二天做什么、第三天做什么都有规程，直至在规定天数出院。

要求中间任何一环节都能正常转动，也不论节假日。

临床路径工作的实施，对我院三年来建设工作是一个检验。

现在路就这么走，不存在“实施与不实施”讨论问题；我院一个医生一个临床路径要统一到国家卫生计生委标准中来，而且通过实施临床路径管理，科学测算单病种诊疗费用，规范诊疗行为，合理和用医疗资源，提高医疗效率控制不合理医疗费用，为下一步社保局单病种付费，按疾病诊断相关的付费（DRGS）等付费方式改革探索路子。

为贯切落实《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》（卫医政发【2012】65号）和省卫生计生委《广东省“十二五”期间临床路径管理工作方案》（粤卫办函【2013】278号），依据国家卫生部发布并2013年4月1日实施的《中华人民共和国卫生行业标准医疗机构临床路径的制定与实施》（WS/T393-2012），制定我院临床路径实施方案。

方案如下：

一、临床路径：

医师、护士及其他专业人员针对某些病种或手术，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。

二、指导思想：

1、标准化、规范化的原则：

为了达到提高医疗服务质量，降低医疗风险，促进医院可持续发展的目标，对医疗护理行为以及管理制定一定的标准，强调医疗服务管理的制度化，诊疗行为的规范化，决策的程序化，医疗服务的流程优化等原则。

2、持续改进的原则：

持续质量改进是医疗质量管理一个永恒的目标，也是制定临床路径标准的最主要的理念。

通过计划、实施、检查和总结的循环过程不断修订和改进临床路径实施中的技术和管理环节，使临床路径逐步完善，最终达到科学、合理和实用的目标，临床路径文本的格式和具体内容需要不断的完善以增加多样性和可操作性。

随着临床路径管理工作的不断深入以及我国医疗质量管理水平和医疗技术水平的不断提高，临床路径的标准也需要不断的修订和完善。

3、依据标准化、规范化原则和持续改进原则，制定和细化各实施病种临床路径表单，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定耗材种类，确定入、出院标准。

进一步制订并细化各诊疗方案的分路径。

4、规范临床诊疗行为，合理利用医疗资源，促进临床合理用药，控制不合理医疗费用，提高医疗服务效率，为下一步医保单病种付费，按疾病诊断相关的付费（DRGS）等付费方式改革奠定基础。

三、工作目标：

1、2014年每个临床科选择、实施并完成临床路径病种1个。

2、对于原国家卫生部和国家卫生计生委发文的各专业临床路径目录，各临床科力争2015年末入组率>50%，入组后完成率>70%。

3、加强对变异病例的管理，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临床路径实施的变异率≤15%。

四、成立医院临床路径管理委员会、医院临床路径指导小组、科临床路径实施小组，制定相应的职责。

1、医院临床路径管理委员会组成和职责

组成

主任委员：

周明

副主任委员：

刘庆良、张奇东、周勇

委员：

程彦、叶锡乡、苏东、彭美荣、万端洁、崔慧勤、刘秀峰、刘爱武、姚国和、樊勋、王瑞喜、安建东、陈志锵、郑抗洪、冯家宁、李翔、吴宏、杨慧敏、杨升平、欧阳永宁、贺定辉、程江鹏、吴学诗、沈福全、王和壁。

办公室设在医教科，秘书：

徐靖凯、邹艳军

职责：

制定临床路径的相关制度，协调处理临床路径制定与实施中的重要问题，具体如下：

（1）制定本院临床路径开发与实施的规划和相关制度

（2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题

（3）审核各临床科实施临床路径的病种

（4）审批临床路径文本

（5）组织临床路径相关的培训工作

（6）审核临床路径的评价结果与改进措施

（7）协调解决临床路径工作中出现的其他重要问题

2、医院临床路径指导评价小组的组成和职责

组成

组长：

周勇

组员：

程彦、叶锡乡、彭美荣、苏东、梁智江、郑抗洪、崔慧勤

办公室设在医教科秘书：

徐靖凯、邹艳军

职责：

对临床路径的开发与实施进行指导与评价，具体包括：

（1）对临床路径的开发、实施进行技术指导

（2）制定临床路径的评价指标和评价程序

（3）对临床路径的实施过程和效果进行监督、评价和分析

（4）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施

3、科临床路径实施小组职责与组成

职责：

临床路径的开发、具体实施以及自我评价，具体包括：

（1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理，负责全科医护人员的培训

（2）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同护理、药学、临床检验、影像等专家制定临床路径文本

（3）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议

（4）主管医师把握患者进入路径标准和退出路径标准，根据路径文本并结合患者的病情特点实施临床路径

（5）个案管理员负责实施小组与临床路径管理委员会、指导评价小组的日常联络；具体负责临床路径文本的起草工作；指导科室临床路径管理的实施。

对效果评价指标进行分析，定期分析和总结科室临床路径管理情况，提出改进措施并向临床路径指导评价小组汇报

组成：

神经外科二病区

组长：

程彦

副组长：

余玉银、谷江淑

组员：

徐顺鹏、潘璟锋、刘少欢

神经外科三病区

组长：

刘庆良

副组长：

薛丹丹

组员：

谢琳、闫学强、宁亚莉、邹锦花

普外科

组长：

李翔

副组长：

郑抗洪、刘雪宜

组员：

连俊彦、凌昌华、李静雯

心胸外科（含泌尿外科）

组长：

冯家宁

副组长：

叶平

组员：

赖维湛、陆剑豪、周子平、梁桂齐

骨科一病区

组长：

杨升平

副组长：

邓莉

组员：

罗永立、叶宇、何志安、蒲玉冰

骨科二病区

组长：

欧阳永宁

副组长：

梁皑琨

组员：

许国胜、梁家毅、潘宝萍

妇产科

组长：

杨慧敏

副组长：

杨兰香

组员：

王正威、刘英姿、陈金顺、翟秋莲

儿科

组长：

王瑞喜

副组长：

谢静波

组员：

李素宁、吕颖妍、黄玉珊、黄丽娟

心内科（含内分泌）

组长：

崔慧勤

副组长：

麦妙美

组员：

陈奕、韦书向、王友生、柳秋雨

呼吸内科

组长：

樊勋

副组长：

陈瑞娟

组员：

邓智强、黎燕妹、刘小冰、高肖娟、陈芊彤

消化内科、肾内科、肿瘤内科

组长：

姚国和

副组长：

陈志锵、杨婉仪

组员：

张兰玲、林海、李强、陈妙巧、陈少敏

神经内科一病区

组长：

刘秀峰

副组长：

向群丽

组员：

吴盛各、李归宿、李铺、邓燕玲、曾金秀

神经内科二病区

组长：

刘爱武

副组长：

张云娟

组员：

周剑锋、丘伟贤、李华兴、颜小波、池能英

五官科

组长：

吴宏

副组长：

赵亚军

组员：

邓甘霖、汤兴中、陈东、黄龙、徐保全

五、临床路径实施时间安排

1、2014年1月-4月，宣传发动期。

统一思想，提高认识。

加强领导，确保临床路径在我院顺利开展。

①全院职工大会，院长作广东同江医院开展临床路径工作动员大会。

公布各组织和实施方案，实施相应纪律。

②各临床科临床路径管理小组制订和实施职责，开展工作。

③各医技科要开展如何配合临床路径实施制定措施，做到“人歇机不歇”，“当天检查医嘱当天完成”。

周六、周日工作如何安排等。

④信息管理科建立和加强以电子病历为核心的医院信息化建设工作，请佛山市第一人民医院等兄弟医院质控科讲授临床路径设计原则和信息管理课程。

2、实施准备期，2-3月，制定措施。

①各临床科选择国家卫生部公布的临床路径病种一个，打印“临床路径表单”，试运行。

②信息科临床路径程序准备完备，各临床科能顺畅读写和打印，遇有故障困难能及时排除。

③财务科、采购中心、后勤服务如何配合，制定措施。

3、实施期。

6-10月落实责任，务求实效。

4、总结期。

11-12月积极探索，总结提高。

六、各专业病种的选择与临床路径文本的制定

1、专业病种的选择：

原则上是诊断治疗方案明确且患者人数较多的病种，请各临床科：

从卫生部公布的本专业临床路径选择，不再探索。

如今后专业临床路径要探索新的，可按以下原则选择。

（1）常见病、多发病

（2）诊疗方案比较明确，有可供参考的规范诊疗标准

（3）患者人数多

（4）诊疗过程中的变异较少

（5）诊疗技术相对成熟

2、临床路径文本的制定：

各临床科可以从国家卫生部颁发的临床路径病种后面文本调取“临床路径表单”，在实施过程中可结合我院实际改动。

（1）医师版临床路径文本

包括标准住院流程和临床路径表单。

随着临床路径管理工作的不断深入，医师版临床路径文本的格式和具体内容需要不断调整和完善以增加多样性和可操作性。

其中标准住院流程包括：

临床路径的适用对象、诊断依据、选择治疗方案的依据、标准住院日、进入路径标准、选择用药、出院标准、变异及原因分析，手术患者还包括术前准备、手术指标等，具体见附录B的B.1。

医师版临床路径表单格式是一个“任务（纵轴）-时间（横轴）”矩阵，以时间为主线，确定每日的诊疗内容，具体见附录B的。

医师版临床路径表单包括以下内容：

①适用对象

②ICD-10编码和ICD-9-CM3编码

③患者一般情况：

患者姓名、性别、年龄、入院、门诊号、住院号、住院日期、出院日期、标准住院日

④主要诊疗工作、重点医嘱（护理、饮食、检查、处置、药疗、活动等项目）、护理工作

⑤变异记录及原因分析

⑥退出的原因及分析

⑦医护人员签名

（2）护理版临床路径文本

护理版临床路径文本包括护理处置、宣教、预防目标、结果评价等内容

（3）患者版临床路径文本

具备条件的医院需制定和实施患者版本的临床路径。

患者版临床路径文本尽量避免使用专业术语，用通俗的语言描述诊疗计划，尽量采用文字描述与图表相结合的形式表达，能体现患者参与诊疗的过程，按照疾病诊疗阶段分别制定相关项目，包括住院期间每日的主要医嘱、医师和护士的主要工作及其患者需要配合的事情。

（4）可参照卫生部公布的病种临床路径表单，佛山市一人民医院护理临床路径表单和患者临床路径表单。

六、临床路径的实施

1、实施的培训：

临床路径指导评价小组根据制定的临床路径培训方案，组织对参与临床路径工作的相关成员进行针对性的分阶段培训，提高临床路径管理实效。

实施临床路径的病种，病历书写仍按原常规操作。

经管医师在接病人时除完成入院记录等之后，要附入临床路径表单并填入第一天医嘱等。

可能开始实施感觉麻烦，但习惯就好了。

培训内容主要包括以下几个方面：

（1）对全院职工开展临床路径管理的基本知识、基本技能的培训。

（2）对相关科室的负责人、护士长等进行临床路径管理的相关文件、制度以及在组织、协调、实施过程中需要重点把握的关键环节的培训。

（3）对科室医护人员重点培训临床路径的文本内容及实施流程。

（4）对参与评价人员重点进行评价目的、评价内容、评价方式与方法以及评价结果分析等培训。

2、实施流程：

临床路径的实施需要科室主任的重视以及医师之间、医护之间和医患之间的沟通与合作。

临床路径实施的流程图参见附录C，临床路径实施的详细内容如下：

（1）主管医师判断病情，确定符合路径的患者进入临床路径管理。

（2）主管医师根据医师版临床路径文本结合上级医师查房意见开立医嘱并做好相应记录。

（3）护理人员执行医嘱并记录。

（4）医护人员对诊疗过程的变异进行分析和记录。

（5）患者出现严重并发症、合并症，发现诊断有误或患者要求出院、转院或需要改变主要诊疗计划时可以退出临床路径。

（6）个案管理员负责实施过程的指导，包括患者的选择、诊疗项目的确定、变异的分析以及相关的建议。

3、实施的信息化管理：

建议达到信息化管理系统标准的医疗机构开展临床路径信息化管理。

医院的信息系统具备完善的住院医师工作站系统、护士工作站系统和电子病历系统。

临床路径信息系统主要是按路径定义的诊疗流程对临床路径患者的选择、重点医嘱和关键指标进行有效管理。

基于电子病历系统的临床路径信息化管理可实现临床路径医疗处置与病人医疗文书数据的交互、关键点的控制，实现治疗流程的持续优化。

信息管理的主要内容包括:

（1）临床路径维护：

临床路径电子化表单的制定、临床相关基础数据的采集整理、建立流程变异常见原因标准库等。

（2）路径准入标准审核：

可通过诊断编码、病人年龄、病人性别、并发症等路径条件进行准入审核。

（3）诊断和路径对应关系：

支持主要诊断流程与次要诊断流程。

（4）支持分支路径：

建立分支路径管理流程，支持多级分支，治疗过程中可进行路径的跳转。

（5）医嘱管理：

根据路径标准选择下达医嘱、增加或减少临床路径医嘱。

（6）流程质量分析：

支持路径质量比较和基于病案首页的流程质量指标比较检测，通过基准值比较，使诊疗流程持续优化；实现实时的变异监控、变异提醒、变异记录、变异原因分析。

（7）统计报表：

临床路径执行情况统计报表、变异情况报表、按多条件对临床路径变异信息进行统计、病人进入路径和退出路径情况统计等。

（8）收集循证医学证据：

路径执行过程中注重循证医学证据的收集。

（9）关键节点管理：

通过对关键点的病例数据、医嘱数据及费用数据的抽取，控制关键环节的医疗质量。

4、实施的评价

（1）评价的主要流程：

主管医师根据病情对临床路径实施中的诊疗过程及其变异进行记录；患者出院时病案室对临床路径的记录进行核查，科室每月对本科室临床路径实施的情况进行自我评价并提出改进措施；结果上报医院临床路径管理委员会并讨论改进方案；反馈到各个实施临床路径的科室以及相关医师。

（2）评价的主要指标

①概述：

评价临床路径的主要指标是临床路径实施中关键环节控制的依据。

主要指标分为两大类：

一类是病种相关非特异性指标。

非特异性指标对所有病种的评价都是用，这些指标能够反映临床路径实施的总体成效与不足，为下一步提高临床路径的实施效果奠定基础。

另一类是病种相关特异性指标。

病种相关特异性指标是反映病种特有的诊疗项目和效果的指标。

②病种相关非特异性指标:

平均住院日、死亡率、治愈率、好转率、医院感染发生率、31日非计划再住院率、前三位常见并发症的发生率、进入路径的患者总人数、完成路径的人次数、使用三线抗菌药物的患者比例、病种次均费用、病种抗菌药物费用比例、病种检查费用比例、入径率、变异率和出径率等，手术病人还应包括术前平均往院日、手术部位感染率、非计划重返手术室率等指标。

③病种相关特异性指标：

病种相关特异性指标反映病种特有的诊疗项目和诊疗效果。

包括关键的诊疗项目、主要并发症和特有的病情判断指标、病种医疗质量管理与控制的相关指标等。