健康360长期护理保险条款.docx

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健康360长期护理保险条款

健康360长期护理保险条款

（以下简称本公司）

健康360长期护理保险条款

第一部分总则

合同构成

“昆仑健康保险股份有限公司健康360长期护理保险合同”（以下简称本合同）由保险单及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单和其他书面协议构成。

合同成立与生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。

自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效。

合同生效日期在保险单上载明。

保险单月度、保险单年度和保险费约定交纳日均以合同生效日为运算基准。

犹疑期

自投保人签收本合同之日起，有10日的犹疑期。

如果投保人在此期间提出撤销合同，需要填写书面申请书，并提供保险合同及身份证明，本公司将在扣除10元工本费后无息退还投保人所交的保险费。

自投保人书面申请解除合同之日起，本合同即被撤销，本公司自始不承担保险责任。

明确讲明与如实告知

订立本合同时，本公司应当向投保人讲明本合同内容。

对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确讲明，未作提示或者明确讲明的，该条款不产生效力。

本公司就投保人和被保险人的有关情形提出书面询咨询，投保人应当如实告知。

投保人有意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以阻碍本公司决定是否同意承保或提升保险费率的，本公司有权解除本合同。

投保人有意不履行如实告知义务的，关于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严峻阻碍的，关于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。

本公司在合同订立时差不多明白投保人未如实告知的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

本公司合同解除权的限制

本合同第四条和第十六条中规定的合同解除权，自本公司明白有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

自本合同成立之日起超过2年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

第二部分保证利益条款

保险对象

凡出生满30日至55周岁之间（含30日和55周岁）的躯体健康者可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人向本公司投保本保险。

保险责任

在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任：

疾病身故保险金

在本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日后，被保险人因疾病导致身故，本公司按差不多保险金额给付身故保险金，本合同终止。

在本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日内，被保险人因疾病导致身故，本公司无息退还所交的本合同和“昆仑健康保险股份有限公司附加健康360定期重大疾病保险合同”（以下简称“附加险合同”）的保险费数额之和，本合同终止。

长期护理保险金

自本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起，被保险人因意外损害缘故丧失日常生活能力且连续至观看期终止，在观看期终止的次日，本公司按被保险人在约定的交费期内应交的本合同和附加险合同的全部保险费数额之和的115%一次性给付长期护理保险金，本合同效力终止，且附加险合同效力同时终止。

在本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）180日后，被保险人因意外损害之外的其它缘故丧失日常生活能力且连续至观看期终止，在观看期终止的次日，本公司按被保险人在约定的交费期内应交的本合同和附加险合同的全部保险费数额之和的115%一次性给付长期护理保险金，本合同效力终止，且附加险合同效力同时终止。

在本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）180日内，被保险人因意外损害之外的其它缘故丧失日常生活能力且连续至观看期终止，本公司无息退还所交的本合同和附加险合同的保险费，本合同效力终止，且附加险合同效力同时终止。

健康护理保险金

如果被保险人在本合同满期日仍旧生存，且在本合同有效期内被保险人未满足本合同约定的长期护理保险金的给付条件、未满足附加险合同约定的保险金给付条件，则本公司将在本合同满期日，按照所交的本合同和附加险合同的保险费数额之和的115%给付健康护理保险金，本合同终止。

责任免除

因下述一种或多种情形导致被保险人身故或丧失日常生活能力的，本公司不承担给付保险金的责任：

投保人对被保险人的有意杀害、有意损害；

被保险人有意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

被保险人自本合同生效日或者最后复效日（以较迟者为准）起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

被保险人醉酒，斗殴，有意自伤，服用、吸食或注射毒品；

被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

被保险人患先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病；

不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及上述缘故引起的并发症；

被保险人药物过敏、发生医疗事故或因非意外事故所致的整容；

被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

被保险人从事高风险运动，包括但不限于潜水、跳伞、攀岩、探险、蹦极、飞行、驾驶滑翔机或滑翔伞、武术竞赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等；

战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

核爆炸、核辐射或核污染。

被保险人因上述一种或多种情形身故或丧失日常生活能力的，本合同效力终止，本公司退还本合同和附加险合同的现金价值的数额之和。

保险期间

本合同保险期间为20年，本公司自本合同生效日的零时起承担保险责任。

差不多保险金额和保险费

一、本合同的差不多保险金额由投保人和本公司双方协商约定并在保险单上载明。

二、本合同的保险费按照差不多保险金额和约定的费率标准确定。

交费方式和交费期间由投保人和本公司约定并在保险单上载明。

分期支付保险费的，在交纳首期保险费后，投保人应按保险费约定交纳日交纳其余各期的保险费。

保险费率调整

本公司保留提升或降低保险费率的权益。

本公司将按照本合同厘定费率所用的发生率与实际情形的偏差程度，决定是否调整保险费率，并向保险监管机关备案。

保险费率的调整针对所有被保险人或同一类不的所有被保险人。

本公司进行费率调整后，投保人须按调整后的保险费率交纳续期保险费，投保人在费率调整前差不多交纳的保险费不受阻碍。

宽限期

分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，除本合同另有约定外，若投保人到期未支付保险费，自保险费约定交纳日的次日零时起60日为宽限期。

宽限期内发生的保险事故，本公司仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减投保人欠交的保险费。

若投保人在宽限期终止之后仍未交纳保险费，则本合同自宽限期届满之日次日零时起效力中止。

第三部分保险服务条款

合同内容变更

在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，能够变更本合同的有关内容。

变更本合同的，应当由本公司在原保险单上批注或附贴批单，或由投保人和本公司订立变更的书面协议后，变更方为生效。

受益人指定和变更

除合同另有约定外，本合同长期护理保险金、健康护理保险金的受益人均为被保险人本人。

被保险人或者投保人可指定一人或数人为疾病身故保险金的受益人。

疾病身故保险金受益人为数人时，被保险人或者投保人能够确定受益顺序和受益份额，未确定受益顺序的，疾病身故保险金受益人按照相同的顺序享有受益权；未确定受益份额的，疾病身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，能够由其监护人指定受益人。

被保险人或者投保人能够变更疾病身故保险金受益人，但需书面通知本公司。

本公司收到变更受益人的书面通知后，由本公司在保险单上或其他保险凭证上批注或附贴批单。

投保人在指定和变更受益人时，须经被保险人书面同意。

被保险人身故，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司按照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

受益人依法丧失受益权或者舍弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事故中身故，且不能确定身故顺序的，推定受益人身故在先。

受益人有意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者有意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

通讯地址变更

投保人变更通讯地址时，应及时通知本公司。

投保人未及时通知本公司的，本公司将按本合同载明的最后通讯地址发送有关通知，并视为已送达。

年龄性不错误

被保险人的年龄以周岁运算。

投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期、年龄和性不在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

若投保人申报的被保险人年龄不真实，同时其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除合同。

若投保人申报的被保险人年龄或性不不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。

若差不多发生保险事故，在给付保险金时，按实交保险费与应交保险费的比例给付。

若投保人申报的被保险人年龄或性不不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司将向投保人无息退还多收的保险费。

未还款项

本公司在给付各项保险金、退还现金价值或返还保险费时，若投保人有欠交的保险费或其他未还清款项，本公司将在扣除上述欠款及应对利息后给付。

应对利息按本条款约定利率运算，但本合同另有约定的除外。

合同中止与复效

在本合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。

本合同效力中止后2年内，投保人能够申请复原合同效力。

投保人应填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书、医院出具的体检报告书及其他有关证明文件。

经本公司审核同意，双方达成复效协议，自投保人补交保险费、利息及其他未还款项的次日零时起，合同效力复原。

应对利息按本条款约定利率运算，但本合同另有约定的除外。

自本合同效力中止之日起满2年投保人和本公司未达成协议的，本公司有权解除合同。

关于解除合同的，本公司向投保人退还本合同效力中止时的现金价值。

合同解除

如投保人在犹疑期后申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：

保险合同；

投保人身份证明；

保险费收据；

解除合同申请书。

自本公司收到解除合同申请书之日起，本合同效力终止。

本公司在收到上述证明和资料之日起30日内向投保人退还本合同的现金价值，

第四部分保险理赔条款

保险事故通知

投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人应于明白保险事故发生之日起10日内通知本公司。

投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人有意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、缘故、缺失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径差不多及时明白或者应当及时明白保险事故发生的除外。

保险金申请

一、疾病身故保险金的申请

在申请疾病身故保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料向本公司申请给付：

保险合同；

申请人的有效身份证件；

受益人或其他有权领取保险金的人的户籍证明或身份证明；

国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他有关机构出具的被保险人的死亡证明；

被保险人的户籍注销证明；

所能提供的与确认保险事故的性质、缘故等有关的其他证明和资料。

疾病身故保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的有关权益文件。

二、长期护理保险金的申请

在申请长期护理保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料向本公司申请给付：

保险合同；

申请人的有效身份证件；

受益人或其他有权领取保险金的人的户籍证明或身份证明；

医院相应科室主任医师出具的诊断证明书；

所能提供的与确认保险事故的性质、缘故等有关的其他证明和资料。

三、健康护理保险金的申请

在申请健康护理保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料向本公司申请给付：

保险合同；

申请人的有效身份证件；

受益人或其他有权领取保险金的人的户籍证明或身份证明。

保险金给付

本公司在收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。

本公司作出核定后，对确定属于保险责任的，本公司在与受益人或其他有权领取保险金的人达成给付保险金协议后10日内履行给付保险金责任；对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书并讲明理由。

与受益人或其他有权领取保险金的人达成给付保险金协议后10日内，未履行给付保险金责任的，本公司除支付保险金外，会赔偿受益人或其他有权领取保险金的人因此受到的缺失。

本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金数额不能确定的，将按照已有证明和资料，按能够确定的数额先予给付，本公司最终确定给付保险金数额后，给付相应的差额。

诉讼时效

被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人向本公司要求给付保险金的诉讼时效期间为2年。

自其明白或应当明白保险事故发生之日起运算。

争议处理

合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：

一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交仲裁委员会仲裁；

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

司法管辖

本合同受中华人民共和国司法管辖，适用中华人民共和国法律。

第五部分释义

保险单月度：

从本合同生效日或生效对应日零时起至下一月度本合同生效对应日零时止为一个保险单月度。

保险单年度：

从本合同生效日或生效对应日零时起至下一年度本合同生效对应日零时止为一个保险单年度。

保险费约定交纳日：

本合同生效日在每月、每季、每半年或每年（按照交费方式确定）的对应日。

如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。

周岁：

指按法定身份证明文件中记载的出生日期运算的年龄，自出生之日起为零周岁，每通过一年增加一岁，不足一年的不计。

意外损害：

指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使躯体受到损害的客观事件。

丧失日常生活能力：

被保险人经医院诊断确定丧失独立完成六项“日常生活活动”中的三项或三项以上的活动能力。

医院：

指本公司指定医院或国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院，但不包括要紧作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。

日常生活活动：

进食：

在食物差不多预备好的情形下，自己进食的能力。

洗澡：

沐浴、淋浴或以任何其他方式清洗躯体的能力。

更衣：

穿脱、扣紧或解开所穿衣物，以及脱戴义肢及其他医疗辅助器具的能力。

移动：

从床上移动至座椅、轮椅或其他替代器械上的能力。

步行：

在室内从房间到房间之间的平地行走能力。

如厕：

独立使用厕所和操纵大小便的能力。

观看期：

被保险人经诊断确定丧失日常生活能力之日起连续一百八十日的期间。

毒品：

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。

但不包括由大夫开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

酒后驾驶：

指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通治理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

无合法有效驾驶证驾驶：

指下列情形之一：

没有取得驾驶资格；

驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

持审验不合格的驾驶证驾驶；

持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时刻路线学习驾车。

无有效行驶证：

指下列情形之一：

没有机动车行驶证；

未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。

先天性疾病、先天性畸形：

是指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。

这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形状或功能上出现专门。

遗传性疾病：

指由人体生殖细胞或受精卵的遗传物质专门或发生改变而引起的疾病，能够从亲代传至后代，即指单基因遗传病及染色体病。

潜水：

指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩：

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

探险：

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使躯体受到损害的危险，而有意使自己置身其中的行为，包括但不限于江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

武术竞赛：

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性竞赛。

特技表演：

指进行马术、杂技、驯兽等表演。

现金价值：

指保险单的价值，通常体现为解除合同时，按照精算原理运算的，由本公司退还的那部分金额。

本合同保险单月度末或年度末的现金价值将在保险单上载明。

约定利率：

按“计息期间人民银行每月第一个营业日适用的人民币6个月期贷款利率平均值与4.5%之较大者”运算。