实验室委托单.docx

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实验室委托单

河北省建筑工程质量检测中心

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

样品数量

生产单位

规格型号

工程名称

注册商标

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

检测编号

检测项目、工程部位及样品状态

检测项目：

工程部位：

样品状态：

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

力学室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

河北省建筑工程质量检测中心

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

样品数量

生产单位

规格型号

工程名称

注册商标

钢筋批号

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

检测编号

检测项目、工程部位及样品状态

检测项目：

工程部位：

样品状态：

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

力学室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

河北省建筑工程质量检测中心

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

样品数量

生产单位

规格型号

工程名称

注册商标

钢筋批号

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

检测编号

检测项目、工程部位及样品状态

检测项目：

工程部位：

样品状态：

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

力学室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

河北省建筑工程质量检测中心

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

样品数量

生产单位

规格型号

工程名称

注册商标

钢筋批号

焊工证号

焊接人

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

检测编号

检测项目、工程部位及样品状态

检测项目：

工程部位：

样品状态：

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

力学室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

河北省建筑工程质量检测中心

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

样品数量

生产单位

规格型号

工程名称

注册商标

钢筋批号

焊工证号

焊接人

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

检测编号

检测项目、工程部位及样品状态

检测项目：

工程部位：

样品状态：

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

力学室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

河北省建筑工程质量检测中心

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

样品数量

生产单位

规格型号

工程名称

样品用途

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

检测编号

检测项目、工程部位及样品状态

检测项目

工程部位：

样品状态：

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

力学室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

河北省建筑工程质量检测中心

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

样品数量

生产单位

规格型号

工程名称

样品用途

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

检测编号

检测项目、工程部位及样品状态

检测项目：

工程部位：

样品状态：

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

力学室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

河北省建筑工程质量检测中心

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

样品数量

生产单位

规格型号

工程名称

样品用途

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

300t或200m3

80kg

检测编号

检测项目、样品状态及工程部位

检测项目：

工程部位：

样品状态：

固体符合检测要求

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

力学室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

注：

石子规格型号分为：

单粒级、连续粒级

混凝土用石应采用连续粒级

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

建筑用碎石

样品数量

生产单位

规格型号

5-20mm（连续粒级）

工程名称

样品用途

用于配置C40混凝土

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB/T14685－2001

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

600t

80kg

检测编号

检测项目、样品状态及工程部位

检测项目：

工程部位：

样品状态：

固体符合检测要求

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

力学室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

土

样品数量

生产单位

样品类别

砂土

工程名称

压实系数

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB/T50123-1999

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

建筑面积

6个点

/

检测编号

检测项目、样品状态及工程部位

检测项目：

工程部位：

样品状态：

细粒土无杂质

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

配比室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

注：

土的分类：

岩石,碎石土,砂土,粉土,黏性土,特殊土。

土的状态:

巨粒土、粗粒土、细粒土。

检验数量:

每单位工程不应少于3点,1000m2以上工程,每100m2至少应有1点,3000m2以上工程,每300m2至少应有1点。

每一独立基础下至少应有1点,基槽每20延米应有1点.。

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

土

样品数量

生产单位

样品类别

碎石土

工程名称

压实系数

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB/T50123-1999

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

建筑面积

20个点

/

检测编号

检测项目、样品状态及工程部位

检测项目：

工程部位：

样品状态：

粗粒土无杂质

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

配比室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

注：

土的分类：

岩石,碎石土,砂土,粉土,黏性土,特殊土。

土的状态:

巨粒土、粗粒土、细粒土。

检验数量:

每单位工程不应少于3点,1000m2以上工程,每100m2至少应有1点,3000m2以上工程,每300m2至少应有1点。

每一独立基础下至少应有1点,基槽每20延米应有1点.。

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

烧结普通砖N

样品数量

生产单位

规格型号

MU10240×115×53

工程名称

注册商标

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB5101-2003

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

3.5万块

15块

检测编号

检测项目、样品状态及工程部位

检测项目：

工程部位：

样品状态：

无缺损、无弯曲、无裂纹

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

力学室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

注：

M：

煤矸石砖N：

粘土砖Y：

页岩砖F：

粉煤灰砖

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

烧结多孔砖N

样品数量

生产单位

规格型号

MU10290×140×90

工程名称

注册商标

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB13544-2000

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

3.5万块

15块

检测编号

检测项目、样品状态及工程部位

检测项目：

工程部位：

样品状态：

无缺损、无裂纹

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

力学室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

注：

M：

煤矸石砖N：

粘土砖Y：

页岩砖F：

粉煤灰砖

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

蒸压加气混凝土砌块

样品数量

生产单位

规格型号

A3.5B05100×100×100

工程名称

注册商标

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB11968-2006

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

10000块

10块

检测编号

检测项目、样品状态及工程部位

检测项目：

工程部位：

样品状态：

无缺损、无裂纹

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

力学室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

砂浆试块

样品数量

工程名称

检测依据

JGJ/T70-2009

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

样品状态

立方体无缺角无变形

检测类别

见证检验

委托检验□

检测内容

检测编号

强度等级及种类

规格型号（mm）

成型日期

养护条件

试压日期

龄期

工程部位

同条件

7

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

力学室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

砂浆试块

样品数量

工程名称

检测依据

JGJ/T70-2009

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

样品状态

立方体无缺角无变形

检测类别

见证检验

委托检验□

检测内容

检测编号

强度等级及种类

规格型号（mm）

成型日期

养护条件

试压日期

龄期

工程部位

标养

28

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

力学室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

混凝土试块

样品数量

工程名称

检测依据

GB/T50081-2002

鉴证单位

鉴证人

）

通讯地址

委托人

样品状态

立方体无缺角无变形

检测类别

见证检验

委托检验□

检测内容

检测编号

强度等级

规格型号（mm）

成型日期

养护条件

试压日期

龄期

工程部位

标养

28

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

力学室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

普通硅酸盐水泥

样品数量

生产单位

规格型号

工程名称

注册商标

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB175－2007

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

200t

12kg

检测编号

检测项目、样品状态及工程部位

检测项目：

工程部位：

样品状态：

粉状无结块灰色

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

水泥室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

混凝土配合比

样品数量

工程名称

规格型号

工程部位

坍落度

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

JGJ98-2000

检测类别

见证检验□委托检验

检测编号

原材料情况

样品名称

产地

样品型号

样品状态

水泥

砂

石

水

/

掺合料

/

/

/

外加剂

/

/

/

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

配比室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

砂浆配合比

样品数量

工程名称

规格型号

工程部位

稠度

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

JGJ55-2000

检测类别

见证检验□委托检验

检测编号

原材料情况

样品名称

产地

样品型号

样品状态

水泥

砂

水

/

掺合料

/

/

/

外加剂

/

/

/

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

配比室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

混凝土抗渗试块

样品数量

工程名称

检测依据

GB/T50082-2009

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

样品状态

无缺损无变形

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

/

6块

/

/

检测内容

检测编号

强度等级

规格型号（mm）

成型日期

养护条件

试压日期

龄期

工程部位

标养

28

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

配比室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

树脂锚杆锚固剂

样品数量

生产单位

规格型号

工程名称

注册商标

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

MT146.1-2002

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

2000

12根

检测编号

检测项目、工程部位及样品状态

检测项目：

工程部位：

样品状态：

质地柔软无渗漏红色

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

水泥室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司

产品（材料）检测委托书

委托单位

样品编号

样品名称

金属杆体及其附件

样品数量

生产单位

规格型号

工程名称

注册商标

鉴证单位

鉴证人

通讯地址

委托人

检测依据

MT146.2-2002

检测类别

见证检验

委托检验□

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

现场

各3件

检测编号

检测项目、工程部位及样品状态

检测项目：

工程部位：

样品状态：

无有害表面缺陷

鉴证单位印章:

委托单位印章:

样品流向

力学室

样品处理

自取□报废

受理人

受理时间

地址：

邮编：

电话：