亳州市人民医院关于加强耗材、无菌物品及药品等相关.doc

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亳州市人民医院关于进一步

加强无菌物品、药品及耗材管理的规定

第一章总则

第一条根据国家《医院感染管理规范》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》等相关法律、法规及有关文件要求，为进一步加强我院耗材、无菌物品及药品的管理，保证患者安全，提高医疗质量，厉行节约，增收节支，结合我院具体情况，特制定本规定。

第二条本规定所称耗材、无菌物品和药品是指医院用的消耗很频繁的配件类产品、经过灭菌处理的物品和用于预防、治疗、诊断人的疾病的药品或物质。

第三条本规定适用于药学、临床、医技、特殊科室等部门采购、验收、保管、调剂、使用等环节管理。

本院医务、护理、院感、药学、设备、质控等部门及其相关人员必须履行各自的职责。

第二章组织管理

第四条成立由医院院长为第一责任人，各分管院长为直接责任人的无菌物品、药品和耗材管理领导小组，成员由医务、护理、药学、院感、设备、总务、质控等部门人员组成（组成人员名单见附件），领导小组下设办公室，负责具体工作。

第五条无菌物品、药品和耗材管理领导小组职责：

（一）建立无菌物品、药品和耗材的采购、验收、贮存、保管、发放、调剂、使用、督查、报残损、销毁等制度；

（二）制定各岗位人员职责；

（三）不定期对无菌物品、药品和耗材管理进行检查，并有记录，及时纠正存在的问题、消除隐患；召开会议，通报无菌物品、药品和耗材的管理工作各环节存在的问题，提出改进意见，适时修订相关制度。

第三章库房管理

第六条一级库房是指医院设立的物资仓库，购买的物资必须办理验收、入库手续，并统一存放于此，各科室再从此领取物资。

一级库房责任部门为药学部、设备科、总务科、消毒供应中心等。

第七条一级库房管理

（一）库存物品要建账，做到入库有验收，出库有凭证，登记账目及时，保证库存物品数量准确，账、物相符，做到逐日清点，每季度全面盘点一次。

（二）各种物资按类存放。

凡经批准报残、过期报废和账外物品，应登记明确，不得与其它物品混杂存放。

（三）严格物品验收入库手续，验收人员须清点数量准确、验收质量合格后，方可签字办理入库手续。

（四）库内不得代存其它物品（除极特殊情况，经院领导特批外），其它一律拒绝存放。

（五）保管人员应了解掌握各类物品的性能用途、使用方法，按领用单限定的品名、数量分发各类物品，做到计划供应、满足需要、防止浪费。

（六）各种物资不得外供和私用，特殊领用情况必须经院领导批准。

（七）及时调整库存结构，保证库存物品的合理水平。

（八）库房要保持通风、干燥、清洁，注意安全，做到防火、防盗、防爆、防潮、防鼠，严谨烟火。

第八条二级库房是指一些科室只供本科室使用，但使用量相当大，在需要使用物资前，一般会凭经验将一定时间内可能需要使用的物资一次申请购买，在办理入库手续后又一次性领取。

实际上这部分物资全部存放于相应科室，因此又产生了一个科室的小库房，称之为二级库房。

二级库房责任部门为医务部、护理部、院感科和临床、医技科室。

第九条二级库房管理

（一）根据科室工作计划和年度、月度、临时物资计划，报一级库房。

（二）严格执行物资发放规定，搞好物资的领发、回收保管工作，搞好物资的管理使用。

（三）按照科室每月工作量，领取所需物品 ，减少积压浪费及出现过期物品。

（四）物品存放要专人负责，建立账册。

（五）各种物品要分开存放，无菌物品要独立存放。

（六）物品存放量一般为1周，特殊物品原则上不应超出1个月存储量。

（三）每日有专人定期检查物品的有效期，严禁出现过期物品。

（四）库房干净、美观,物品摆放整洁、一目了然，便于查找。

第十条摆放要求

1.将多层次货物架分别沿三面墙壁整齐摆放。

2.货物架放大号塑料整理箱，中间的放置中号塑料整理箱。

3.整理箱外贴存放物品指示卡，再按使用频率依次放于货架的中层、下层及高层。

4.按照有效期限依次摆放，有效期标志醒目，邻近过期的物品放在方便取用位置；一次性使用无菌用品应一个批次用完再放入下一批次，或将剩余少量未用完批次物品放在上层。

5.灭菌物品应存放在无菌物品存放间的存放架或存放柜内，存放架或存放柜应便于清洁，不易生锈。

6.灭菌物品应分类存放，一次性无菌物品应去掉外层大包装存放，存放位置相对固定，标识清晰。

第十一条环境要求

1.保存环境应清洁、明亮、通风或有空气净化装置，照明光线充足；温度低于24℃，湿度低于70%。

2.物品存放应距地面20~25cm，距墙壁5~10cm，距天花板50cm。

3.手术室、治疗室、换药室等采用自然通风的，当通风不良时可使用排气扇强制换气。

4.无菌物品保存环境均应每日清洁，物体表面及地面湿式擦拭，避免扬尘。

第十二条效期管理

1.使用棉布材质包装的无菌物品，保存环境能达到要求的有效期可延长到14天；保存环境不能达到要求的各临床、医技科室，无菌物品存放有效期7天。

遇持续霉雨天气或沙尘天气保存期应缩减。

2.使用一次性包装材质包装灭菌的无菌物品，保存环境清洁，温度湿度相对稳定的条件下：

①医用一次性纸袋包装的有效期为1个月。

②一次性使用医用皱纹纸、一次性纸塑包装袋、医用无纺布包装的有效期为6个月。

③硬质密封容器包装的有效期为6个月。

3.无菌物品保存环境怀疑有污染、受潮或对灭菌包的包装质量产生怀疑时，应停止使用并对包内物品进行重新清洗、包装和灭菌。

4.开放性储槽、器械盒等不能用于灭菌物品的包装。

5.灭菌器厂家指导意见与国家规范不一致时，遵循从严原则。

第四章使用及处置

第十三条清点或取用无菌物品前戴帽子、口罩，卫生洗手。

第十四条清点无菌物品时宜采用非手触方式，以目测为主，必须手触清点时，应轻拿轻放，重点查看物品保存环境是否清洁、物品有效期、灭菌过程指示标志变色、灭菌包的外观质量等。

第十五条使用无菌物品时应认真查看包装质量、有效期及包内物品质量。

第十六条按无菌包的使用顺序依次打开，出现以下情况之一禁止使用：

（1）灭菌物品超过规定有效期限；

（2）灭菌物品包装松散或包布有破洞；（3）包布潮湿、有污渍、水印或水渍；（4）灭菌过程指示胶带没变色或变色不均匀；（5）灭菌包内化学指示卡不变色或变色不均匀；（6）灭菌器械有污渍、锈渍；（7）对灭菌过程及质量表示怀疑时。

第十七条无菌物品使用后应及时清理，器械及包装分类放置在指定位置；传递或清理物品时，防止利器刺伤自己或周围人员，将使用后的利器及时放入利器盒。

第十八条任何诊疗操作结束后洗手，摘掉手套后也要洗手。

第十九条发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告有关监督部门，不得自行作退、换货处理。

第二十条使用后的医疗用品，应按国务院《医疗废物管理条例》处理。

第五章监管要求

第二十一条医务、护理、院感、设备等职能部门要定期对各自分管的物品使用和管理情况进行督查，确保医疗安全，避免物资浪费。

第二十二条无菌物品、药品和耗材管理领导小组不定期的对全院各科室使用和管理情况进行督查，确保医疗安全。

第二十三条HRP系统管理

1.利用HRP系统规范库房和物品管理工作，对全院或科室的库存情况进行监控，实时掌握各类物品、药品、耗材的在库情况。

2.利用HRP系统精确掌握材料消耗情况，及时进行补充或更换。

3.利用HRP系统提高物料领取工作的效率，实现物料领取工作的精细化管理。

第六章奖惩办法

第二十四条各临床、医技、特殊科室要规范保存、使用和管理无菌物品、药品和耗材，避免发生不良事件，确保患者安全。

对管理规范的科室进行通报表扬，纳入质量考评分值。

第二十五条各临床、医技、特殊科室如在本院和上级检查中发现重大问题，对相关科室进行通报批评；严重者，与科室奖金及年终的评优评先挂钩。

第二十六条本规定自印发之日起实施。

附件

亳州市人民医院无菌物品、药品和耗材管理

领导小组人员名单

组长：

杜运志

副组长：

闫良宋克义李含君郝树立

成员：

赵锋程亚艳杨亚辉董勤

朱霞云李敏王学锋乔艳丽

李敏（供应室）王少华

管理领导小组下设办公室，负责监督、协调、通报、奖惩等日常管理工作。

办公室主任：

董勤