手术记录模板.docx
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手术记录模板
平顶山市计生科研所
手术记录
门诊号:
科别:
床号:
手术日期:
病案号:
姓名
性别
年龄
住址
手术前诊断:
巧克力囊肿拟施手术:
腹腔镜卵巢囊肿剥除
手术后诊断:
盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿
已施手术:
腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查
手术者:
王洪宝第一助手:
马曙铮第二助手:
张迎春守护:
麻醉师:
刘玉钦麻醉式:
持续硬膜外品名:
用量:
手术中药物治疗:
见麻醉记录单
手术经过:
1、患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜30度。
2、胺尔碘液消毒腹壁皮肤,外
阴,阴道二次,常规铺消毒巾,导尿管。
3、脐孔处气腹针穿刺,CO2气腹形成.气腹
维持压力14mmHg。
4、横形切开脐孔皮肤长10mm,10mm套管针穿刺进入腹腔,
顺利,放入腹腔镜探查腹腔,所见:
子宫大小正常,左输卵管与左卵巢紧密粘连,并与
子宫后壁及肠管紧密粘连.右输卵管与右卵巢紧密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连。
5、下
腹部穿刺:
左10mm,右5mm。
6、①钝,锐性分离粘连.恢复子宫,输卵管及卵巢正
常解剖位置,分离过程左卵巢肿物破裂,渗出豆渣样内容物,完整剥离囊壁送病检.右
输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物,完整剥离囊壁另送病检.子宫后壁放
置速即沙止血。
②转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点。
③NS冲洗盆
腔,放尽CO2,拔除各导管,切口各缝合可吸收线,左下腹切口放置引流条,留置导
尿管。
④术中出血40mm.麻醉满意,生命体征平稳,安返病房.本送病理。
送检查标本:
手术者:
记录者:
平顶山市计生科研所
手术记录
门诊号:
科别:
床号:
手术日期:
病案号:
姓名
性别
年龄
住址
手术前诊断:
双侧卵巢囊肿拟施手术:
囊肿剥除术+左输卵管切除术
手术后诊断:
左卵巢单纯性囊肿扭转、右侧卵巢滤泡囊肿、左输卵管壶腹部妊娠流产、IUD下移
已施手术:
腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、左输卵管部分切除术、清宫+取环术
手术者:
王洪宝第一助手:
马曙铮第二助手:
张迎春守护:
麻醉师:
刘玉钦麻醉式:
全麻品名:
用量:
手术中药物治疗:
见麻醉记录单
手术经过:
全身麻醉成功后,患者摆放膀胱截石位,常规消毒铺巾,探子宫后位,宫腔深约9.5cm,探及
IUD1枚,行清宫术,刮出内膜组织约10克,取出宫形IUD1枚。
患者取平卧位,常规消毒腹部术野,
铺巾,纵行切开脐孔下缘皮肤长1cm,气腹针穿刺进入腹腔后,充入二氧化碳气体形成气腹,气腹压力
15mmHg。
套管针穿刺进入腹腔顺利,放入腹腔镜探查,肝、脾、胃肠未见异常,盆腹腔内有约400ml
暗红色凝血块及血液,子宫后位,饱满,质中,活动好;左侧输卵管壶腹部远端膨大,提夹自伞端排出
绒毛样组织。
左侧卵巢囊性肿物约4×3×3cm大小,表面光滑,活动好;右侧卵巢囊性肿物呈双房,蒂部
扭转180度,大者约10×8×7cm大小,小者约5×4×3cm大小,表面光滑,壁薄,活动可;右侧输卵管未
见异常。
行右下腹穿刺孔0.5cm,左下腹穿刺孔1cm,放入器械操作。
于左输卵管峡部电凝切除大部分输
卵管。
穿刺抽吸各个囊肿,抽出清亮囊性液。
微型剪刀剪开右卵巢肿瘤与正常卵巢组织之交界处,沿分
界线扩大切口,两把抓钳夹持切缘两边向相反方向用力分离肿瘤,完整剥除肿瘤。
生理盐水冲洗创面,
后双极电凝卵巢创面出血点。
同法切除右卵巢囊肿。
检查无出血,将肿瘤装入自制标本袋中分别经右下
腹穿刺孔取出。
大量生理盐水冲洗腹腔,检查盆腔创面无出血,放出腹腔内二氧化碳气体,拔除各穿刺
套管,皮内缝合切口。
手术顺利,出血约40ml,麻醉效果佳。
术中导尿尿色清,量约300ml,术后血压
110/70mmHg。
术后送病人安返病房。
送检查标本:
手术者:
记录者:
平顶山市计生科研所
手术记录
门诊号:
科别:
床号:
手术日期:
病案号:
姓名
性别
年龄
住址
手术前诊断:
宫外孕拟施手术:
腹腔镜下左输卵管切除术、右输卵管结扎术
手术后诊断:
左输卵管壶腹部妊娠绝育术后
已施手术:
腹腔镜下探查术并输卵管结扎术
手术者:
王洪宝第一助手:
马曙铮第二助手:
张迎春守护:
麻醉师:
刘玉钦麻醉式:
品名:
用量:
手术中药物治疗:
见麻醉记录单
手术经过:
全麻成功后,患者取平卧位,碘酒、酒精消毒手术视野,铺无菌巾,75%酒精消毒局部皮肤,
于脐轮下方行纵切口切开皮肤1cm于穿刺针穿刺,经煮水试验证实进入腹腔后,充CO2气体达腹腔气体
压力12mmHg,肝浊音界消失,予10mmTrocar穿刺一次成功,放入腹腔监视镜,分别于右、左侧髂前上
棘内上5cm、耻骨联合上8cm行第二、三、四穿刺口,均予5mmTrocar,分别置入器械操作。
探查:
盆
腔内暗红色游离血100ml,子宫前位、饱满、充血,左卵巢约3*3*2cm,表面光滑、灰白色,左输卵管壶
腹部膨大3*2*2cm,表面无破口,紫红色,水肿。
右卵巢约3*3*2cm,外观无异常,右输卵管外观正常。
术中诊断:
左输卵管壶腹部妊娠。
冲洗盆腔,清理游离血。
于左输卵管近宫角处,电钩电凝切断左侧输
卵管,创面电凝止血。
电钩电钩切除右输卵管壶腹部1cm,查无活动出血。
充分冲洗盆腔直至水清亮,
查无活动出血,病灶处喷洒透明质酸钠。
由第一穿刺口置入自制垃圾袋,手术标本植入自制垃圾袋内,
经第一穿刺孔取出。
撤离监视镜及Trocar。
脐下7号丝线缝合腹直肌前鞘,余4-0号可吸收线缝合个穿刺
口,无渗血,术毕。
手术顺利,麻醉满意,术中出血100ml,输液800ml,尿管畅,尿量300ml,尿色清,
术后安返病房。
送检查标本:
剖视标本似见绒毛组织。
左输卵管、右输卵管部分,均送病理。
手术者:
记录者:
平顶山市计生科研所
手术记录
门诊号:
科别:
床号:
手术日期:
病案号:
姓名
性别
年龄
住址
手术前诊断:
拟施手术:
手术后诊断:
已施手术:
手术者:
王洪宝第一助手:
马曙铮第二助手:
张迎春守护:
麻醉师:
刘玉钦麻醉式:
品名:
用量:
手术中药物治疗:
见麻醉记录单
手术经过:
送检查标本:
手术者:
记录者:
手术同意书
科室不孕病房不孕床号门诊号住院号
姓名性别年龄职业住址
术前诊断1、双侧输卵管伞端不全闭锁。
2、双侧卵巢囊肿。
3、继发不孕
拟行手术名称宫腹腔镜联合探查术
术中和术后可能发生的常见并发症:
术中和术后可能发生意外:
拟定于今日在复合麻醉下行宫腹联合探查术,术中术后有可能发生的意外如下:
1、麻醉意外:
呼吸心跳骤停。
本手术麻醉为复合麻醉,有可能会出现呼吸仰制等意外情况。
2、腹腔镜未CO2气腹,可能出现心动过缓、低血压、恶心、呕吐及皮下气肿,气胸、全体栓塞等情况,,也有腹膜刺激症的出现。
3、术中损伤周围脏器,如直肠,膀胱等器官,术中发现需立即修补,术后发现应及时二次手术修补的可能。
4、可能因盆腔粘连严重,致腔镜无法进入不能手术,需放弃分离。
5、术后有再次感染粘连的可能。
6、术后刀口感染,脂肪液化延期愈合的可能。
7、宫腔镜术中可能并发子宫穿孔,出血,宫颈撕裂,感染、过敏反应等。
虽然采取各种预防措施,但仍有发生上述情况的可能,请患者及家属慎重考虑,对手术有什么意见,可写在下面,如同意手术请予签字。
家属签字或本人签字:
负责同志签字:
主任或主治医师签字:
主管医师签字:
年月日
(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获得应有的回报)