消化系统疾病病例.docx
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消化系统疾病病例
病例一:
女患,36岁,时髦女性。
夏日晚17:
00来诊。
医生甲接诊
主诉:
上腹痛3小时
现病史:
病人3小时前参加同学聚会,进食凉菜、红烧肉。
饮用啤酒餐后出现上腹部不适、疼痛,疼痛呈阵发性,无放散,伴恶心,无呕吐。
排黄色稀便3次,量不多。
查体:
T:
37.6℃P:
98次/分皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,两肺呼吸音清,无干湿罗音,心率偏快,律齐,无瓣膜杂音。
腹平坦,腹软,剑突下压痛(+)。
无肌紧张、反跳痛。
肠鸣音稍活跃。
辅检:
腹平透:
未见异常。
便常规:
黄色稀便,无脓、白细胞。
印象诊断:
急性胃肠炎
处置:
1.氧氟沙星补液(5%葡萄糖500ml、10%氯化钾10ml、Vc5.0)
2.留院观查。
19:
00病人症状无缓解,自觉乏力。
医生乙看病人。
问病史:
食肉较多,啤酒两瓶。
共餐他人无类似症状。
无特殊用药史。
问既往史:
既往健康。
否认胆道疾病史。
否认心脏病史。
查体:
腹部无青紫斑,剑突下压痛(+)。
肌紧张(±)反跳痛(-)。
腹水征
(±),肠鸣音减弱。
辅检:
ECG:
大致正常。
抽血化验血、尿淀粉酶,同时给予654-2注射液30mg临时静点解痉治疗。
20:
10病人突觉腹痛加重,伴一过性意识丧失,数分钟后自行缓解。
测血压60/40mmHg血AMY498U尿AMY600U(血42-215,尿100-1200)
印象诊断:
急性出血坏死性胰腺炎疼痛性休克
急请外科会诊。
外科医生丙看病人
同意医生乙诊断,予多巴胺200mg临时静点抗休克,收入普外科。
普外科丁医生接诊,抗炎、对症止痛、继续抗休克治疗。
次日1:
00病人出现小腹疼痛。
查体:
血压:
60/50mmHg下腹部压痛(+)肌紧张(+)反跳痛(±)。
急请妇产科会诊。
妇产科医生询问月经史:
停经近2个月。
行后穹隆穿刺术:
抽出不凝血。
血常规:
WBC11.5×109/LN63%L37%Hb40g/L急诊手术,证实为宫外孕破裂。
经验教训:
1.病人症状不典型,化妆掩盖贫血。
2.问病史不详细,查体不细,血压、贫血貌、先入为主、经验性错误(腹
泻)、受他人诱导、辅检不及时。
3.病情可逐步变化,因人而异,要动态观察,下诊断不能生搬硬套。
4.休克(低血容量性、感染性、心源性、神经源性、过敏性)鉴别。
病例二
男患,42岁,
主述:
呕血3小时
现病史:
询知患者3小时前进食烤肉后开始出现恶心,呕吐,较剧烈,呕出食物残渣及鲜红色血约1200毫升。
自觉乏力,略头晕。
急来我院,门诊以上消化道大出血收入院。
平素有饮酒史,量不大。
否认结核肝炎史。
查体:
T:
36.4℃P:
100次/分R:
20次/分BP:
100/65mmHg,皮肤粘膜苍白,无黄染,浅表淋巴结未触及,口唇苍白,两肺阴性,心率快,律齐。
腹软,上腹部轻压痛,肝脾未及,腹水征阴性,双下肢无浮肿。
诊断:
上消化道出血
诊断依据:
呕血史
治疗:
止血用药,(三腔管压迫?
)
补充检查:
血型;血常规;肝功;离子;补液下行急诊胃镜。
胃镜下食管下端粘膜撕裂
银夹止血后
病例三:
男患,50岁。
2002-08来诊
主诉:
慢性腹泻3年,加重2天
现病史:
患者3年前开始排稀便,排便前有腹痛,便后缓解。
日3~4次,伴粘液,曾诊断为“肠易激综合征”。
近2天曾进食凉菜,症状加重,下腹部疼痛,日排便10余次,家属(本院职工)送来医院,医生欲行查体时,病人急去卫生间,排稀便一次。
家属要求抗炎补液治疗。
门诊医生拟诊:
胃肠炎
处置:
氧氟沙星静点,糖盐水补液、补钾
交接班后,接班医生看病人,病人自述症状不缓解,查体:
T:
38℃P:
100次/分R:
20次/分BP:
110/80mmHg,腹软,全腹压痛(+),以下腹为重,肌紧张(±)肠音听不清。
胸腹联透:
隔下游离气体
血常规:
白细胞:
18×109
外科手术:
阑尾炎穿孔,腹腔较多脓液