津建安表表格全.docx
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津建安表表格全
（津建安表1）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全生产责任制考核表
施工企业：
工程名称：
No：
被考核人
性别
年龄
职务（职称）
项目经理
职责范围
考核日期
年月日
责任制考核内容
责任制考核情况
1．项目安全管理保证体系的建立。
2．各级安全指标完成的考核。
3．项目管理人员安全责任制考核。
4．定期组织安全例会，制定措施研究解决安全生产中的问题。
5．执行施工方案及安全技术交底的考核。
6．组织安全检查、文明施工检查等活动。
7．组织安全培训教育。
考核结果
考核人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表2）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
责任目标考核表
No：
工程名称
项目经理部
施工单位
项目经理
被考核人
考核日期
序号
考核项目
考核情况
1
伤亡事故
控制指标
本月重伤事故为零、火灾事故为零、死亡事故为零
一般轻伤事故率年为3‰，月为1‰以下
2
安全达标
经按JGJ59-99安全检查标准，对施工现场进行检查达到标准要求：
得分（）分
3
文明施工目标（级别）
经按JGJ59-99安全检查标准，对“文明施工”进行检查达到标准要求：
得分（）
4
考核内容
认真执行国家安全生产法律\法规；贯彻执行建筑施工安全强制条文；落实安全防护经费；制订项目安全管理制度和签订安全责任；组建项目部安全管理机构；组织学习安全知识；总结每月安全生产情况。
考核结果
考核单位（章）盖章：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表3）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改及复查结果登记表
施工企业：
工程名称：
No：
下达通知
日期
通知编号
主要内容
被通知单位
复查时间
及结果
整改
负责人
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
填表人：
时间：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表4）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改通知单
工程名称
施工单位
检查日期
工程部位
检查部门
检查形式
参加检查人:
内容：
整改单位负责人：
年月日
复查人：
复查日期年月日
工长：
复查日期年月日
复查意见：
总承包单位：
No：
03
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安5）
天津市建筑工程施工现场安全保证资料
隐患整改反馈表
No：
工程名称
施工单位
存在问题项数
施工部位
整改负责人
完成时间
内容：
其它
需要
说明
的问
题
整改负责人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表7）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工现场违章违纪登记表
No：
工程名称
施工单位
项目执行经理
施工负责人
违章人员姓名
年月日
性别
身份证号
操作证号
男
1
违章违纪情况
2
处理意见
3
违章违纪处理依据
违章人签字：
安全员：
施工单位负责人：
项目负责人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监
（津建安表8）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
项目部管理人员教育登记表
施工企业：
No：
项目部名称
受教育单位
安全教育内容
教育日期
年月日
序号
姓名
性别
年龄
职务
职称
考核成绩
受教育
者签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
填表人：
日期：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表9）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
生产作业人员教育登记表
施工企业：
项目部名称
受教育单位
安全教育内容
考核日期
序号
姓名
性别
年龄
工种
入场时间
考核成绩
受教育
者签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
19
20
填表人：
日期：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表10）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
管理人员上岗复印件
No：
所属单位
项目部名称
岗位
所属单位
项目部名称
岗位
填表人：
日期：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表11）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
项目三级教育记录
施工企业：
No：
项目工程部
教育负责人
教育类别：
教育日期
年月日
教育地点
主讲人
受教育单位
人数
安全教育内容：
受教育单位负责人：
项目负责人：
填表人：
时间：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表12）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
各工种安全培训记录
No：
项目工程部
施工单位
序号
考核日期
姓名
年龄
性别
原工种
现工种
学习及考核内容
考核分数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
备
注
填表人：
时间：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表13）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
班前安全活动记录
施工企业：
工程名称：
班组
出勤人数
施工内容
日期
年月日
活动内容
天气
安全技术交底：
制定措施：
班组负责人：
填表人：
时间：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表14）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全例会记录
施工企业：
工程名称：
No：
会议时间
会议地点
会议室
会议内容
参加人数
会议范围
班组长、班组员工及项目管理人员
主持人
会议记录
1、工作期间禁止喝酒；
2、外架、临边防护必须设置拉结点；
3、安全网（密目网）必须二到扎丝；
4、工作层脚手板必须满铺；
5、三宝、四口、五临边要到位；
6、每层楼必须封闭所有临边并且做防护；
7、身体不佳及心情不佳作业人员禁止趴上架子作业；
8、架子班在高温、高空是最危险的必须带好安全帽和安全带。
记录人：
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表15）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
伤亡事故登记表
施工企业：
No：
工程名称
施工部位
事故发生时间
年月日时分
事故类别
主要原因分析
伤害人
姓名
伤害情况
（死、重、伤）
性别
年龄
备注
其它
需要
说明
的问
题
整改负责人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表16）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全标志登记表
施工企业：
工程名称：
No：
序号
标志牌内容
数量
使用情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
备
注
填表人：
时间：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表17）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
消防安全专项检查表
No：
工程名称
工程地点
施工单位
检查时间
施工负责人
参加检查人
消防负责人
序
检查项目
检查记录
1
消防
责任制
2
消防
操作规程
3
消防工作
检查记录
4
焊接作业
5
用火
和电源
6
宿舍防火
7
消防
管理资料
8
其它
检查结果
检查负责人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表18）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
动火作业申请表
施工企业：
工程名称：
No：
作业班组
作业人
监护人
动火时间
月日至月日
灭火器材数量
作
业
部
位
及
简
图
作
业
性
质
防护措施
监护人：
审批意见
保卫部门负责人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表19）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
动火监护记录
施工企业：
工程名称：
No：
工程项目
作业班组
作业时间
作业性质
灭火器材品种数量
监护人
备注
填表人：
时间：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表20）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工不扰民群众来访登记
施工企业：
工程名称：
No：
来访时间
反映问题
解决措施
解决时间
完成负责人
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表21）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程施工方案变更表
No：
工程名称
施工单位
变更部门
变更日期
年月日
变更主要内容：
设计变更人：
审核人：
建设单位负责人：
年月日年月日年月日
备注
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表22）天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全技术交底
施工企业：
No：
工程名称
工种
施工部位
交底时间
交底内容：
被交底人；交底人：
安全员：
年月日年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表23）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
脚手架验收表
No：
工程名称
施工单位
架体种类
悬挑
架体高度
架体总长度
架体荷载
验收日期
年月日
施工负责人
参加验收人员
分段验收高度
验收项目
施工方案要求
验收情况
脚手架有关技
术资料
设计搭设简图、专项安全技术措施、安全技术交底等。
架体基础
应平整、夯实、垫通木板、装底座、绑扫地杆，有防水
措施。
架体支撑系统
立杆、大横杆、小横杆架设应符合设计。
架体稳定
剪刀撑设置，架体与建筑结构拉结应符合设计要求。
安全装置
架体防护
应按标准做好施工层护栏，脚手板铺设等。
验
收
意
见
业主单位
监理单位
施工单位
年月日
年月日
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表24）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
检查记录
No：
工程名称
年月日
部位
施工单位
检查负责人
参加检查人
检查记录
检查负责人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表25）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
特殊工种作业人员登记表
No：
单位名称
登记日期
序
姓名
工种
工龄
等级
发证单位
证件编号
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
填表人：
刘晓明时间：
2012年6月10日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表26）天津市建设工程施工现场安全保证资料
作业人员操作证复印件
No：
序号001所属单位
）
项目部名称
工种
序号002所属单位
项目部名称
工种
填表人：
日期：
2004年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表27）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
产品登记表
No：
生产经销单位
产品类别及
型号
经销负责人
四证名称（编号）
序号
产品进货情况
使用部位
使用情况
负责人签字
时间
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表28）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
基坑支护验收表
No：
工程名称
施工单位
结构类型
支护面积
深度
验收日期
年月日
项目经理
参加验收人员
验收项目
施工方案要求
验收情况
资料
选用材料
沉降观测
其它
应有设计计算书、施工详图
、安全措施。
灌注桩、环梁
、工字钢按方案施工。
按时对建筑物
沉降情况进行观测。
验收结果
项目负责人：
安全技术主管部门：
年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表29）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程验收表
No：
工程名称
模板类型
验收部位
验收日期
项目经理
参加验收人员
验收项目
施工方案要求
验收情况
资料
有设计计算书
及施工图，混
凝土输送方法
及措施应符合
设计要求，严
格安全计术交
底。
支撑
稳定
支撑系统要符
合强度和稳定
要求。
施工
荷载
模板上应均匀
堆料不超载，
设专用走道垫
板。
其它
验收结果
项目负责人：
质量技术主管部门：
安全主管部门：
监理部门：
（质量员）（安全员）
年月日年月日年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：
工程名称
模板类型
拆除部位
申请日期
项目经理
参加验收人员
序
项目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
2
浇注时间
送样时间
报告时间
混度
凝等
土级
强
3
混凝土试验单编号
4
拆除时强度
5
批
准
意
见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
年月日
年月日
年月日
备注
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表31）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全网支挂验收表
No：
工程名称
施工单位
架体高度
支挂部位
支挂形式
验收日期
月日
项目经理
参加验收人员
验收情况
验收结果
经验收符合JGJ59-2011检查标准的要求。
搭设负责人：
项目负责人：
安全负责人：
年月日年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表32）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
“四口”及临边防护验收表
No：
工程名称
施工单位
结构类型
栋号层数
验收层数
验收日期
月日
项目经理
参加验收人员
验收项目
防护标准要求
验收情况
楼梯口
的防护
电梯口
的防护
预留洞
口防护
通道口
防护
楼板临
边防护
分层施工的楼梯口和梯段边应安装两度道护栏，高度1-1.2米
应安装固定工具式防护门，井内每隔两层或不大于10米应设一道平安全网。
各洞口边长尺寸应按规范设盖板、钢筋网、安全网及护栏、网等固定措施
搭设防护棚，六层以上安全长度4-6m。
架体与棚顶质情况。
应设两步护栏，间距m，高度不小于1.2m，挂安全网。
验收结果
搭设负责人：
项目负责人：
安全负责人：
年月日年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表33）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工用电线路系统验收表
No：
工程名称
施工单位
敷设形式
验收日期
项目经理
参加验收人员
验收项目
施工组织设计要求
验收情况
配电线
路敷设
干线埋设应采用五芯电线，埋深0.2-0.7m砖砌缆沟，电缆上下铺0.1m厚细砂，盖砖保护。
接地与
接零
保护
接地极采用50角钢或直径48mm钢管，埋地长度不小于2.5m且距自然地
面60cm，接地接零线用黄绿双色线电阻不大于10欧姆。
承运人现场照
明线路
照明要保证足够亮度,距地高度不小于2.4m。
其它
验收结果
安装负责人：
项目负
升级会员 