A1 承包商专用表格2.docx
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A1承包商专用表格2
监理专用表格及使用说明（承包单位用表）
目录
使用说明
A1工程开工/复工报审表
A2施工组织设计（方案）报审表
A3分包单位资格报审表
A4报验申请表
A5工程支付申请表
A6监理工程师通知回复单
A7工程临时延期申请表
A8费用索赔申请表
A9工程材料/构配件/设备报审表
A10工程竣工报验单
A11计日工申请表
A12重大事故报告单
A13重大事故处理申报表
A14价格调整申请表
A11、用于工程项目开工及停工后恢复施工。
如整个项目一次开工，只填报一次，如工程项目中涉及较多单位工程，且开工时间不同，则每个单位工程开工都应填报一次。
此时将表头的“复工”两个字划掉。
2、因各种原因工程暂停，承包单位准备恢复施工，工程复工报审时，将表头上的“开工”划掉。
3、表中证明文件，是指证明已具备开工或复工条件的相关资料。
A2用于承包单位报审施工组织设计（方案）。
施工过程中，如经批准的施工组织设计（方案）发生改变，项目监理机构要求将变更的方案报送时，也采用此表。
承包单位对重点部位、关键工序的施工工艺、新工艺、新材料、新技术、新设备的报审，也采用此表。
A4本表主要用于工程质量检查验收申报。
1、用于隐蔽工程的检查和验收时，当承包单
位完成自检，填报此表提请监理人员确认，在填报此表时应附有相应工序和部位的工程质量检查证。
2、用于施工放样报检申请时，应附有承包单位的施工放样成果。
2、用于分项、分部、单位工程质量检验评定
报审时，应附有相关的质量检验的评定标准要求的资料及规范规定的表。
A5表中附件是指和付款申请有关的资料，如已完成合格工程的工程量清单、价款计算及其他和付款有关的证明文件和资料。
A10表中附件是指可用于证明工程已按合同约定完成并符合竣工验收要求的资料。
A11本表属合同约定以外，与工程有关的工作承包单位提出使用计日工来完成此工作。
A12、A13重大工程质量事故和安全事故均用此表。
A1
工程开工/复工报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：
1、开工报告
2、（证明文件）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A3
分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A4
报验申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A5
工程款支付申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：
），现报上
工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。
承包单位（章）
项目经理
日期
A6
监理工程师通知回复单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A7
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位（章）
项目经理
日期
A8
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于
的原因，我方要求索赔金额（大写）
，请予以批准。
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位（章）
项目经理
日期
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量
如下（见附表）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
，
请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A10
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日期
A11
计日工申请表
工程名称：
编号：
致监理工程师：
因需要安排计日工完成，该项工作量：
，计划用工：
预计需要费用（大写），请审批。
承包单位：
承包单位代表：
日期：
监理工程师审核意见：
驻地监理工程师：
日期：
A12
重大事故报告单
工程名称：
编号：
致监理公司：
年月日时，在
发生一起事故，现报告如下：
事故性质
造成损失
事故情况：
原因初步分析：
应急措施及初步处理意见：
待进行详细调查后，再另作报告。
承包单位：
承包单位代表：
日期：
A13
重大事故处理申报表
工程名称：
编号：
致监理公司：
现将年月日发生的
事故处理意见报告如下：
事故性质
造成损失
事故部位
伤亡人数
事故情况简述：
原因分析：
责任公析：
事故处理和补救措施：
对责任者的处理意见：
承包单位：
承包单位代表：
日期：
监理单位：
总监理工程师：
日期：
业主：
日期：
A14
价格调整申报表
工程名称：
编号：
填表人
日期
项目名称
单位
原单价
（元）
调整价
（元）
单位差价（元）
本期
数量
本期调价
总（元）
调价依据进货凭证
合计
承包单位：
承包单位代表：
日期：
监理工程师审查意见：
经济监理工程师：
日期：
驻地监理工程师：
日期：
A15
施工现场质量管理检查记录
工程名称
施工许可证（开工证）
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
项目经理
项目技术
负责人
序号
项目
内容
1
现场质量管理制度
2
质量责任制
3
主要专业工种操作上岗证书
4
分包方资质与对分包单位的管理制度
5
施工图审查情况
6
地质勘察资料
7
施工组织设计、施工方案及审批
8
施工技术标准
9
工程质量检验制度
10
搅拌站及计量设置
11
现场材料、设备存放与管理
12
检查结论：
总监理工程师
（建设单位项目负责人）年月日
A15
检验批质量验收记录
工程名称
分项工
程名称
验收
部位
施工单位
专业
工长
项目
经理
施工执行标准名称及编号
分包单位
分包项目经理
施工
班组长
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
2
3
4
5
6
7
8
9
一般
项目
1
2
3
4
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
A16
分项工程质量验收记录
工程名称
结构类型
检验批数
施工单位
项目经理
项目技术负责人
监理单位
分包单位
负责人
分包项目经理
序号
检验批部
位、区段
施工单位检
查评定结果
监理（建设）单位验收结论
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
检
查
结
论
项目专业
技术负责人：
年月日
验
收
结
论
总监理工程师
（建设单位项目负责人）
年月日
A17
分部（子分部）工程验收记录
工程名称
结构类型
层数
施工单位
技术部门负责人
质量部门负责人
监理单位
分包单位
负责人
分包技术负责人
序号
分项工程名称
检验批准
施工单位检查评定
验收意见
1
2
3
4
5
6
质量控制资料
安全和功能检验（检测）报告
观感质量验收
验
收
单
位
分包单位
项目经理年月日
施工单位
项目经理年月日
勘察单位
项目经理年月日
设计单位
项目经理年月日
监理（建设）单位
总监理工程师
（建设单位项目专业负责人）年月日
A18
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
工程名称
结构类型
层数/建筑面积
/
施工单位
技术负责人
开工日期
监理单位
项目技术
负责人
竣工日期
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共目分部，经查分部
符合标准及设计要求分部
2
质量控制资料核查
共项，经审查符合要求项，
经核定符合规范要求项
3
安全和主要使用功能核查及抽查结果
共核查项，符合要求项，
共抽查项，符合要求项，
经返工处理符合要求项
4
观感质量验收
共抽查项，符合要求项，
不符合要求项
5
综合验收结论
检
查
结
论
建设单位
监理单位
施工单位
设计单位
（公章）
单位（项目）
负责人
年月日
（公章）
总监理工程师
年月日
（公章）
单位负责人
年月日
（公章）
单位（项目）
负责人
年月日
A19
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
工程名称
施工单位
序号
项目
资料名称
份数
核查意见
核查人
1
建
筑
与
结
构
图纸会审、设计变更、洽谈记录
2
工程定位测量、放线记录
3
原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告
4
施工试验报告及见证检测报告
5
隐蔽工程验收记录
6
施工记录
7
预制构件、预拌混凝土合格证
8
地基基础、主体结构检验及抽样检测资料
9
分项、分部工程质量验收记录
10
工程质量事故调查处理资料
11
新材料、新工艺施工记录
12
1
给
排
水
与
采
暖
图纸会审、设计变更、洽谈记录
2
材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告
3
管道、设备强度试验、严密性试验记录
4
隐蔽工程验收记录
5
系统清洗、灌水、通水、通球试验记录
6
施工记录
7
分项、分部工程质量验收记录
8
1
建
筑
电
气
图纸会审、设计变更、洽谈记录
2
材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告
3
设备调试记录
4
接地、绝缘电阻测试记录
5
隐蔽工程验收记录
6
施工记录
7
分项、分部工程质量验收记录
8
工程名称
施工单位
序号
项目
资料名称
份数
核查意见
核查人
1
通
风
与
空
调
电
梯
图纸会审、设计变更、洽谈记录
2
材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告
3
制冷、空调、水管道强度试验、严密性试验记录
4
隐蔽工程验收记录
5
制冷设备运行调试记录
6
通风、空调系统调试记录
7
施工记录
8
分项、分部工程质量验收记录
9
1
建
筑
智
能
化
土建布置图纸会审、设计变更、洽谈记录
2
设备出厂合格证书及开箱检验记录
3
隐蔽工程验收记录
4
施工记录
5
接地、绝缘电阻测试记录
6
负荷试验、安全装置检查记录
7
分项、分部工程质量验收记录
8
1
图纸会审、设计变更、洽谈记录、竣工图及设计说明
2
材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告
3
隐蔽工程验收记录
4
系统功能测定及设备调试记录
5
系统技术、操作和维护手册
6
系统管理、操作人员培训记录
7
系统检测报告
8
分项、分部工程质量验收报告
结论：
总监理工程师
施工单位项目经理年月日（建设单位项目负责人）年月日
A19
单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
工程名称
施工单位
序号
项目
资料名称
份数
核查意见
抽查结果
核查（抽查）人
1
建
筑
与
结
构
屋面淋水试验记录
2
地下室防水效果检查记录
3
有防水要求的地面蓄水试验记录
4
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
5
抽气（风）道检查记录
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
7
建筑物沉降观测测量记录
8
节能、保温测试记录
9
室内环境检测报告
10
1
给
排
水
与
采
暖
给排水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
5
节能、保温测试记录
6
室内环境检测报告
1
电
气
照明全负荷试验记录
2
大型灯具牢固性试验记录
3
避雷接地电阻测试记录
4
线路、插座、开关接地检验记录
5
排水干管道通球试验记录
1
通
风
与
空
调
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
洁净室洁净度测试记录
4
制冷机组试运行调试记录
5
1
电梯
电梯运行记录
2
电梯安全装置检测报告
1
智能建筑
系统试运行记录
2
系统电源及接地检测报告
3
结论：
总监理工程师
施工单位项目经理年月日（建设单位项目负责人）年月日
注：
抽查项目由验收组协商确定
A19
单位（子单位）工程观感质量检查记录
工程名称
施工单位
序号
项目
抽查质量状况
质量评价
好
一般
差
1
建
筑
与
结
构
室外墙面
2
变形缝
3
水落管、屋面
4
室外内墙面
5
室外内顶棚
6
室外内地面
7
楼梯、踏步、护栏
8
门窗
1
给排水与采暖
管道接口、坡度、支架
2
卫生器具、支架、阀门
3
检查口、扫除口、地漏
4
散热器、支架
1
建筑电气
配电箱、盘、板、接线盒
2
设备器具、开关、插座
3
防雷、接地
1
通
风
与
空
调
风管、支架
2
风口、风阀
3
风机、空调设备
4
阀门、支架
5
水泵、冷却塔
6
绝热
1
电梯
运行、平层、开关门
2
层门、信号系统
3
机房
1
智能建筑
机房设备及布局
2
现场设备安装
3
观感质量综合评价
检查
结论
总监理工程师
施工单位项目经理年月日（建设单位项目负责人）
年月日
注：
质量评价为差的项目，应进行返修。
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