cma计量认证申请书填写范本.docx

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cma计量认证申请书填写范本

受理号：

受理日期：

年月日

实验室资质认定

申请书

实验室名称（盖章）

：

XXX实验室

主管部门名称（盖章）

：

XXX局（委）

申请日期：

X年X月X日

国家认证认可监督管理委员会编制

填表须知

1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”

5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况

1.1实验室名称：

　XXX实验室　　　

地址：

　广州市白云大道金钟路22881号3楼　　　　　　　　

邮编：

510405　传真：

　E-mail：

负责人：

张三　职务：

所长电话：

　手机：

联络人：

李四　职务：

检测部部长电话：

手机：

1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

地址：

邮编：

　　　　　传真：

　　　E-mail

负责人：

　　　　职务：

　　　　电话：

1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

XXX局（委）　　　　

地址：

广州市XX路XX号　　

邮编：

510405　　传真：

　E-mail：

负责人：

王五　　职务：

局长　　　　电话：

020—

1.4实验室设施特点：

固定?

临时□可移动□多场所□

1.5法人类别

1.5.1独立法人实验室

社团法人□事业法人□企业法人?

其他□

1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

2.申请类型及证书状况

2.1计量认证

首次?

扩项□复查□其他□

2.2计量认证＋授权

首次□扩项□复查□其他□

2.3计量认证＋验收

首次□扩项□复查□其他□

2.4获取证书情况：

计量认证证书编号：

2006XXXXXU证书有效截止日：

X年X月X日

授权证书编号：

证书有效截止日：

验收证书编号：

证书有效截止日：

3.申请资质认定的专业类别：

XX检测

4.实验室资源：

4.1实验室总人数：

42名

高级专业技术职称6名，占14.3％；中级专业技术职称10名，占23.8％；

初级专业技术职称12名，占28.6％；其他10名，占23.8%

4.2实验室资产情况:

固定资产原值：

100万元；

仪器设备总数：

20台（套）

产权状况：

自有?

100%租用□%合资□%

4.3实验室总面积：

100m2

检测室面积：

50m2温恒面积：

40m2户外检验场地面积：

10m2

4.4多场所名称地点（适用时）：

5.附表：

附表1：

申请资质认定检测能力表。

附表2.1：

授权签字人申请一栏表

附表2.2：

授权签字人申请表

附表3：

组织机构框图

附表4：

实验室人员一览表

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

6.提交材料清单：

（一）独立法人实验室提供：

1．《实验室资质认定申请书》（一份，附规定格式电子文本）

?

2．有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，需提交原件核对）

?

3．有效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）

?

4．专业技术人员（包括技术管理者与授权签字人）、管理人员劳动关系证明（社保部门盖章确认的社保证明）复印件（一份，需提交原件核对）

?

5．法定代表人的身份证件复印件（一份）

?

6．委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件（一份；需提交被委托人身份证件原件核对）

?

（二）非独立法人实验室提供“第

（一）项独立法人实验室”中除“第5点”以外的其他全部材料，另外还需提供：

1．所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）

□

2．法人授权文件（一份）

□

3．实验室设立批文（一份）

□

4．最高管理者的任命文件（一份）

□

（三）外资实验室提供“第

（一）项独立法人实验室”所有材料，另外还需提供：

1．我国境内会计师事务所出具的注册资本证明（一份）

□

2．境外从事相关检测、校准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书）复印件（一份，需提交原件核对；需同时提交中文翻译文本，并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本一致的证明文件）

□

7.实验室声明：

7.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

7.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。

7.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。

7.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名：

张三　　　　日期：

X年X月X日

实验室被授权人签名：

日期：

（非法人实验室填此项）

附表1：

申请资质认定检测能力表

序号

检测产品/类别

检测项目/参数

检测标准（方法）名称及

编号（含年号）

限制范围或说明

序号

名称

一

水（含大气降水）和废水

1

水温

《水质水温的测定温度计或颠倒温度计测定法》GB/T13195-1991

2

浊度

《浊度的测定分光光度法、目视比浊法》GB/T13200-1991

注：

①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。

如申请项目既有产品又有参数须分别填表；

②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；

③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；

④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。

⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。

附表2.1：

授权签字人申请一栏表

序号

姓名

职务/职称

申请授权签字领域

备注

正体

签名

1

张三

×××

技术负责人/工程师

机动车排气污染物检测

2

李四

×××

质量负责人/工程师

室内空气检测

机构负责人签名：

×××

附表2.2：

授权签字人申请表

实验室名称：

XXX实验室

姓名：

张三性别：

男出生年月：

1970年11月

职务：

技术负责人职称：

工程师文化程度：

大学本科

部门：

质管办

电话：

020-*******传真：

020-*******电子邮件：

申请签字的领域：

机动车排气污染物

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

1993年6月毕业于×××大学

环境工程专业，接受过×××培训……

工作经历及从事实验室工作的经历：

×××

申请人签字：

×××

相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：

×××

注：

申请人每人填写一张。

附表3：

组织机构框图

独立法人实验室组织机构框图

实验室名称为：

×××实验室

开户银行帐号为：

×××

非独立法人实验室组织机构框图

实验室名称为：

×××

开户银行帐号为：

×××

注：

①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；

②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；

③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

职称

所学专业

从事本技术领域年限

现在部门

岗位

本岗位

年限

备注

1

张三

男

56

本科

高工

环境工程

33

所长

技术负责人

7

授权签字人、正式人员

2

李四

男

58

大专

高工

精细化工

36

支部书记

质量负责人

2

授权签字人、正式人员

3

王五

男

39

本科

经济师

经济

——

副所长

7

正式人员

附表4：

实验室人员一览表

第X页，共X页

注：

备注栏内填写：

“正式人员”、“合同制人员”。

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：

广州市白云区×路×号第X页，共X页

序号

检测产品/类别

检测项目/参数

标准条款/

检测细则编号

仪器设备名称、

型号/规格

技术指标

溯源方式

有效截止日期

备注

测量范围

准确度等级/

不确定度

序号

名称

一

水（含大气降水）和废水

1

水温

GB/T13195-1991

SWL1-1型表层水温表

-6～40℃

0.2℃

检定

2009.12

2

浊度

GB/T13200-1991

724型分光光度计

325-850nm

U=0.4%,K=2

检定

2009.12

注：

①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。

序号可以不连续。

②溯源方式填写：

检定、校准、自校准等；

③多场所的实验室，按地点分别填写本表。