四川专科医师规范化培训基地申报表.docx
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四川专科医师规范化培训基地申报表
四川省专科医师规范化培训基地
申报表
培训基地（医院）名称:
培训基地（医院）负责人:
职能部门负责人:
联系电话：
电子邮箱：
申请日期：
四川省卫生计生委监制
填表说明
1.专科医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地（医院）为单位。
2.专科医师培训专业设置目录详见表1。
因专科医师规范化培训是以科室为主要单元进行，为利于培训工作的落实，本目录均以科命名。
3.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表3为专业基地情况，由本专业科室填写；表4由培训基地签字盖章后报市州级卫生计生行政部门审查。
填写内容应属实、详尽、不漏项。
填写不够的均可另附页。
4.申报表中年收治病人数、床位使用率、年门急诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。
5.表2-2中培训制度应提供相关制度复印件并装订成册。
6.表3-1专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同专业填写相应的项目。
7.表3-2疾病种类、临床技能或手术种类、设备仪器名称应按照《专科医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则中要求的排序填写。
数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。
8.表3-5中专业基地负责人情况指专业科室负责专科医师规范化培训工作的现任科主任。
表1专科医师规范化培训专科设置目录
序号
名称
序号
名称
序号
名称
1
心血管内科
16
泌尿外科
31
放射科
2
呼吸内科
17
烧伤整形科
32
核医学科
3
消化内科
18
神经外科
33
超声科
4
内分泌内科
19
小儿外科
34
临床病理科
5
血液内科
20
耳鼻喉头颈外科
35
检验科
6
肾脏内科
21
麻醉科
36
肿瘤科
7
神经内科
22
小儿麻醉
37
妇产科
8
感染科
23
心血管麻醉
38
全科医学科
9
风湿免疫科
24
体外循环
39
牙体牙髓科
10
小儿内科
25
疼痛医学科
40
牙周病科
11
老年医学科
26
急诊医学科
41
口腔粘膜科
12
普通外科
27
重症医学科
42
口腔颌面外科
13
骨科
28
皮肤科
43
儿童口腔科
14
心血管外科
29
眼科
44
正畸科
15
胸外科
30
精神科
45
口腔修复科
注：
本专业目录与代码仅限于专科医师规范化培训工作使用。
表2-1培训基地（医院）基本情况表
医院名称
邮政编码
医院地址
联系人
联系电话
电子邮箱
1.培训基地（医院）资质:
（在相对应的方框内划“√”）
类别
综合医院
专科医院
附属医院
教学医院
等级
三级甲等
其它三级
二级甲等
其他：
注册登记类型
公立医院
民营:
□私营医院□联营医院□外资医院
2.培训基地（医院）相关经验：
是否为住院医师规范化培训基地医院
□是□否
开展住院医师规范化培训工作年限
年
现有住院医师规范化培训专业基地数
个
是否有内科和外科住院医师规范化培训基地
□是□否
3.基本条件:
编制总床位数
张
实有总床位数
张
年收治住院病人数
人次
病床使用率
%
年门诊量
人次
年急诊量
人次
4.教学资源：
教室
总面积：
平方米
间数：
间
电化教学设备（名称、数量，可另附表）:
临床技能模拟
训练中心
总面积：
平方米
模拟设备种类（列举名称、型号、数量，可另附页）：
计算机数量
台
计算机信息检索系统与网络平台
□有□无
图书馆藏书
种类：
种
数量万册
外文期刊
种类：
种
表2-2培训基地（医院）基本情况表
5.组织管理：
培训领导小组
□有□无
专家委员会□有□无
培训管理职能部门
□有□无
专职管理人员□有□无
专业基地管理
主任负责制□有□无
专/兼职秘书□有□无
住院医师规范化培训组织管理机构及职责：
□有□无
6.培训制度：
请提供现有专科医师规范化培训相关规章制度，包括培训管理、培训考核、培训质控、教学管理、奖惩制度、人事管理制度、经费管理制度、培训工作会议记录、培训管理职能部门工作记录、培训方案、专科医师规范化培训工作纳入培训基地（医院）绩效考核体系。
可另附表。
7.支撑条件：
培训基地经费补贴（基地建设、师资带教）
□有（金额：
元/年）□无
培训对象效益工资不能低于2000元/人/月，且培训对象的效益工资与本院同年资人员的工资差距不应大于20%）
□有□无（金额：
元/人/月）
与培训对象签订培训合同或劳动合同，并保证多数人培训结束后分流
□全部解决□部分解决□无
招收社会学员的人事档案和工龄
□有□无
招收社会学员的社会保障
□有□无
培训对象住宿
□全部解决□部分解决□无
协助解决培训对象的医师资格和执业注册
□有□无
表3-1专业基地（科室）基本情况表
专业基地名称：
专业/方向代码：
专业基地负责人姓名：
联系电话：
Email：
教学秘书姓名：
联系电话：
Email：
1.基本条件：
医院类别
□综合医院
□专科医院
编制总床位数
张
实有总床位数
张
年收治住院病人数
人次
病床使用率
%
年门诊量
人次
年急诊量
人次
轮转科室：
请务必按照《专科医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的必选、可选轮转科室排序如实填写。
必选轮转科室
可选轮转科室
相关科室或实验室：
请务必按照《专科医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的必备科室、相关诊断实验室排序如实填写。
必备科室
相关诊断实验室
表3-2专业基地（科室）基本情况表
2.诊疗疾病范围（可另附表）：
请务必按照《专科医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。
疾病种类（名称）
年诊治例数
临床技能或手术
年完成例数
3.医疗设备（可另附表）：
请务必按照《专科医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。
医疗设备名称
数量
表3-3专业基地（科室）基本情况表
4.培训情况：
培训对象医疗工作量
轮转管床数
张
日门诊量
人次
日急诊量
人次
轮转必选科室手写系统病历数
份/科
专科医师规范化培训登记手册
□有□无
专科医师规范化培训考核手册
□有□无
专业基地各种培训活动记录（可另附表）：
近3年入科教育、轮转计划表、教学查房、疑难死亡病例讨论、小讲课、出科考核。
5.组织管理（可另附表）：
组织结构：
提供专业基地管理人员职责（专业基地负责人、教学秘书）
培训制度：
上级部门文件、各项规章制度、近3年工作计划、总结、会议记录
6.师资条件：
请务必按照《专科医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的师资条件如实填写。
人员配备
指导医师条件
专业基地负责人条件
指导医师情况，请填写表3-4
专业基地负责人情况，请填写表3-5
7.其他
国家临床重点学科
□是□否
省市重点建设学科
□是□否
学位培养点
□是□否
开展住院医师规范化培训工作年限
年
累计结业人数
人
表3-4专业基地（科室）基本情况表
指导医师情况：
姓名
性别
年龄
学历
所在科室
工作经历
带教经验
专业技术职务
任现职务年限
从事本专业临床工作年限
带实习生
带住院医师
参加省级及以上住院医师规范化培训师资培训
年限
近3年累计人数
年限
近3年累计人数
（有/无）
表3-5专业基地（科室）基本情况表
专业基地负责人情况：
姓名
性别
年龄
学历
学位
职称
职务
导师情况
□硕导□博导□其他：
从事住院医师规范化培训工作年限：
年
从事本专业临床医疗、科研和教学工作：
年
教学简历
工作简历
获得省、部级以上教学成果奖名称、级别及获奖年度（近3年）
获得省、部级以上科研成果奖名称、级别及获奖年度（近3年）
承担省、部级以上本专业的临床教学、科研项目（近3年）
参加专科医师规范化培训相关工作情况（包括标准制定、基地认定与考核等）
表4主管部门审查、认定与复核意见
培训基地（医院）审查意见
（对申报专业基地分别填写审查意见，可另附页）
主管院长签字：
法人代表签字：
（盖公章）
年月日
市州级卫生计生行政部门审查推荐意见
（对申报培训基地及专业基地的情况分别填写,同时核定专业基地培训容量,可另附页）
（盖公章）
年月日
省卫生计生委指定负责机构复核意见
（对申报培训基地和专业基地分别提出复核意见）
（盖公章）
年月日
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