广州市卫生保健表格.docx
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广州市卫生保健表格
广州市托幼机构卫生保健表
广州市卫生局基层卫生与妇幼保健处
广州市妇幼保健院
二00八年四月
广州市托幼机构卫生保健登记表
广州市托儿所、幼儿园出勤统计表（表1-2）
年月
应出勤人数
应出勤日数
应出勤人日数
缺勤人日数
实际出勤人日数
出勤率%
1
2
3
4
5
6
合计
注：
1.以幼儿园为单位进行统计，每月作一次出勤率统计；2.3=1*2
3.4=表1-1缺勤记录的合计数4.5=3-4；5.5=5/3*100%；
广州市托儿所、幼儿园儿童晨间检查记录表（表2）
晨检日期
当天受检
班
儿童
性
年
晨
检
记
录
特殊
记录
在托（园）
人数
年
月
日
人数
别
姓名
别
龄
体温
皮肤
眼
耳
鼻
咽喉
四肢
注：
1、每天晨检时记录，发现儿童患病，如属表格内其中那一项目，即在表内该栏中作出标记，并注意个案登记（儿童患病情况每日登记），
正常儿童不用记录。
2、如发现传染病，应作好隔离治疗。
广州市托儿所、幼儿园体格锻炼观察表（表3）
日期：
年月日气温：
℃天气：
锻炼
时间
锻炼前
锻炼后
班别
姓名
年龄
性别
锻炼
项目
水温℃
面色
出汗
脉搏
（次/分）
呼吸
（次/分）
面色
出汗
脉搏
（次/分）
呼吸
（次/分）
注：
1、锻炼项目是指空气浴、阳光浴、冷水浴，以及跳绳、跑步、韵律操等大运动。
2、各托儿所、幼儿园可根据情况抽查小儿进行观察。
3、每周最少抽查一天，每天抽查2个班以上每个班2-3人。
4、冬春季冷水浴锻炼时应记录水温。
广州市托儿所、幼儿园缺点登记表（表4）
日期：
年月日
班别
姓名
年龄
性别
缺点名称
处理
矫治时间
及结果
注：
1.资料来源“六一”前、后体检结果；
2.缺点指局限小的疖肿、体癣、II度以下沙眼、麦粒肿、轻度斜视、轻度近视、龋齿、扁桃体大无化脓、上炎无发热、佝偻病后遗症、睾丸鞘膜积液、非嵌顿疝气、包皮过长、包茎、轻度贫血。
3.由体检医院填写缺点儿童名单、处理意见，幼儿园保健医生填写追踪矫治情况。
4.每年统计缺点率、缺点矫治率上报。
广州市托儿所、幼儿园疾病登记表（表5）
日期：
年月日
班别
姓名
年龄
性别
疾病名称
处理
痊愈时间
注：
1.资料来源“六一”前、后体检结果。
2.疾病是指体检中发现的急、慢性疾病。
3.由体检医生填写疾病儿童名单、处理意见，幼儿园保健医生填写追踪治疗情况。
4.每年统计疾病患病率、治疗率上报。
广州市托儿所、幼儿园儿童发病情况每日登记表（表6）
班别
儿童姓名
性别
年龄
发病时间
常见病
痊愈时间
上炎
气管炎
肺炎
腹泻
其他
注：
1、资料来源于表1-1、表2及全天观察中突发病例，患病儿童应及时做好隔离和护理，并在本表做好记录。
2、如儿童患有何种疾病可在表格该栏内打“√”，其他常见病写具体病名，每月计一次填入月报表报卫生院交区（县级市）妇幼保健院。
3、常见病指急性呼吸道感染、扁桃腺发炎、口腔炎、腹泻等急性病患。
广州市托儿所、幼儿园传染病登记表（表7）
班别
姓名
年龄
发病日期
传染病名称
处理
痊愈时间
注：
1.资料来源表1-1、晨间检查发现、每日突发病例；
2.传染病指《中华人民共和国传染病防治法》规定管理的传染病。
广州市托儿所、幼儿园体弱儿、特殊儿童管理登记表（表8-1）
发现日期
班别
姓名
年龄
性别
诊断
转归时间
注：
1.体弱儿指中度以上营养性缺铁性贫血、中度以上营养不良、活动性佝偻病、精神发育迟缓等；
2.特殊儿童管理登记是各种特殊情况需要进行保健管理追踪的记录，如肥胖儿、听力异常等，听力追踪应按广州市听力保健管理程序进行。
广州市体弱儿专案管理卡（表8-2）
姓名：
性别：
出生日期：
年月日家长姓名：
父：
联系电话：
母：
地址
管理原因：
管理日期：
年月日停管日期：
年月日喂养方式：
1.纯母乳2.母乳3.人工
出生体重：
克出生窒息：
轻重新生儿病理性黄疸：
有无转归：
1.痊愈2.好转3.无效4.流失
就诊
日期
就诊
年龄
现体重（Kg）
现身长
（cm）
辅助检查
临床表现
体格检查
干预措施
医生
签名
注：
1.体弱儿管理按广州市体弱儿管理办法中要求进行管理；2.体弱儿由体检医院进行建卡，按广州市体弱儿管理程序进行管理；
3.幼儿园保健医生协助建卡、定期督促家长带体弱儿到医院治疗；4.接诊医院按广州市体弱儿管理常规进行管理，填写诊治情况，结案后将管理卡交幼儿园保管。
《广州市儿童意外伤害监测报告卡》表号：
穗卫妇幼10表制表机关：
广州市卫生局
备案机关：
广州市统计局
备案文号：
穗统函[2008]71号
有限期至：
2011年12月31日
儿童姓名：
户籍：
性别：
1.男2.女
出生日期：
20年月日
意外伤害发生的时间：
20年月日时年龄：
岁月班级：
（散居儿童略）
儿童的家庭类型：
1.核心家庭2.单亲家庭3.直系家庭4.联合家庭
99其他：
儿童既往疾病史：
本次意外伤害发生情况：
意外伤害发生的地点：
1.家中①卧室②洗手间③客厅④阳台⑤楼梯⑥餐厅
⑦厨房99其他：
2.幼儿园①寝室②洗手间③活动室④阳台⑤楼梯⑥课室
⑦操场⑧走廊⑨医务保健室⑩厨房
3.公共场所①校门口②小区街道③公路④小区游戏/游乐场所
⑤公园或其他游戏/游乐场所⑥商场99.其他
意外伤害发生时的天气：
1.晴天2.阴天3.雨天4.雾天99.其他
意外伤害的类型：
1.跌伤2.溺水3.动物伤害4.电击伤5.钝器伤6.刀/锐器伤
7.道路交通伤8.烧烫伤:
①烧伤②烫伤
9.中毒:
①药物②化学品③煤气99其他
10.窒息:
①机械性②异物阻塞99其他：
11.中暑12.异物伤99.其他
如选择“7.道路交通伤”请选择以下两条
伤害发生时伤者行为：
①步行②乘自行车③乘助动车④乘摩托车
⑤乘私家车⑥乘出租车⑦乘公共汽车⑧乘地铁
99其他：
相撞的交通工具：
①自行车②助动车③摩托车④私家车⑤出租车
⑥公共汽车99其他：
意外伤害发生的部位（可多选）：
1.头面部2.颈部3.胸部4.腹部、下背部和骨盆
5.腕和手6.肩部和上臂7.肘和前臂8.髋部和股部
9.膝部和小腿10.髁部和足部99其他：
意外伤害发生时的活动：
1.学习2.玩耍/娱乐活动3.行走4.乘坐交通工具5.体育运动
6.进食7.日常生活护理8.休息/睡眠99.其他：
意外伤害发生时的看护者：
1.父母2.祖父母/外祖父母3.哥哥/姐姐4.保姆5.老师
6.医务人员7.保育员99.其他
意外伤害的程度：
1.无任何损伤2.轻度3.中度4.重度
意外伤害治疗地点：
1.无2.家中3.托幼园所医务保健室4.医院门诊
5.医院急诊6.医院住院7.重症监护室
儿童就诊的医院：
就诊日期：
20年月日
意外伤害诊断：
1.2.
3.
意外伤害的结局：
1.治愈2.致残3.致死
填报单位名称：
所属区（县级市）：
填报人姓名：
填报时间：
20年月日
联系电话：
填表说明：
一式两份（一份留档，一份上报）
1.报告卡中所有日期均以公历为准，年龄为本次伤害发生的日期与出生日期之差。
发生时间以24小时制记录，如上午9点，计为“9”；下午4点，计为“16”。
2.儿童的家庭类型：
①核心家庭：
夫妇及其子女组成的家庭；
②单亲家庭：
父母双方中只有一方与子女住在一起，包括夫妻两地分居的家庭；
③直系家庭：
（外）祖父母、父母及孩子组成的家庭；
④联合家庭：
外/祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及孩子住在一起组成的家庭。
3.异物伤：
包括呼吸道异物、消化道异物、尿道异物、软组织异物。
4.伤害的部位：
①颈部（包括咽喉）；②胸部涉及前胸部、胸（胸壁）、肩胛间的区域；③腹部、下背部及骨盆：
包括腰部、臀部、会阴部；
④肩部及上臂涉及腋部和肩胛区域；⑤髋部和股部涉及髋部和大腿。
5.意外伤害发生时的活动：
日常护理指为儿童洗澡、换衣服、换尿片等护理。
6.伤害的程度：
①无任何损伤：
有伤害事件发生，经医务人员检查未发现任何损伤；
②轻度：
在医院门诊或医疗保健室治疗，不需住院，例如擦伤较小的切割伤；
③中度：
需要治疗，住院治疗1天以上至10天以下（不包括10天）,例如骨折,伤口的缝合；
④重度：
需进一步内科/外科治疗，住院治疗10天以上，或在重症监护室治疗过，如颅内出血治疗、制动治疗
广州市托儿所、幼儿园每周食谱（表10-1）
第周（年月日至年月日）
星期
项目
星期一
1人量
（克）
星期二
1人量
（克）
星期三
1人量
（克）
星期四
1人量
（克）
星期五
1人量
（克）
早餐
午餐
午点
晚餐
广州市托儿所、幼儿园一周膳食调查人数登记表（表10-2）
日期：
年月日至年月日
星期
餐次
年龄组
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
早餐
1岁
2岁
3岁
4岁
5岁
6岁
7岁
午餐
1岁
2岁
3岁
4岁
5岁
6岁
7岁
午点
1岁
2岁
3岁
4岁
5岁
6岁
7岁
晚餐
1岁
2岁
3岁
4岁
5岁
6岁
7岁
制表人：
幼儿园
广州市托儿所、幼儿园膳食调查记录表（表10-3）
（平均每人每日进食食物量表）
日
期
餐
别
食物
名称
生食总量
（kg）
熟食总量
（kg）
生熟
系数
实际分得熟食量
（kg）
剩余量
（kg）
实际熟食量
（kg）
实际生食量
（kg）
开膳
人数
平均每人食量
（g）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
注：
1.生食总量是指该种食物烹调前的重量；熟食总重量是指该种食物烹调后的重量；生熟系数=该种食物生食重量/该食物熟食重量。
2.每天按年龄组分别统计实际就餐人数。
3.第6-12项可由营养软件自动生成
广州市托儿所、幼儿园膳食调查记录表（表10-4）
（平均每人每日实际进食量及营养素摄取量表）
食物名称
营养素名称
合计
调查天数每人总进食量（克）
平均人日实际食量（克）
平
蛋白质（克）
均
热量（千卡）
每
脂肪（克）
人
糖（克）
每
钙（毫克）
日
铁（毫克）
营
维生素A（单位）
养
硫胺素（毫克）
素
核黄素（毫克）
摄
抗坏血酸（毫克）
入
量
注：
由营养软件进行计算的膳食评价不需填此表，手工计算需填此表。
广州市托儿所、幼儿园膳食调查统计表（表10-5）
营养调查结果综合表
单位：
年度:
调查日期
项目
蛋白质
（克）
脂肪
（克）
碳水化合物
（克）
热能
（KCal）
钙
（毫克）
铁
（毫克）
维生素A
（国际单位）
硫胺素
（毫克）
核黄素
（毫克）
抗坏血酸
（毫克）
应供给量
实际摄入量
摄入量占应供给量的％
备注
1、在园所进食早、午餐、午点总热量占应供给量的75%。
2、进食早、午、晚餐总热量占应供给量的80%。
3、进食早、午、午点、晚餐的总热量占应供给量的85-95%。
三大营养素热量分布蛋白质来源分布营养调查综合表
蛋白质
脂肪
碳水化合物
动物性食物
豆类
其他植物性食物
一日几餐的热量分配
摄入量（Kcal）
摄入量
餐别
热能
占整天摄入总热量的%
占总摄入量%
占总摄入量%
早餐
备注
推荐比例：
蛋白质10-15%，
脂肪20-30%，
碳水化合物55-65%
推荐比例：
优质蛋白（动物蛋白、豆类）占蛋白质总摄入量的40-50%
午餐
午点
晚餐
注：
三餐热量分配标准：
早餐25%午餐35-40%
午点10-15%晚餐25%
调查人：
计算单位：
广州市儿童入托入学验证登记表（表11）
一、基本情况
区、县级市街、镇学校幼儿园年度班别人数建证数漏种疫苗人数
二、接种记录
托幼机构填写
预防接种单位填写
备注
姓名
性别
年龄
户籍
住址
有无接种证
有无验证
未接种疫苗针次数
接种疫苗记录
卡介苗
糖丸
百白破
麻疹
乙肝
乙脑
白破
卡介苗
糖丸
百白破
麻疹
乙肝
乙脑
白破
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