中国心房颤动患者卒中防治指导规范标准.docx

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中国心房颤动患者卒中防治指导规范标准

中国心房颤动患者卒中防治指导规范

一、前言

心房颤动（房颤）导致的卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。

预防房颤相关卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。

其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致卒中不同，抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段，然而在我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的比率较高。

进一歩增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善预后、减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。

为更好指导临床做好房颤患者卒中防治，在国家卫计生委脑卒中防治工程委员会的组织下特制订此规范。

二、房颤与卒中的流行病学

房颤是最常见的心律失常之，在人群中的发病率约为1%-2%。

根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民房颤患病率为0.77%，葬中80岁以上人群患病率达30%以上。

非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。

在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40%。

其次为二尖瓣关闭不全，三尖瓣病变和主动脉瓣病变。

在发展中国家，房颤合并瓣膜性今脏病仍较为常见。

血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。

在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2-7倍。

瓣膜病性房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍。

并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。

发生卒中的风险在不同的房颤的类型（阵发性、持续性、永久性房颤）是类似的。

房颤所致卒中占所有卒中的20%。

在不明原因的卒中患者中应注意心电监测以明确有否房颤。

房颤相关卒中与非房颤相关的卒中相比：

症状更严重，常为致死性卒中；更容易复发，死亡率2倍于非房颤相关的卒中，医疗费用1.5倍于非房颤相关卒中。

虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险髙的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。

即使应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比值（INR），或INR保持在无效的低水平（<2.0）。

导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林致出血风险增加过度担忧可能是其主要原因。

实际上，严格遵照相关指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、严密监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其风险。

三、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略

合理的抗凝治疗是预防房颤患者卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险。

因此，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，只有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。

房颤患者发生缺血性卒中的风险与其临床特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝策略的基础。

1. 房颤患者卒中风险评估与抗凝策略

1.1 非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略

目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示。

随着CHADS2评分的增高，房颤患者发生缺血性卒中的风险逐渐增髙。

若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分，具有中-高度卒中风险患者，应进行长期口服抗凝药治疗。

若房颤患者CHADS2评分为1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林（每次100mg-300mg，每日一次）治疗。

CHADS2评分为0分时一般无需抗栓治疗。

但在部分低危患者，如果接受抗凝治疗，仍能获益。

这部分患者约占非瓣膜病房颤患者的40%，为能识别出真正的低患者，有条件时可使用CHA2DS2-VASC评分系统进—步评估。

我国房颤卒中高危患者（CHADS2≥2分）口服抗凝药的比例仅为10%左右，远低于欧、美国家（50%-60%）。

即使接受华法林抗凝治疗，抗凝达标率（INK2.0-3.0）也低，大多维持INR2.0。

我国现阶段的房颤抗凝治疗率远远不足，亟待改善。

1.2 瓣膜性心脏病合并房颤的卒中风险评估与抗凝策略

瓣膜心脏病性房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复合并的房颤。

瓣膜心脏病性房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝指证。

2. 出血风险评估与抗凝策略

抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控制INR，仔细调整华发林剂量，控制其他出血危险因素如高血压等现代治疗情况下，颅内出血的发生率0.1%-0.6%，比既往有明显降低。

在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估，确定相应的治疗方案。

目前有多种评估方法应用于临床，其中HA-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案（表3）。

评分为0-2分者属于出血低风险患者，评分3分出血风险增高。

表3注：

高血压：

收缩压160mmHg，肾功异常：

长期肾透析或肾移植术后，或血清肌酐≥200μmol/L；肝功异常：

慢性肝病（如肝硬化）或有严重肝功损害的生化指标异常（如胆红素正常髙限2倍伴转氨酶正常髙限3倍等）；出血：

过去有出血史或现有出血倾向；INR波动大：

INR值变化大，或INR达到治疗目标范围值时间（TTR）＜60%；合并用药或酗酒：

同时使用抗血小板药、非留体抗炎药等。

如果肝、肾均异常记2分；如果同时使用增加出血风险的药物并伴酗酒记2分。

出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2评≥2分），但HAS-BLED评分增高时，需对其进行更为审慎的获益风险评估，纠正增加出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案。

这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将HAS-BLED评分增髙视为抗凝治疗的禁忌证。

在非瓣膜病房颤，70%的卒中后果严重，或为致命性，或具有严重的致残性。

在抗凝所致大出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性。

对具有一定出血风险而缺血性卒中风险较高的患者，应严密监测下进行抗凝治疗，以减少出血并发症，对出血风险高而卒中风险较低的患者，应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。

四、华法林抗凝治疗

华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。

华法林在瓣膜病性房颤中已经成为标准治疗。

非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与安慰剂对照相比可使卒中的相对危险度降低64%，缺血性卒中相对危险度降低67%。

每年所有卒中的绝对风险降低2.7%。

全因死亡率显著降低26%。

大样本的队列研究显示：

在出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性卒中与颅内出血后的净效益更大。

1. 华法林的药代动力学特点

华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度100%。

口服给药后90分钟达血药浓度峰值，半衰期36h-42h。

吸收后与血浆蛋白结合率达98%-99%。

主要由肺、肝、脾和肾中储积。

经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。

华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物、饮食、各种疾病状态）的影响。

主要遗传因素包括：

（1）华法林相关的药物基因多态性。

国内外均有大量研究发现编码细胞色素P450（CYP2C9）和维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1（VKORCl）某些位点的多态性影响了华法林的代谢清除和维持量，可导致对华法林的需求量减少，增加出血风险。

国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化，主要是用于检测CYP2C9和VKORC1的基因多态性。

基因多态性可解释30%-60%的华法林个体差异。

但目前尚不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测以决定剂量。

如有条件，基因型测定将有助于指导华法林剂量的调整。

（2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的患者需要高出平均剂量5-20倍才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。

（3）凝血因子的基因突变。

环境因素的影响：

药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。

服用华法林的患者在加用或停用影响华法林吸收、代谢和清除的药物均会影响华法林的药效。

明显增强华法林抗凝作用的药物：

保泰松、磺吡酮、甲硝唑及横胺甲氧嘧啶等抑制华法林S型异构代谢，胺碘酮是华法林R型和S型两种异构体代谢清除的强抑制剂，胺碘酮与华法林同时应用的机会较多，应引起注意。

轻度增强华法林抗凝作用的药物：

西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林R型异构体的清除，轻度增强华法林对的作用。

减弱华法林抗凝作用的药物：

巴比妥、利血平、卡马西平等，增强肝脏对华法林的清除，减弱华法林的抗凝作用。

增加出血风险的药物：

与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用，增加出血风险。

长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的凝血酶原时间不产生影响。

饮食中摄入的维生素K是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持较为稳定的维生素K摄入量，发生明显变化时应该加强监测，注意调整华法林剂量。

研究发现部分中药对华法林的抗凝作用也有影响，但这方面的研究较为有限。

疾病可以影响华法林作用：

肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺功能尤进等影响凝血因子合成或代谢，增强华法林的抗凝作用。

慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。

华法林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势，对于老年患者可能会出现药效增强现象。

了解以上药物、食物与疾病对华法林的影响固然重要，但更重要的是患者在合并用药、饮食或疾病变化时，及时监测INR并调整剂量。

2. 华法林药理作用特点

凝血因子II、VII、IX、X前体需要在还原型维生素K作用下其N-末端谷氨酸残基发生r-羧化后才具备促凝生物活性，羧化作用使凝血因子发生钙离子依赖性构象改变，从而提高凝血辅因子结合到磷脂表面的能力，加速血液凝固。

华法林通过抑制环氧化维生素K还原酶从而抑制环氧化维生素K还原为维生素K，并抑制维生素K还原为还原型维生素K，而使凝血因子前体部分羧基化或脱羧基化受到影响而发挥抗凝作用。

此外华法林还可因抑制抗凝蛋白调节素S和C的羧化作用而具有促凝血作用。

当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白C和S水平减少并且在促凝血因子未下降以前，血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强。

华法林对已经活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X无作用，体内已经活化的凝血因子代谢后方能发挥抗凝作用，凝血因子Ⅱ的半衰期最长60h-72h，其它凝血因子Ⅶ、Ⅸ、x的半衰期为6h-24h。

服用华法林后2天-3天起效。

停药后，随着以上各凝血因子的合成而恢复凝血，需多日后逐渐恢复。

3.华法林抗凝治疗及监测：

由于华法林本身的代谢特点及药理作用使其应用较复杂，加之很多因素也会影响到华法林的抗凝作用，需要密切监测凝血指标、反复调整剂量。

3.1 华法林初始剂量

建议中国人的初始剂量为1mg-3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg），可在2-4周达到目标范围。

某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。

如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，当国际标准化比值（INR）达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。

与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。

中国房颤抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。

为减少过度抗凝，通常不建议给予负荷剂量。

随华法林剂量不词大约口服2天-7天后开始出现抗凝作用。

3.2 华法林抗凝作用监测

华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关參而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。

3.2.1 监测指标：

PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。

PT反映凝血酶原、VII因子、X因子的抑制程度。

国际标准化比值INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数（international1sensitivityindex，ISI）校正后计算得到的。

INR可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。