交通水运工程管理用表一.docx
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交通水运工程管理用表一
工程管理统一用表
工程管理表式目录
序号
表式或格式名称
表号
备注
-一一
A类表格与文件格式（承包人填报）
1
施工组织设计（方案）报审表
监A-01
2
分包单位资格报审表
监A-02
3
施工基线（点）报验表
监A-03
4
工程开工报审表
监A-04
5
材料/构配件/设备报验表
监A-05
6
工程材料（试验）送检见证表
监A-06
7
隐蔽工程报验表
监A-07-1
8
分项工程报验表
监A-07-2
9
整改复查报审表
监A-08
10
工程质量问题（事故）报告表
监A-09
11
工程质量冋题（事故）处理方案报审表
监A-10
12
技术核疋报审表
监A-11
13
工程施工进度计划报审表
监A-12
14
延长工期报审表
监A-13
15
复工报审表
监A-14
16
预付款申请表
监A-15
17
工程（月）付款报审表
监A-16
18
工程变更费用申请表
监A-17
19
索赔报审表
监A-18
20
工程业务联系表
监A-19
监A-20、21为空号
21
交工申请报告表
监A-22
监A-23〜29为空号
22
施工测量细部放样报验表
监A-30
23
沉降位移观测报验表
监A-31
24
混凝土（砂浆）配合比设计报告报审表
监A-32
25
分部工程质量检验记录表
监A-33
26
单位工程质量检验记录表
监A-34
27
单位工程质量控制资料核查记录
监A-35
28
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表
监A-36
工程管理表式目录
序号
表式或格式名称
表号
备注
29
单位工程观感质量评价表
监A-37
30
单位、分部、分项工程划分报审表
监A-38
31
主要施工设备进/退场报审表
监A-39
32
专题报告
监A-40
33
施工日报
监A-41
34
施工周报
监A-42
35
施工月报
监A-43
-二二
B类表格与文件格式（监理填报）
36
工程停工通知表
监B-01
37
监理业务联系（通知）表
监B-02
监B-03为空号
38
专题报告
监B-04
39
监理备忘录
监B-05
40
施工监理工作月报
监B-06
监B-07〜10为空号
41
监理费支付申请表
监B-11
42
监理周报
监B-12
43
周例会会议纪要
监B-13
44
测量控制点交接表
监B-14
三
C类表格与文件格式（安全专用表）
45
施工单位安全生产许可资质报审表
监C-AJ-01
46
施工单位安全生产“三类”管理人员资格报审表
监C-AJ-02
47
施工单位特种作业人员资格报审表
监C-AJ-03
48
施工组织设计（方案）报审表
监C-AJ-04
与监A-01通用
49
施工现场临时用电工程施工组织设计报审表
监C-AJ-05
50
施工现场临时性建（构）筑物安全许可验收手续报审表
监C-AJ-06
51
危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案报审表
监C-AJ-07
52
大中型船机设备、施工安全设施、现场临时用电工程安全许可验收手续报审表
监C-AJ-08
53
安全生产事故及分析处理报告
监C-AJ-09
54
安全监理巡视检查记录表
监C-AJ-10
工程管理表式目录
序号
表式或格式名称
表号
备注
55
安全监理方站记录表
监C-AJ-11
56
安全监理告知书
监C-AJ-12
57
安全隐患整改通知
监C-AJ-13
58
安全隐患整改结果复查报审表
监C-AJ-14
59
工程暂停施工令
监C-AJ-15
60
工程复工申请报审表
监C-AJ-16
61
工程报告表
监C-AJ-17
62
安全监理专项会议纪要
监C-AJ-18
63
安全监理工作月报
监C-AJ-19
64
安全监理工作总结
监C-AJ-20
65
安全施工月报
监C-AJ-21
四
D类表格与文件格式（环境保护专用表）
66
环保措施、执行情况报审表
监D-HJ-01
67
陆上施工、生活污水处理记录表
监D-HJ-02
68
施工水域环境污染控制记录表
监D-HJ-03
69
粉土污染控制记录表
监D-HJ-04
70
施工现场噪声控制记录表
监D-HJ-05
71
陆上施工、生活垃圾处理记录表
监D-HJ-06
72
振动环境污染控制记录表
监D-HJ-07
73
植被破坏、恢复记录表
监D-HJ-08
74
绿化实施记录表
监D-HJ-09
75
工程污染事故报告表
监D-HJ-10
76
工程污染事故处理方案报审表
监D-HJ-11
77
环境保护监理检查记录表
监D-HJ-12
78
环境保护月报
监D-HJ-13
监A-01
标段：
检索编号：
JA1-SZ001-
监理机构：
现报上《施工组织设计（方案）》（全套、部分），已经我单位上级技
术部门审查批准，请予审查和批准。
附件：
承包人：
技术负责人：
日期:
监理（部）机构审查意见：
总监理工程师：
日期：
业主代表：
日期：
本表由承包人填报，一式三份，经审批后，业主、监理、承包人各一份。
分包单位资格报审表
监A-02
标段：
检索编号：
JA1-ZZ001-
监理机构：
经审查，分包人能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的
规定执行。
分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。
拟分包工程情况表
分包工程名称
工程量
单位
分包总价
占总包合同总价的%
合计
附件：
1.企业介绍5.有关许可证
2.历年承包主要工程介绍6.本项目负责人履历表
3.营业执照复印件7.企业主要人员履历表
4.企业资质证书
承包人：
项目负责人：
日期：
监理（部）机构审查意见：
总监理工程师：
日期：
业主审核意见：
业主代表：
日期：
本表由承包人填报，一式四份，业主、监理、承包人各一份
施工基线（点）报验表
监A-03
标段：
检索编号：
JA1-JX001-
监理机构：
根据合同文件要求，我们已完成工程的施工控制网、点（基线）布设，
请予查验。
点位名称
X（m）
Y（m）
H（m）
附件：
1.施工测量控制网、点布设资料
2.水准点布设资料
3.施工测量基线和水准点验收记录（监A-03附表）
承包人：
项目负责人：
日期：
监理（部）机构核验意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
本表由承包人填报，一式二份，监理、承包人各一份
监A-04
检索编号：
JA1-KG001-
监理机构：
我单位承担的工程，以下各项开工准备工作已完成。
1.施工组织设计（方案）已审批口
2.劳动力按计划已进场口
3.机械设备已进场口
4.管理人员全部到位口
5.施工材料已备齐口
6.开工前的各种手续已办妥口
7.施工现场安全、质量管理体系已通过审查（监A-04附表）口
8.其他口
拟在年月日开工，特此申报，请审查批准。
承包人：
项目负责人：
日期：
监理（部）机构审查意见：
总监理工程师：
日期：
业主核查意见：
业主代表：
日期：
监A-05
标段：
检索编号：
JA1-CL/GP/CS001-
监理机构：
清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。
名称
规格
单位
数量
生产厂家
复试单/检验单
附件：
1.原材料进场验收记录（监A-05附表）（份）
2.工程材料（试验）送检见证表（份）
3.出厂材料试验报告（份）
4.其他
承包人：
技术负责人：
日期：
监理（部）机构审查意见：
监理工程师：
日期：
监A-06
标段：
检索编号：
JA1-JJ001-
监理机构：
下列材料准备取样、送检或试验：
材料或试验名称：
送检日期：
检测试验室名称：
请派员见证。
承包人：
送检人：
日期：
见证情况说明：
见证监理工程师：
日期：
隐蔽工程报验表
监A-07-1
标段：
检索编号：
JA1-YB001-
监理机构：
按合同文件和规范要求，已完成隐蔽工程，并经自检合格，报请查验。
附件：
1•隐蔽工程验收记录（份）（监A-07-1附表）
承包人：
项目负责人：
日期：
监理工程师验收意见：
监理工程师：
日期：
.
分项工程报验表
监A-07-2
标段：
检索编号：
JA1-FX001-
监理机构:
按合同文件和规范要求，已完成
分项工程，
并经自检合格，报请查验。
附件：
1.检验批质量检验记录表
2.分项工程质量检验记录表
（份）（监A-07-2附表
（份）（监A-07-2附表
1）
2）
监理工程师验收意见:
承包人:
项目负责人:
日期:
监理工程师:
日期:
整改复查报审表
监A-8
标段：
检索编号：
JA1-ZG001-
监理机构：
根据第号监理通知单或监理要求，我们已于年月日
整改完成，情况如下：
请予复查。
承包人：
项目负责人：
日期：
监理（部）机构复查意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
工程质量问题（事故）报告表
监A-9
标段：
JA1-SG001-
监理机构：
年月日时，在部位（详见设计
图纸），发生工程质量问题（事故）报告如下：
1•问题（事故）经过及原因的初步分析：
2•造成损失及人员伤亡：
3•初步补救措施及处理意见：
待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。
承包人：
项目负责人：
日期：
监理（部）机构意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主意见：
业主负责人：
日期：
抄报：
工程质量问题（事故）处理方案报审表
监A-10
标段：
检索编号：
JA1-SF001-
监理机构：
年月日时，在部位（详见设计图
纸）发生的工程质量事故，已于月日提
出《工程质量问题（事故）报告单》。
现提出处理方案，请予审查。
附件：
1.工程质量事故详细报告
2.工程质量事故处理方案
承包人：
项目负责人：
日期：
监理（部）机构审查意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
设计审查意见：
设计代表：
日期：
业主审查意见：
业主负责人：
日期：
抄报:
技术核定报审表
监A-11
标段：
检索编号：
JA1-JH001-
监理机构：
因事宜，提出第号技术核定单，请予审批。
附件：
1.技术核定表（监A-11附表）
2.其他技术核定文件
承包人：
项目负责人：
日期：
监理（部）机构审核意见：
经与设计单位商讨，依据第号技术核定单
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主审核意见：
业主代表：
日期：
工程施工进度计划报审表
监A-12
标段：
检索编号：
JA1-JD001-
监理机构：
兹报上工程施工计划，请审核批准。
编制说明：
附件：
1.施工计划表（监A-12附表）
2.形象进度示意图
承包人：
项目负责人：
日期：
监理（部）机构审查意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
延长工期报审表
监A-13
标段：
检索编号：
JA1-YG001-
监理机构：
工程，由于的原因，根据合同条款的规定，我方要求延长工期，从原来的年月日延长到
年月日，延长工期日历天，请予核准。
延长工期计算：
附件：
承包人：
项目负责人：
日期：
监理（部）机构审查意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主审定意见：
业主代表：
日期：
业主负责人：
日期：
复工报审表
监A-14
标段：
检索编号：
JA1-FG001-
监理机构：
鉴于工程的停工因素（见停工通知单第号）已经消除，
特申请在年月日复工，请予以核查批准。
附件：
具备复工条件的情况说明
承包人：
项目负责人：
日期：
监理（部）机构审查意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主审核意见：
业主代表：
日期：
预付款申请表
监A-15
标段：
检索编号：
JA1-F001-
监理机构：
根据合同的约定，业主应于年月日前支付我单位工程预付款（大
写）元。
承包人：
项目负责人：
日期：
监理（部）机构查意见：
经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写）元，请业主核定支付。
说明：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主审定意见：
业主代表：
日期：
业主负责人：
日期：
工程（月）付款报审表
监A-16
标段：
检索编号：
JA1-FY001-
监理机构：
兹申报年月完成合同项目总计元，请予核验支付。
序号
款项或费用名称
承包人申报（元）
监理审核（元）
业主核定（元）
1
本月完成工作量
2
扣甲供材料款
3
扣工程保修金
4
扣工程预付款
5
本月应付款总和
附件：
年月工程进度款申请表（监A-16附表1）
承包人：
项目负责人：
日期：
监理（部）机构审核意见：
经审核，年月应支付工程进度款元，请业主核定支付。
附件：
年月工程进度款监理审核表（监A-16附表2）
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主审定意见：
业主代表：
日期：
业主负责人：
日期：
工程变更费用申请表
监A-17
变更项目
监理机构：
1.现提出
（项目名称）
（分部分项名称）的费用变更申请，请审核。
序号工程项目原单价申报单价原工程量现工程量工程款增减
2.变更理由：
3•附件：
⑴…
⑵…
承包人：
项目负责人：
日期：
监理（部）机构审核意见：
单位
单价
工程量
备注
项目部上报
监理部上报
附件：
⑴
⑵
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主审定意见：
业主代表：
日期：
业主负责人：
日期：
索赔报审表
监A-18
标段：
检索编号：
JA1-SP001-
监理机构：
工程，由于
的原因，根据
的规定，要求索赔金额（人民币）
元，请予核准。
索赔金额计算说明：
附件：
（证明材料）
承包人：
项目负责人：
日期：
监理（部）机构审查意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
业主审定意见：
业主代表：
日期：
业主负责人：
日期：
工程业务联系表
监理机构：
承包人:
监理（部）机构审查意见:
业主审定意见:
日期:
日期:
业主代表:
业主负责人:
本表由承包人填报，一式数份，经监理、业主审查后，业主、监理、承包人及相关方各一份。
交工申请表
监A-22
编号：
工程名称
实际开工日期
合冋规定开工日期
实际交工日期
合同规定交工日期
工程造价（万兀）
交工部分价值（万兀）
交工部分工程简要内容
交工准备说明：
1.质量自检情况说明。
2.内业归档资料情况说明。
承包人：
项目负责人：
日期：
监理（部）机构审查意见：
总监理工程师：
日期：
业主审查意见：
业主代表：
日期：
业主负责人：
日期：
施工测量细部放样报验表
监A-30
标段：
检索编号：
JA1-CF001-
监理机构：
我们已完成部位的测量放样，请予查验。
工程或部位名称
放样内容
备注
附件：
1.细部放样的内业计算资料
2.示意图
承包人：
项目负责人：
日期：
监理工程师核验意见：
监理工程师：
日期：
沉降位移观测报验表
监A-31
监理机构：
我们已完成的沉降位移观测工作，请予以查验。
附件：
1.沉降、位移观测说明
2.监测数据汇总分析表
3.沉降、位移观测记录
承包人：
项目负责人：
日期：
监理工程师审查意见：
监理工程师：
日期：
混凝土（砂浆）配合比设计报告报审表
监A-32
标段：
检索编号：
JA1-PH001-
监理机构：
我单位承担的工程，混凝土（砂浆）配合比试拌工作
在监理见证下已完成，现报上混凝土（砂浆）配合比设计报告。
拟在年月日开始使用，请审查批准。
附：
1.混凝土（砂浆）配合比设计报告份
2.原材料检验报告份
3.混凝土（砂浆）配合比设计计算书张
4.混凝土（砂浆）抗压（抗折）强度检验报告份（R3R28）（砂浆R7、R28）
承包人：
项目负责人：
日期：
监理（部）机构审查意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
分部工程质量检验记录表
监A-33
标段：
检索编号：
JA1-YF001-
单位工程
分部工程
承包人
项目负责人
项目质量负责人
序号
分项工程
检验批数
承包人检验结果
监理机构检验结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
承包人
检验结论
项目技术负责人：
日期：
勘察设计单位意见
项目负责人：
日期：
监理机构检验结论
总监理工程师：
日期：
单位工程质量检验记录表
监A-34
标段：
检索编号：
JA1-YY001-
单位工程
开工日期
竣工日期
施工单位
项目
项目技术
项目质量
负责人
负责人
负责人
序号
项
目
检查验收情况
检查验收结论
1
分部、分项工程
共个分部，合格
个分部，合格率
%
质量检验
共个分项，合格
个分项，合格率
%
共
项
2
质量保证资料
经核查，
符合要求
项
不符合要求
项
涉及安全和
共抽查
项
3
主要功能项目
符合要求项
抽查结果
不符合要求
项
4
观感质量
检查项目总分：
分
实得分
分，
得分率
%
5
质量检验综合结论
施工单位
监理单位
勘察设计单位
建设单位
质量监督机构
检
（公章）
（公章）
（公章）
（公章）
（公章）
查
单位
项目负责人：
总监理工程师：
项目负责人：
项目负责人：
项目负责人：
年月曰
年
月日
年月曰
年月
日
年月曰
单位工程质量控制资料核查记录表
监A-35
工程名称
施工单位
序号
资料名称
份数
核查意见
核查人
1
测量控制点验收记录
2
原材料出厂质量证明文件和进场验收记录
3
原材料检验报
告
水泥
混凝土用粗细骨料，地基加固用海砂
混凝土用水、外加剂、掺合料
钢材、钢筋，预应力筋
土工织物
其它
4
预制构件、预拌混凝土合格证
5
试验检验报告
及构件合
格证
配合比通知单
混凝土抗压（折）强度
混凝土抗压强度评定表
砂浆垫块抗压强度检验报告
氯离子含量、渗透性、扩散系数检验报告
钢筋焊接检验报告
预应力钢筋伸长率检验报告
钢筋放张混凝土强度检验报告
预拌混凝土合格证
其他
6
隐蔽工程验收记录
7
主要结构施工及验收记录
8
工程质量事故及调查处理资料
核查结论
项目负责人：
总监理工程师：
日期：
日期：
标段：
检索编号：
JA1-KZ001-
本表由承包人填报，一式三份，业主、监理、承包人各一份
单位工程安全和功能检验资料核查
及主要功能抽查记录表
工程名称
施工单位
序号
安全和功能检查项目
份数
核查意见
抽查结果
检查人
1
工程竣工整体尺寸测量报告
2
建筑物沉降位移观测资料
3
结构裂缝检查记录
4
防渗结构渗漏情况检查记录
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