二级综合医院评审药剂科条款.docx

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二级综合医院评审药剂科条款

评审标准

评价要点

责任科室

支撑材料准备

备注

1.2.5.1

按照《国家基

本药物临床应

用指南》和

《国家基本药

物处方集》及

医疗机构药品

使用管理有关

规定，规范医

师处方行为，

确保基本药物

的优先合理使

用。

主控：

药剂科

【C】

1.有贯彻落实《国家基

本药物临床应用指南》

和《国家基本药物处方

集》，优先使用国家基

本药物的相关规定及监

督体系。

2.有专门人员定期对医

师处方是否优先合理使

用基本药物进行督查、

分析及反馈。

C12 药剂科

C1落实《国家基本药物

临床应用指南》、《国

家基本药物处方集》下

发的相关规定及明确管

理组织的文件；基本药

物优先使用质控管理办

法；医院药品基本供应

目录、处方集。

C2优先合理使用基本药

物情况的定期检查表及

分析、反馈记录

【B】符合“C”，并

1.国家基本药品目录列

入医院用药目录，有相

应的采购、库存量。

2.主管职能部门定期对

优先使用国家基本药物

情况进行总结分析、调

整反馈，满足基本医疗

服务需要。

B12 药剂科

Bl基本药品目录列入医

院用药目录表（医院药

品供应目录），采购、

库存统计表

B2主管职能部门对优先

合理使用基本药物情况

的定期检查表及总结、

分析、反馈记录

【A】符合“B”，并

对享有基本医疗服务对

象使用国家基本药物

（门诊、住院）的比例

符合省卫生行政部门的

规定。

A 药剂科

A门诊、住院患者使用基

本药物比例统计表

涉及药剂科的条款

1.4.4.1

开展全员应急

培训和演练，

提高各级、各

类人员的应急

素质和医院的

整体应急能力。

主控：

应急办

【C】

1.医院有安全知识及应

急技能培训及考核计划，

定期对各级各类人员进

行应急相关法律、法规、

预案及应急知识、技能

和能力的培训，组织考

核。

2.各科室、部门每年至

少组织一次系统的防灾

训练。

3.开展各类突发事件的

总体预案和专项预案应

急演练。

C    后勤科

院感办，

医教科、

保卫科、

护理部、

门诊部

应急办

C1 各责任科室每年有安

全知识及应急技能培训

及考核计划、定期开展

培训的记录

C2 各责任科室每年至少

组织一次系统的（分医

疗、护理、后勤、院感、

信息、安保等系统）防

灾训练的演练

C3       总体预案演练记录

（应急办）

各部门专项预案演练记

录（含演练总结、分析、

评价、提出的改进措施）

【B】符合“C”，并

1.培训考核的内容涵盖

了本地区、本院需要应

对的主要公共突发事件。

2.相关人员掌握主要应

急技能和防灾技能。

3.有应对重大突发事件

的医院内、外联合应急

演练。

4.有应对突发大规模传

染病爆发等突发公共卫

生事件的综合演练。

B 后勤科、

院感办

医教科、

保卫科、

护理部、

门诊部

应急办

B1 责任科室对本部门应

急预案的培训资料

B2 现场抽查科内人员、

考核应急技能和防灾技

能

B3 应对重大突发事件的

院内、外联合应急演练

B4 大规模传染病爆发等

突发公共卫生事件的综

合演练方案、演练记录

（含总结、分析、评价、

及提出的改进措施）

【A】符合“B”，并

应急预案与流程的员工

知晓率达到≥95%。

A 全院各科

室

A现场访谈人员对医院应

急预案与流程的知晓率

【C】

1.有停电的医院总体预

案和主要部门应急预案。

2.明确应急供电的范围、

实施应急供电的演练，

确保手术室、ICU     等主

要场所应急用电。

3.配备充分的应急设施，

如各个病区都设置有应

急用照明灯。

4.员工都应知晓停电时

的对策程序。

5.供电部门24小时值班

制，有完整的交接班记

录。

C125     后勤

科

C34 全院各

科室

C1 停电、照明系统失效

应急处理预案，主要部

门：

手术中停电应急预

案（手术室）、重症监

护室停电应急预案

（ICU）、急诊病人抢救

停电应急预案（急诊科）

C2     确保手术室、ICU等

主要场所应急供电措施

C3 现场查看各病区应急

照明设施完好率

C4 员工知晓停电的对策、

处理程序

C5 水电班值班表、值班

记录本

1.4.4.2

医院有停电事件

的应急对策。

主控：

后勤科

【B】符合“C”，并

1.对本院备置的应急发

电装置与线路要定期进

行检查维护和带负荷试

验，并有记录。

2.对突发火灾、雷击、

风灾、水灾造成的停电

有应急措施。

3.定期检查接地系统，

对手术室、ICU、医技科

室大型设备、计算机网

络系统等重要部门的接

地有常规维护记录。

B 后勤科

B1 定期进行检查、维护

保养记录

B2 停电、照明系统失效

应急处理预案、

B3 重要部门的设备接地

常规检查、维护记录本

【A】符合“B”，并

1.有停电及应急处理的

完整记录，记录时间精

确到分，有处理人员的

签名。

2.有主管职能部门的督

导检查和持续改进资料。

A 后勤科

Al 水电班停电应急处理

记录

A2 后勤科督查记录、整

改建议、整改措施及班

组反馈

1.4.5.1

制订应急物资

和设备储备计

划，且有严格

的管理制度及

审批程序，有

适量应急物资

储备，有应对

应急物资设备

短缺的紧急供

应渠道。

主控：

应急办

【C】

1.有应急物资和设备的

储备计划。

2.有应急物资和设备的

管理制度、审批程序。

3.有必备物资储备目录，

有应急物资和设备的使

用登记。

C12 应急办、

后勤科、

C3 应急办

药剂科、

C1 应急办制定应急物资

和设备储备计划和管理

规定

C2 应急办制定应急物资

和设备的管理制度、审

批程序

C3 应急办、药剂科应制

定必备物资储备目录，

建立有应急物资和设备

的使用登记，应急物资

应专区存放

【B】符合“C”，并

1.应急物资和设备有定

期维护，确保效期，自

查有记录。

2.现库存的储备物资与

目录相符，有适量的药

品器材、生命复苏设备、

消毒药品器材与防护用

品，有水与食品的储备。

3.有主管职能部门监管

记录。

B1 应急办、

B2后勤科、

药剂科、

设备科

院感办

B3应急办

Bl 相关责任科室的应急

物资和设备有定期维护

记录，确保效期，自查

有记录

B2 库存的储备物资账物

相符，现场查看要求的

药品器材、生命复苏设

备、消毒药品器材与防

护用品，有水与食品的

储备

B3应急办定期督查监管

记录

【A】符合“B”，并

与供应商之间有应急物

资和设备紧急供应的协

议。

A 应急办

A     应急物资和设备紧急

供应协议书

2.3.1.4

急诊抢救工作由

主治医师以上

（含主治医师）

主持与负责，急

诊服务及时、安

全、便捷、有效，

提高急诊分诊能

力。

主控：

急诊科

【C】

1.有统一规范的急诊

（含抢救）服务流程。

2.有明确的各部门、各

科室职责分工与服务时

限要求。

3.急诊抢救工作由主治

医师及以上人员主持与

负责。

4.连贯不间断的急诊服

务，至少做到：

（1）内科、外科专业能

提供“24小时×7天”连

贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像

（普通放射）、临床检

验等部门能提供“24小

时×7天”连贯不间断的

急诊服务。

C1、2     、3

急诊科

C4 内外科、

药剂科、放

射科、检验

科

Cl 院前急救与急诊科交

接制度、危重患者抢救

制度及流程、急诊分诊

工作流程、急诊患者入

院流程、急诊患者转手

术室流程、急诊患者入

ICU住院流程、急诊病人

与手术室病房交接制度、

急诊患者留观流程、急

诊科分诊病情分级标准

C2 现场查看和访谈

C3 查看相关资料

C4 现场查看内科、外科

专业能提供“24小时×7

天”连贯不问断的急诊

服务和药学、医学影像

（普通放射）、临床检

验等部门能提供“24小

时×7天”连贯不间断的

急诊服务

【B】符合“C”，并

1.设有妇产科、儿科专

业急诊工作，提供“24

小时×7天”连贯不间断

的急诊服务。

2.医学影像（CT、超声

等）、输血部门能提供

“24小时×7天”连贯不

B1、3、4

急诊科

B1 妇产科、儿科专业急

诊排班及抢救登记。

B2 医学影像（CT、超声

等）、输血部门       “24

小时×7天”连贯不间断

2.2.3.1

根据门诊就诊患

者流量调配医疗

资源，做好门诊

和辅助科室之间

的协调配合。

主控：

门诊部

【C】

1.有门诊流量实时监测

措施。

2.有医疗资源调配方案。

3.有门诊与辅助科室之

间的协调机制。

C 门诊部

各临床、医

技科室

Cl、C2 门诊医疗资源调

配方案、人员紧急替代

制度（含门诊流量实时

监控方法）

C3 门诊与辅助科室联系

会议记录本

【B】符合“C”，并

1.门诊满足患者就诊需

要，无因医院原因出现

退号现象。

2.普通医技检查能满足

门诊需要，当日完成检

查和报告。

B1 门诊部

B2 各临床、

医技科室

Bl 现场查看无退号现象

B2     能提供7×24小时服

务（排班表）、限时服

务承诺

【A】符合“B”，并

有门诊就诊情况分析评

价，持续改进门诊工作。

A 门诊部

A     门诊就诊情况每月统

计、分析、评价及改进

意见

B2医学影像   急诊服务记录。

科、输血科 B3保障部门“24小时

B3设备科

B4医教科

×7天”心肺复苏等抢救

2.8.5.1

执行《无烟医

疗机构标准

（试行）》及

《关于    2011年

起全国医疗卫

生系统全面禁

烟的决定》。

主控：

公共卫

生科

【C】

1.有执行《无烟医疗机

构标准（试行）》及

《关于 2011 年起全国

医疗卫生系统全面禁烟

的决定》的计划和具体

措施。

2.有禁止吸烟的宣传教

育计划并组织实施。

3.有禁止吸烟的醒目标

识。

4.对有吸烟史的住院患

者进行戒烟健康教育。

C1、2、3公

共卫生科

C4临床各科

室

C1制定无烟医院创建计

划、方案，有实施具体

措施

C2制定有禁止吸烟的宣

传教育计划并组织实施

（有培训、课件、考核、

签到）

C3重点区域张贴有禁止

吸烟的醒目标识

C4各科室对心脑血管疾

病、呼吸系统疾病等开

展有戒烟健康教育，做

到戒烟有戒烟处方发放，

有出院戒烟指导记录，

现场抽查患者问询开展

情况

【B】符合“C”，并

开展多种形式的戒烟咨

询服务。

各临床、医

技科室

B开展戒烟日咨询活动、

戒烟门诊宣教常态化、

病区落实戒烟宣传、科

室开展有戒烟巡视记录、

开展医务人员带头戒烟

活动、院区内禁止销售

烟

【A】符合“B”，并

达到无烟医院标准。

公共卫生科

各临床、医

技科室

A现场查看达到无烟医院

标准

间断急诊服务。

3.医疗器械部门及保障

部门能提供“24小时×7

天”连贯不间断的心肺

复苏等抢救设备，有后

勤保障支持服务要求。

4.职能部门对急诊抢救

工作有监督评价，对存

在问题有持续改进措施

并得到落实。

设备支持记录。

B4 职能部门对急诊抢救

工作监督评价，整改通

知。

【A】符合“B”，并

1.输血部门能提供“24

小时×7天”连贯不间断

的急诊服务。

2.医院所设二级专业皆

能提供“24小时×7天”

连贯不间断的急诊服务。

A1 输血科

A2各临床、

医技科室

A1、A2 现场查看

3.5.1 高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊

管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药

品的标识。

3.5.1.1

严格执行麻醉

药品、精神药

品、放射性药

品、医疗用毒

性药品及药品

类易制毒化学

品等特殊管理

药品的使用与

管理规章制度。

主控：

药剂科

【C】

1.严格执行麻醉药品、

精神药品、放射性药品、

医疗用毒性药品及药品

类易制毒化学品等特殊

药品的使用管理制度和

程序。

2.有制度规定麻醉药品、

精神药品、放射性药品、

医疗用毒性药品及药品

类易制毒化学品等特殊

药品的存放区域、识别

标志和贮存方法的相关

规定。

3.相关员工知晓管理要

求，并遵循。

C1、2药剂

科

C3临床各科

室

Cl 麻醉药品、精神药品、

放射性药品、医疗用毒性

药品、易制毒化学品使用

管理制度

C2 麻醉药品、精神药品、

放射性药品、医疗用毒性

药品及药品类易制毒化学

品等特殊药品存放区域、

标识和贮存方法的相关规

定

C3    抽查相关人员的知晓

及执行情况

【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进

行督导、检查、总结、

反馈，有改进措施。

药剂科

B      督查表定期分析、评

价、总结；制定的改进

防范措施、下达的整改

通知、整改反馈函

【A】符合“B”，并

执行麻醉药品、精神药

品、放射性药品、医疗

用毒性药品及药品类易

制毒化学品等特殊药品

的存放区域、标识和贮

存方法相关规定，符合

率≥95%。

临床各科室

A      现场查看存放区域、

标识和贮存方法符合率

≥95％

3.5.1.2

对高浓度电解

质、易混淆

（听似、看似）

、一品多规或

多剂型药品如

在病区储存，

则必须做到专

柜加锁，有高

【C】

1.有高浓度电解质、化

疗药物等特殊药品的存

放区域、标识和贮存方

法的规定。

2.对包装相似、听似、

看似药品、一品多规或

多剂型药物的存放有明

晰的“警示标识”，符

合率≥90%。

3.相关员工知晓管理要

求、具备识别技能。

C1、2药剂

科

C3临床各科

室

Cl 高浓度电解质、化疗

药物等特殊药品及易混

淆的药品有标识和贮存

方法的规定

C2 现场查看“警示标识”

符合率≥90％

C3 开展培训的资料、抽

查员工知晓率及执行情

况

【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进

护理部

B      职能部门督查表，定

期分析、评价、总结；

制定的改进防范措施、

行督导、检查、总结、

危药品的标识，

做到全院统一

“警示标识”。

主控：

药剂科

反馈，有改进措施。

下达的整改通知、整改

反馈函

【A】符合“B”，并

在病区储存高浓度电解

质、易混淆（听似、看

似）、一品多规或多剂

型药品，必须做到专柜

加锁，有高危药品的标

识，做到全院统一“警

示标识”，符合率

≥95%。

临床各科室

A      现场查看，且全院统

一“警示标识”，符合

率≥95％。

3.5.2.1

处方或用药医嘱

在转抄和执行时

有严格的核对程

序，并由转抄和

执行者签名确认。

主控：

护理部

【C】

1.所有处方或用药医嘱

在转抄和执行时有严格

的核对程序，并有转抄

和执行者签字。

2.有药师审核处方或用

药医嘱相关制度。

对于

住院患者，应由医师下

达医嘱，由药学技术人

员统一摆药，护士按时

发药，确保服药到口。

3.开具与执行注射剂的

医嘱（或处方）时要注

意药物配伍禁忌，按药

品说明书应用。

4.有静脉用药调配与使

用操作规范及输液反应

应急预案。

5.正确执行核对程序

≥90%。

C1护理部

C2药剂科、

护理部

C3、5临床

各科室

C4护理部

Cl 医嘱查对制度、转抄

和执行核对流程：

医嘱

执行制度、流程

C2 处方评价管理办法、

抗菌药物分级管理制度、

处方权限审核制度等：

口头医嘱执行制度

C3 临床药物配伍禁忌及

使用规范：

医嘱查对制

度、流程

C4 静脉用药调配与使用

操作规范、及输液反应

应急程序：

安全用药管

理制度，药物说明书医

嘱查对登记本

C5 现场查看流程执行情

况

【B】符合“C”，并

1.建立药品安全性监测

制度，发现严重、群发

不良事件应及时报告并

记录。

2.临床药师为医护人员、

患者提供合理用药的知

识，做好药物信息及药

物不良反应的咨询服务。

3.职能部门对上述工作

进行督导、检查、总结、

反馈，有改进措施。

B1、2、3药

剂科

B1 药品安全性监测制度、

药品不良反应报告制度、

药品不良反应登记记录

B2 临床药师制度、《药

讯》、药物咨询服务窗

口

B3 职能部门督查表，定

期分析、评价、总结；

制定的改进防范措施、

下达的整改通知、整改

反馈函

3.6.1.1

根据医院实际

情况确定“危

急值”项目，

建立“危急值”

管理制度与工

作流程。

主控：

医教科

【C】

1.有临床危急值报告制

度制度与工作流程。

2.医技部门（含临床实

验室、病理、医学影像

部门、电生理检查与内

窥镜、血

药浓度监测等）有“危

急值”项目表。

3.相关人员熟悉并遵循

上述制度和工作流程。

C1医教科

C2医技科室

C3临床各科

室

C1 危急值报告制度、危

急值报告流程

C2 医技部门危急值项目

表（检验、病理、放射、

心电图、脑电图、内窥

镜室、药学部）

C3 抽查医、护、技人员

对Cl、2的知晓和执行情

况（含科室人员培训记

录、危急值登记本）

【B】符合“C”，并

根据临床需要和实践总

结，更新和完善危急值

管理制度、工作流程及

项目表。

医教科

B 新旧危急值管理制度、

工作流程及医技科室危

急值项目表（更新、完

善记录）

【A】符合“B”，并

职能部门定期（每年至

少一次）对“危急值”

报告制度的有效性进行

评估。

医教科

A      医务处对危急值报告

制度、危急值项目表的

有效性每年进行审核评

估，并不断修订完善

3.10.2.1

主动邀请患者

参与医疗安全

活动。

主控：

医教科

【C】

1.邀请患者主动参与医

疗安全管理，尤其是患

者在接受介入或手术等

有创诊疗前、或使用药

物治疗前、或输液输血

前，有具体措施与流程。

2.鼓励患者向药学人员

提出安全用药咨询。

C1、2临床

各科室

C1《鼓励患者参与医疗

安全活动的规定》、病

情告知制度、患者知情

同意书制度、术前讨论

制度、病情评估制度、

手术风险核查制度、相

关工作流程C2门诊设立

药事咨询窗口

【B】符合“C”，并

职能部门对患者参加医

疗安全活动有定期的检

查、总结、反馈，并提

出整改措施。

B 医教科

B      医务处督查表，定期

分析、评价、总结整改

反馈

【A】符合“B”，并

正确执行核对程序

≥95%。

A同B3，且有效果评价记

临床各科室 录，正确执行核对程序

≥95％

4.1.1.1

有健全的质量

管理体系，院

长是第一责任

人。

主控：

医教科

【C】

1.医院质量管理组织主

要包括：

医院质量与安

全管理委员会、各质量

管理相关小组、质量管

理部门、各职能部门、

科室质量与安全管理小

组等。

2.有医院质量管理组织

架构图，能清楚反映医

院质量管理组织结构，

体现院长是第一责任人。

3.院长负责制定医院

《医疗质量与医疗安全

管理和持续改进方案》，

确定全院与各科室/部门

的质量与安全指标。

4.院长负责确定各职能

部门的质量与安全管理

目标与职责。

5.院领导、各部门负责

人应知晓履职的要求。

C

医教科

护理部

院办

药剂科

院感办

门诊部

病案统计科

输血科

网络信息科

Cl    医院质量与安全管理

委员会文件、医疗质量与

安全、伦理、药事管理与

药物治疗、院感、病案、

输血、护理质量管理委员

会成立文件；医院各职能

管理部门列表及人员名单，

各科室质量与安全管理小

组名单

C2    医院质量与安全管理

组织架构图，体现院长是

第一责任人

C3    各质量管理组织的职

责

C4    院领导与部门负责人

签订的目标任务及考核记

录、院长查房记录、院办

公会记录

C5 现场访谈

【B】符合“C”，并

院领导分工负责督、监

管导各职能部门、医护

技各科室实施医院《医

疗质量与医疗安全管理

和持续改进方案》的目

标与要求，并能从制度

与程序提供必要的保障，

有改进的意见。

B

医教科

护理部

门诊部

院办

药剂科

院感办

病案统计科

输血科

网络信息科

B 各质量与安全管理组织

研究工作的会议记录；院

领导、各部门负责人签订

的目标管理责任制、体现

持续改进过程中院领导及

各部门负责人的领导作用

【A】符合“B”，并

应用安全信息分析和改

进结果，表达“患者主

动参与医疗安全活动”

取得的成效。

A 医教科  A 同B且有效果评价记录

【A】符合“B”，并

1.院领导按分工对落实

改进的意见的成效给予

评价。

2.院长从人力资源、财

力、管理技能培训方面

对各相关委员会开展质

量与安全管理活动提供

支持。

A

医教科

护理部

门诊部

院办

药剂科

院感办

病案统计科

输血科

网络信息科

Al    医院各职能管理部门

列表及人员名单

A2同C2

4.1.1.2

科主任是科室

质量与安全管

理第一责任人，

负责组织落实

质量与安全管

理及持续改进

相关任务。

主控：

医教科

【C】

1.有科室质量与安全管

理小组，科主任为第一

责任人。

2.有科室质量与安全管

理工作计划并实施。

3.有科室质量与安全管

理制度并落实。

4.有科室质量与安全管

理的各项工作记录。

C

各临床、医

技科室

Cl    有科室质量与安全管

理小组、人员组成及职责

C2    科室质量与安全管理

工作计划及实施方案

C3    科室质量与安全管理

工作制度

C4    科室质量与安全管理

的各项工作记录

【B】符合“C”，并

1.对科室质量与安全进

行定期检查，并召开会

议，提出改进措施。

2.对本科室质量与安全

指标进行资料收集和分

析。

B

各临床、医

技科室

Bl