一例过敏性紫癜患者的教学药历.docx
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一例过敏性紫癜患者的教学药历
大理市第一人民医院教学药历首页
建立日期：
2020年03月12日建立人：
杨伟君
姓名
XXX
性别
男
出生日期
XX年XX月XX日
住院号
XXX
住院时间：
2020年02月22日
出院时间：
2020年03月01日
籍贯：
XXX
民族：
汉族
工作单位：
XXX
家庭电话：
XXX
手机号：
XXX
联系地址：
XXX
身高（cm）
175
体重（kg）
61
体重指数
19.92（Kg/m2）
血型
未查
血压mmHg
110/70mmHg
体表面积
1.7（m2）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
无
主诉和现病史：
主诉：
腹痛伴双下肢皮肤红疹十余日。
现病史：
患者及家属述，患者十余日前无明显诱因出现上腹部疼痛症状，为阵发性，同时双下肢皮肤出现红色皮疹，以小腿为主，皮疹无瘙痒，触痛，偶伴四肢关节酸痛不适，后到当地医院就诊，考虑“过敏性紫癜”，给与“氯雷他定，复方甘草酸苷片”等对症支持治疗，患者腹痛症状缓解，双下肢皮疹较前消退。
2天前患者感腹痛症状加重，腹痛呈绞痛，时有恶心，乏力，休息后症状无
缓解。
为求进一步珍诊治，遂来我院急诊科就诊，门诊以“过敏性紫癜”收住我科。
病程中，患者无发热、畏寒，无咳嗽，咳痰及咯血，无腹泻，腹胀及便血，黑便，无头痛，头晕，无心悸，胸闷，胸痛，气促，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无昏迷，抽搐，晕厥，肢体活动障碍，精神，饮食，睡眠可，大小便正常。
体重变化具体不详。
入院查体：
:
T:
36.7℃,P:
60次／分，R:
18次／分，BP:
110/70mnHg,神清，步入病房，检查合作，对答切题。
急性痛苦面容，双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹，皮疹略高出皮肤表面，压之不褪色，无触痛。
皮肤粘膜无黄染。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形。
双侧瞳孔等大等到圆，直径约＝3mm,对光反射存在。
口唇无发绀，口角无歪斜。
双侧扁桃本无肿大。
咽无充血，反射存在。
颈软，气管居中。
双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓无畸形，双恻呼吸动度一致，语颤等强，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心前区无隆起，无震颤及抬举感。
心尖搏动位置正常。
叩诊心界不大。
心率：
60次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，中上腹部轻压痛，无反跳痛，肝，脾未触及。
叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝，肾区无叩击痛。
肠呜音正常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。
生理性反射存在，无亢进。
病理性反射未引出。
辅助检查：
暂缺。
既往病史：
患者平素体健，否认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史；否认高血压，糖尿病，心脏病等慢性病史；对“青霉素”过敏，具体不详，否认食物过敏史；否认外伤，手术及输血史；预防接种史不详。
既往用药史：
氯雷他定、复方甘草酸苷片
家族史：
父亲已故，具体不详，母亲健在。
家族中无类似患者。
无高血压家族史，无糖尿病家族史，否认两系三代有“血友病，肿瘤，遗传性球形红细胞增多症”等家族性遗传性疾病病史。
伴发疾病与用药情况：
无
过敏史：
青霉素
药物不良反应及处置史：
不祥
入院诊断：
过敏性紫癜（混合型）
出院诊断：
1、过敏性紫癜性肾炎
2、过敏性紫癜（混合型）
3、肺部感染
4、靡烂性胃炎
5、胆汁反流
6、胃窦部黄斑瘤
7、十二指肠球炎
初始治疗方案分析：
药理作用
药物
剂量
给药途径
频次
时间
抑酸
注射用奥美拉唑钠（40mg）
40mg
Ivgtt
qd
2020.02.22—
2020.02.29
0.9%氯化钠注射液（100ml）
100ml
促进胃动力
枸橼酸莫沙必利片
5mg
po
tid
2020.02.26—
2020.02.29
解痉
间苯三酚注射液（40mg）
80mg
Ivgtt
qd
2020.02.22—
2020.02.23
5%葡萄糖注射液（250ml）
250ml
抗炎
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg）
40mg
Ivgtt
qd
2020.02.22—
2020.02.29
5%葡萄糖注射液（100ml）
100ml
抗组胺、抗过敏
维生素C注射液（1g）
1g
Ivgtt
qd
2020.02.22—
2020.02.29
10%葡萄糖注射液（2g）
2g
5%葡萄糖注射液（100ml）
100ml
马来酸氯苯那敏片
4mg
po
tid
2020.02.22—
2020.02.29
复方甘草酸苷片
50mg
po
tid
2020.02.22—
2020.02.29
保护胃黏膜
硫糖铝混悬凝胶
1g
po
tid
2020.02.22—
2020.02.29
抗感染
注射用头孢他啶（0.5g）
1.5g
Ivgtt
bid
2020.02.22—
2020.02.29
0.9%氯化钠注射液（100ml）
100ml
分析：
1、诊断依据及病史特点
过敏性紫癜（混合型）
过敏性紫癜是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病。
病因有感染、食物过敏、药物过敏、花粉、昆虫咬伤等所致的过敏等，但过敏原因往往难以确定。
儿童及青少年较多见，男性较女性多见，起病前1～3周往往有上呼吸道感染史。
（一）诊断依据：
①典型皮疹为棕红色斑丘疹，突出于皮表，压之不退色，单独或互相融合，对称性分布，以四肢伸侧及臀部多见，很少侵犯躯干，可伴有痒感或疼痛，成批出现，消退后可遗有色素沉着。
除紫癜外，还可并发荨麻疹、血管神经性水肿、多形性红斑或溃疡坏死等。
②反复阵发性腹痛，位于脐周或下腹部，可伴呕吐、便血。
③大关节肿痛，活动受限，可单发或多发。
④病程中（多数在6个月内）出现血尿和（或）蛋白尿，可伴有高血压和水肿，诊断为紫癜性肾炎。
⑤约半数病人毛细血管脆性试验阳性，血小板计数、出血时间或凝血时间、血块退缩时间正常，排除血小板减少性紫癜。
同时具体第①、⑤项可确诊此病。
（二）临床分型诊断：
①皮肤型（单纯型）：
仅有上述诊断依据第①项。
②腹型：
有上述诊断依据第①、②项。
③关节型：
有上述诊断依据第①、③项。
④肾型：
有上述诊断依据第①、④项。
⑤混合型：
有上述诊断依据第①项，伴有第②、④项中的2项或2项以上。
患者十余日前无明显诱因出现上腹部疼痛症状，为阵发性，同时双下肢皮肤出现红色皮疹，以小腿为主，皮疹无瘙痒、触痛，偶伴四肢关节酸痛不适，查体双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹，皮疹略高出皮肤表面，压之不褪色，无触痛，中上腹部轻压痛，复合诊断依据中的①、②、③项，为过敏性紫癜（混合型），诊断成立。
二、初始治疗方案
1、抑酸、保护胃黏膜
腹型HSP存在不同程度胃肠黏膜糜烂、溃疡、出血，质子泵抑制剂可减少胃酸分泌,保护胃肠黏膜,减轻黏膜水肿和出血,促进黏膜损伤愈合；注射用奥美拉唑钠为脂溶性PPI，能抑制胃酸分泌，静脉滴注：
一次40mg，每日1～2次，临用前将10ml专用溶液注入冻干粉小瓶内，禁止用其它溶剂溶解。
溶解后及时加入0.9%氯化钠注射液100ml或5%葡萄糖注射液100ml中稀释后进行静脉滴注；予患者注射用奥美拉唑钠40mg，ivgtt，qd抑制胃酸分泌保护胃黏膜选药合理，用法用量合理。
硫糖铝混悬凝胶为胃黏膜保护药。
在酸性环境下，可解离出硫酸蔗糖复合离子，复合离子聚合成不溶性的带负电荷的胶体，与溃疡或炎症处带正电荷的蛋白质渗出物相结合，形成一层保护膜，促进溃疡的愈合。
此外，本药还可吸附胃蛋白酶中和胃酸、胆汁酸，促进内源性前列腺素E的合成，吸附表皮生长因子，使之在溃疡或炎症处浓集，有利于黏膜再生。
一般用量：
每日两次，每次一袋（1g），晨起饭前1小时及晚间休息前空腹服用。
予患者硫糖铝混悬凝胶1g，po，tid保护胃黏膜选药合理，用药频次不合理，应为一天2次。
2、解痉
患者上腹部疼痛，腹痛呈绞痛，间苯三酚注射液直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑肌，为亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药，用于消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛；静脉滴注：
每日剂量可达5支（200mg），稀释于5%或10%葡萄糖注射液中静脉滴注；予患者间苯三酚注射液80mg，ivgtt，qd解痉止痛远药合理，用法用量合理。
3、3、抗炎、抗组胺、抗过敏
根据《过敏性紫癜治疗指南》和《肾病药物治疗学》，过敏性紫癜的治疗原则有：
一般治疗：
服用维生素C及维生素P（芦丁）可改善毛细血管的脆性；对症治疗：
有荨麻疹或血管神经源性水肿时,应用抗组织胺药物和钙剂；常用药物如苯海拉明、氯苯那敏或赛庚啶等，均可使用。
10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，每日2次，连用7~10天；患者双下肢皮肤出现红色皮疹，以小腿为主，皮疹无瘙痒、触痛，偶伴四肢关节酸痛不适，查体双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹，皮疹略高出皮肤表面，压之不褪色，无触痛；维生素C可降低毛细血管通透性，加速血液凝固，刺激凝血功能，促使血脂下降，增强机体对感染的抵抗力，可用于紫癜的辅助治疗；葡萄糖酸钙为钙补充药，钙离子可改善细胞膜的通透性，增加毛细血管的致密性，使渗出减少，起抗过敏作用，注射剂可用于过敏性疾病；实验数据显示葡萄糖酸钙与维生素C在5%葡萄糖中理化可配；因此，予患者维生素C注射液联合10%葡萄糖酸钙注射液改善血管通透性、抗过敏选药合理，葡萄糖酸钙用法用量不合理，应为1g，一日两次。
马来酸氯苯那敏片为组胺H1受体拮抗药，能对抗过敏反应所致的毛细血管扩张，降低毛细血管的通透性，缓解支气管平滑肌收缩所致的喘息，抗组胺作用较持久；用于皮肤过敏症，一般用法，口服给药，一次4mg，一天3次；予患者马来酸氯苯那敏片口服一次4mg，一天3次抗过敏选药合理，用法用量合理。
甘草酸苷具有抗炎、抗过敏的作用，甘草酸苷具有抑制兔局部过敏坏死反应、抑制施瓦茨曼现象等抗过敏作用；口服给药一次50-75mg（以甘草酸苷计），一日3次，餐后服用；予患者口服甘草酸苷片50mg，一天3次抗炎、抗过敏选药合理，用法用量合理。
糖皮质激素可改善腹痛、关节症状及神经血管性水肿，采用糖皮质激素治疗可较快缓解急性HSP导致的胃肠道症状，缩短腹痛持续时间；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠为人工合成的糖皮质激素，可用于过敏性疾病的治疗，静脉滴注初始剂量为10-500mg。
根据患者的反应及临床需要，间隔一段时间后可给予下一剂；本药粉针剂临用时以灭菌注射用水、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液溶解；予患者注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，ivgtt，qd抗炎选药合理，用法用量合理。
4、抗感染
感染因素是导致过敏性紫癜的一种原因，比较常见的是β溶血性链球菌，其次是肺炎球菌和伤寒杆菌等细菌感染。
患者体温正常，感染指针不明显，但过敏性紫癜可由感染因素诱发，先予患者经验性抗感染治疗，待检测结果汇报后调整用药方案；头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素，具有杀菌活性，抗菌谱：
（1）革兰阴性菌：
枸橼酸杆菌属、肠杆菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、奇异变形杆菌、普通变形杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌属。
（2）革兰阳性菌：
金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、无乳链球菌。
（3）厌氧菌：
拟杆菌属（多数拟杆菌株有耐药性）。
静脉给药一日1-6g，每8小时或12小时1次；予患者注射用头孢他啶1.5g，ivgtt，bid抗感染治疗选药合理，用法用量合理。
初始药物治疗监护计划：
1.疗效监护
（1）、密切观察患者各项生命体征，包括血压、脉搏、心率、体温等生命体征。
（2）、监测血常规、血生化、凝血功能、电解质、肝肾功、C反应蛋白、降钙素原、心肌酶、尿常规、粪便常规、痰培养、胸部CT、腹部CT、内窥镜、心电图等变化。
2．不良反应监护
（1）、奥美拉唑的不良反应有：
头痛、腹痛、恶心、腹泻、呕吐、胃肠胀气、反酸、上呼吸道感染、便秘、头晕、皮疹、乏力、背痛和咳嗽等副作用。
（2）、间苯三酚注射液的不良反应有：
过敏反应（如皮疹、荨麻疹）。
（3）、维生素C的不良反应有：
心悸、呼吸困难、过敏性休克、过敏样反应、抽搐、麻木、瘙痒、皮疹、静脉炎等。
（4）、10%葡萄糖酸钙的不良反正应有：
快速静脉注射可导致血管舒张、血压降低、心律失常（包括心动过缓）、晕厥、心脏停搏。
便秘、血清淀粉酶升高；皮肤钙化、发热等。
（5）、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠的不良反应有：
用药后可能出现感染、内分泌系统异常（如类库欣综合征）、代谢和营养障碍（如代谢性酸中毒、液体潴留、食欲增加）、精神异常（如情绪不稳定、自杀意念、失眠）、神经系统异常（如惊厥、健忘、头晕、头痛）、眼部异常（如视网膜病变视物模糊）、心脏异常（如心律失常、心力衰竭）、血管异常（如高血压、低血压、血栓）、胃肠系统异常（如腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐）、皮肤异常（如多毛、瘀斑、皮疹、多汗）、肌肉骨骼异常（如生长迟缓、骨质疏松）、愈合能力下降、水肿、疲乏等副作用。
（6）、马来酸氯苯那敏的不良反应有：
可能出现嗜睡、困倦、虚弱、口渴、尿多、咽喉痛、心悸、皮肤瘀斑、出血倾向等副作用。
（7）、复方甘草酸苷片的不良反应有：
可能出现腹痛、疼痛等副作用，用药后还可能引起严重副作用，如假性醛固酮症（表现为低血钾、血压升高、水肿、尿量减少、体重增加等）、横纹肌溶解症（表现为无力、肌肉痛、四肢痉挛、麻痹等）。
（8）、硫糖铝混悬凝胶的不良反应有：
用药后常见的副作用是便秘。
少见或偶见的有腰痛、腹泻、恶心、眩晕、嗜睡、口干、消化不良、疲劳、皮疹、瘙痒、背痛及胃痉挛。
2020.02.22（D1）
患者因“腹痛伴双下肢皮肤红疹十余日”入院，入院诊断：
过敏性紫癜（混合型）。
治疗方案：
1、予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、维生素C注射液、10%葡萄糖酸钙注射液、马来酸氯苯那敏片、复方甘草酸苷片抗炎、抗过敏；注射用奥美拉唑钠、硫糖铝混悬凝胶抑酸、保护胃黏膜；注射用头孢他啶抗感染、间苯三酚注射液解痉治疗。
2、进一步完善检测血常规、血生化、凝血功能、电解质、肝肾功、C反应蛋白、降钙素原、心肌酶、尿常规、粪便常规、痰培养、胸部CT、腹部CT、内窥镜、心电图等检查协助诊治。
3、根据病情变化调整治疗方案。
药学监护：
开始实施初始治疗监测计划。
记录人：
杨伟君
2020.02.23（D2）
患者诉腹痛症状较前缓解，无新发皮疹，精神，饮食、睡眠好转，小便正常，大便未解。
查体：
T:
36.6℃，P:
58次／分，R：
18次／分，BP：
115/72mmHg，神清，检查合作，对答切题。
双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹，皮彦略高出皮肤表面，压之不褪色，无触痛。
皮肤粘膜无黄染。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形。
双侧瞳孔等大等到圆，直径约＝3mm，对光反射存在。
口唇无发绀，口角无歪斜。
双侧扁桃体无肿大。
咽无充血，反射存在。
颈软，气管居中。
双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤等强，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音。
双肺呼吸音清，未闻及干，湿啰音。
心前区无隆起，无震颤及抬举感。
心尖搏动位置正常。
叩诊心界不大。
心率：
58次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，中上腹部轻压痛，无反跳痛，肝，脾未触及。
叩诊呈鼓音，移动性浊音性，肝,肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
辅助检查：
血常规结果：
白细胞（12.62*10⁹/L）;中性粒细胞百分比（82.9%）;中性粒细胞绝对值（10.47＊10⁹/L），淋巴细胞百分比（10.5%）;血红蛋白浓度（161g/L）;血小板数（319*10⁹/L）;
凝血检查结果：
纤维蛋白原（4.21g/L）;D一二聚体（5.19ug/ml）;纤维蛋白／纤维蛋白降解物（11.6ug/ml）;
血生化结果：
尿酸（急）（186umol/l）;葡萄糖（急）（6.40mmol/L）;肌C一反应蛋白（急）（12.53mg/L）;降钙素原（0.062mg/L）;
CT:
1.右肺下叶后基底段斑片影，多考虑炎症，请结合临床必要时完善相关病原学检查，建议治疗后复查。
2、阑尾粪石；盆腔少量积液。
请结合临床、建议随诊。
3、肝胆胰脾双肾膀胱前列腺cT平扫未见明显异常，建议结合临床，必要时完善增强扫描。
此报告为初始报告，以最终审核报告为准。
辅助检查分析：
1、患者胸部CT示:
右肺下叶后基底段斑片影，多考虑炎症；血常规白细胞、中性粒细胞身升高，C反应蛋白升高，提示细菌感染，根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》，需入院治疗、但不必收住ICU的无基础疾病青壮年的常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒，初始经验抗感染药物可选择：
⑴、青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；⑵、二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；⑶、上述药物联合多西环素/米诺环素或大环内酯类；⑷、呼吸喹诺酮类；⑸、大环内酯类；头孢菌素为第三代头孢菌素，对革兰氏阳性菌、阴性菌均有抗菌活性，可继续头孢他啶抗感染治疗。
补充诊断：
肺部感染。
药学监护：
1、疗效监护：
患者诉腹痛症状较前缓解，无新发皮疹，精神，饮食、睡眠好转，继续当前抗感染、抑酸、护胃、解痉、抗炎、抗过敏治疗。
2、不良反应监护：
患者未诉关于用药的不良反应
记录人：
杨伟君
2020.02.24（D3）
患者诉腹痛症状较前明显减轻，但进饮食后仍感隐痛个适，无新发皮疹，精神，饮食，睡眠好转，小便正常，大便干结，为褐色。
查体：
T:
36.2℃,P:
61次／分，R:
18次/分，BP:
120/75mnHg,神清，检查合作，对答切题。
双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹，皮疹略高出皮肤表面，压之不褪色，无触痛。
皮肤粘膜无黄染。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形。
双测瞳孔等大等到圆，直径约＝3mm,对光反射存在。
门唇无发绀，口角无歪斜。
双侧扁桃体无肿大。
咽无充血，反射存在。
颈软，气管居中。
双恻甲状腺未触及肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤等强，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音。
双肺呼吸音清，未闻及干，湿啰音；心前区无隆起，无震颤及抬举感。
心尖搏动位置正常。
叩诊心界不大。
心率：
61次／分，律齐，瓣膜听谚区未闻及杂音。
腹软，中上腹部轻压痛。
无反跳痛，肝，脾未触及。
叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝，肾区无叩击痛。
肠呜音正常。
辅助检查：
尿常规正常；
HIV、乙肝、丙肝、梅毒：
阴性；
粪便：
白细胞：
0-1/HPF，细菌：
++，隐血：
弱阳性；
抗核提取物抗体：
阴性。
辅助检查分析：
患者过敏性紫癜为复合型，有出现消化道出血，胃肠穿孔等风险，危及患者生命，粪便隐血：
弱阳性，且给予患者完善胃镜检查，排除胃部其他病变，待检查结果回报后请消化科会诊，进一步指导治疗。
遵嘱执行，严密监测患者生命体征及大小便情况。
药学监护：
1、疗效监护：
患者诉腹痛症状较前明显减轻，但进饮食后仍感隐痛个适，无新发皮疹精神，饮食，睡眠好转，小便正常，大便干结，为褐色。
继续当前抗感染、抑酸、护胃、解痉、抗炎、抗过敏治疗。
待胃镜结果回报后进一步调整用药方案。
2、不良反应监护：
患者未诉与用药相关的不良反应。
记录人：
杨伟君
2020.02.25（D4）
患者诉腹痛症状较前明显减轻，皮疹较前消退，精神、饮食,睡眠好，小便正常，大便干结，为褐色。
查体:
T:
36.5℃,P:
58次/分,R:
18次/分,BP:
118/720mmHg,神清,检查合作,对答切题.双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹,皮疹略高出皮肤表面,压之不褪色,无触痛,较前消退.皮肤粘膜无黄染.全身浅表淋巴结未触及肿大.双肺叩诊呈清音.双肺呼吸音清,未闻及干湿哕音.心前区无隆起,无震颤及抬举感.心尖搏动位置正常.叩诊心界不大.心率:
58次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹软,中上腹部轻压痛,无反跳痛,肝,脾未触及.叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝,肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
辅助检查：
胃镜：
1、糜烂性胃炎伴胆汁反流；2、胃多发黄斑瘤；3、十二指肠球部炎症。
痰培养：
正常菌群生长。
辅助检查分析：
胃镜结果：
1、糜烂性胃炎伴胆汁反流；2、胃多发黄斑瘤；3、十二指肠球部炎症；建议：
1、清淡饮食，注意观察大便情况，必要时行结肠镜检查；2、继续抑酸、给予“硫糖铝混悬凝胶”保护胃黏膜，“莫沙必利”改善胃肠动力。
补充诊断：
1、糜烂性胃炎伴胆汁反流；2、胃多发黄斑瘤；3、十二指肠球炎。
治疗方案变化：
加用：
枸橼酸莫沙必利片5mgpotid
治疗方案分析：
根据《中国慢性胃炎共识意见（2017年）》推荐伴胆汁反流的慢性胃炎可应用促动力药；枸橼酸莫沙必利片为选择性5-羟色胺4（5-HT₄）受体激动药，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元日3次，餐前或餐后服用；患者胃镜结果显示糜烂性胃炎伴胆汁反流，予患者枸橼酸莫沙必利片5mg，po，tid改善消化道功能选药合理，用法用量合理。
药学监护：
1、疗效监护：
患者诉腹痛症状较前明显减轻，皮疹较前消退，精神、饮食,睡眠好，小便正常，大便干结，继续抗感染、抑酸、护胃、解痉、促胃动力、抗炎、抗过敏治疗。
2、不良反应监护：
用药后可能引起腹泻、腹痛、口干、皮疹、疲倦、头晕等副作用。
。
3、用药教育：
枸橼酸莫沙必利具有促进胃肠蠕动的作用。
主要用于消化不良或胃炎引起的打嗝、胃灼热、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状，也可以用于胃食管反流、胃轻瘫或胃部分切除病人的胃功能障碍。
口服、一天3次，一次1片，饭前饭后都可以；用药还可能引起严重副作用，如肝功能障碍（可表现为乏力、嗜睡、厌食、恶心、呕吐、右上腹疼痛、瘙痒、黄疸等）。
如果出现以上症状，请立即就诊。
持续用药2周后，如果症状未见缓解，请立即就诊。
记录人：
杨伟君
2020.02.28（D7）
患者述腹痛症状消失,皮疹消退,精神,饮食,睡眠好转,大小便止常。
查体:
T:
36.0℃,P:
63次/分,R:
18次/分,BP:
112/70mnHg,神清,检查合作,对答切题.双下肢皮诊消退.皮肤粘膜无黄染。
双肺叩诊呈清音。
双肺呼吸音清,未闻及干,湿哕音.心前区无隆起,无震颤及抬举感.心尖搏动位置止常叩该心界不大.心率:
63饮/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹软,中上腹部轻压痛,无反跳痛,肝,脾未触及。
叩谚呈鼓音,移动性浊音阴性,肝,肾区无叩击痛.肠鸣音正常。
辅助检查：
粪便：
细菌：
++；隐血：
阴性。
胸部CT：
右肺下叶后基段炎症，较前（2020-02-22）片明显吸收、消散，请结合临床建议择期复查。
药学监护：
1、疗效监护：
腹痛症状消失,皮疹消退,精神,饮食,睡眠好转,大小便止常；粪便隐血：
阴性；胸部CT示：
炎症较前明显吸收、消散、治疗有效，继续当前治疗。
2、不良反应监护：
患者未诉用药相关的不良反应。
记录人：
杨伟君
2020.03.01（D9）
患者述无特殊不适,精神,饮食,睡眠好转,大小便正常。
查体:
T:
36.5℃,P:
60次/分,R:
18次/分,BP:
118/72mmHg,神清,检查合作,对答切题.双下肢皮肤皮疹消退。
皮肤粘膜无黄染.双肺叩诊呈清音.双肺呼吸音清,未闻及干,湿罗音.心前区无隆起,无震颤及抬举感。
心尖搏动位置正常.叩诊心界不大.心率:
60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹软,腹部无压痛,无反跳痛,肝,脾未触及.叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝、肾区无叩击痛.肠鸣音正常。
辅助检查：
（2020.02.29）血常规：
白细胞数：
10.33×10⁹/L，中性粒细胞百分比：
73.0%，嗜酸性粒细胞百分比：
0.2%，嗜酸性粒细胞绝对值：
0.02×10⁹/L，血小板数：
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