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一例过敏性紫癜患者的教学药历.docx

1、一例过敏性紫癜患者的教学药历大理市第一人民医院教学药历首页建立日期:2020 年03月12日 建立人: 杨伟君 姓名XXX性别男出生日期XX年XX月XX日住院号XXX住院时间: 2020年 02月22日出院时间: 2020年03月01日籍贯:XXX民族:汉族工作单位:XXX家庭电话:XXX手机号:XXX联系地址: XXX身高(cm)175体重(kg)61体重指数19.92(Kg/m2)血型未查血压mmHg110/70mmHg体表面积1.7(m2)不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无主诉和现病史:主诉:腹痛伴双下肢皮肤红疹十余日。现病史:患者及家属述,患者十余日前无明显诱因出现上腹部疼痛症状,为阵发性

2、,同时双下肢皮肤出现红色皮疹,以小腿为主,皮疹无瘙痒,触痛,偶伴四肢关节酸痛不适,后到当地医院就诊,考虑“过敏性紫癜”,给与“氯雷他定,复方甘草酸苷片”等对症支持治疗,患者腹痛症状缓解,双下肢皮疹较前消退。 2天前患者感腹痛症状加重,腹痛呈绞痛,时有恶心,乏力,休息后症状无缓解。为求进一步珍诊治,遂来我院急诊科就诊,门诊以“过敏性紫癜”收住我科。病程中,患者无发热、畏寒, 无咳嗽,咳痰及咯血, 无腹泻,腹胀及便血,黑便,无头痛,头晕,无心悸,胸闷,胸痛,气促,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,无昏迷,抽搐,晕厥, 肢体活动障碍,精神,饮食,睡眠可,大小便正常。体重变化具体不详。入院查体::T:36

3、.7,P:60次分,R:18次分,BP:110/70mnHg,神清,步入病房,检查合作,对答切题。 急性痛苦面容,双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹,皮疹略高出皮肤表面,压之不褪色,无触痛。皮肤粘膜无黄染。 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅五官无畸形。双侧瞳孔等大等到圆,直径约3mm,对光反射存在。口唇无发绀,口角无歪斜。 双侧扁桃本无肿大。咽无充血,反射存在。颈软,气管居中。双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形,双恻呼吸动度一致, 语颤等强,未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,无震颤及抬举感。心尖搏动位置正常。叩诊心界不大。心率: 60次分,律

4、齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,中上腹部轻压痛,无反跳痛,肝,脾未触及。叩诊呈鼓音, 移动性浊音阴性,肝,肾区无叩击痛。肠呜音正常。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿。生理性反射存在,无亢进。病理性反射未引出。辅助检查:暂缺。既往病史:患者平素体健,否认“肝炎,结核,伤寒”等传染病史; 否认高血压,糖尿病,心脏病等慢性病史;对“青霉素”过敏,具体不详,否认食物过敏史;否认外伤,手术及输血史;预防接种史不详。既往用药史:氯雷他定、复方甘草酸苷片家族史:父亲已故, 具体不详,母亲健在。 家族中无类似患者。 无高血压家族史,无糖尿病家族史,否认两系三代有“血友病,肿瘤,遗传性球形红细胞增多症”等家族性

5、遗传性疾病病史。伴发疾病与用药情况:无过敏史:青霉素药物不良反应及处置史:不祥入院诊断:过敏性紫癜(混合型)出院诊断:1、过敏性紫癜性肾炎2、过敏性紫癜(混合型)3、肺部感染4、靡烂性胃炎5、胆汁反流6、胃窦部黄斑瘤7、十二指肠球炎初始治疗方案分析:药理作用药物剂量给药途径频次时间抑酸注射用奥美拉唑钠(40mg)40mgIvgttqd2020.02.222020.02.290.9%氯化钠注射液(100ml)100ml促进胃动力枸橼酸莫沙必利片5mgpotid2020.02.262020.02.29解痉间苯三酚注射液(40mg)80mgIvgttqd2020.02.222020.02.235%葡

6、萄糖注射液(250ml)250ml抗炎注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(40mg)40mgIvgttqd2020.02.222020.02.295%葡萄糖注射液(100ml)100ml抗组胺、抗过敏维生素C注射液(1g)1gIvgttqd2020.02.222020.02.2910%葡萄糖注射液(2g)2g5%葡萄糖注射液(100ml)100ml马来酸氯苯那敏片4mgpotid2020.02.222020.02.29复方甘草酸苷片50mgpotid2020.02.222020.02.29保护胃黏膜硫糖铝混悬凝胶1gpotid2020.02.222020.02.29抗感染注射用头孢他啶(0.5g)1.5g

7、Ivgttbid2020.02.222020.02.290.9%氯化钠注射液(100ml)100ml分析:1、诊断依据及病史特点过敏性紫癜(混合型)过敏性紫癜是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病。病因有感染、食物过敏、药物过敏、花粉、昆虫咬伤等所致的过敏等,但过敏原因往往难以确定。儿童及青少年较多见,男性较女性多见,起病前13周往往有上呼吸道感染史。 (一)诊断依据: 典型皮疹为棕红色斑丘疹,突出于皮表,压之不退色,单独或互相融合,对称性分布,以四肢伸侧及臀部多见,很少侵犯躯干,可伴有痒感或疼痛,成批出现,消退后可遗有色素沉着。除紫癜外,还可并发荨麻疹、血管神经性水肿、多形性红斑或溃疡坏死

8、等。 反复阵发性腹痛,位于脐周或下腹部,可伴呕吐、便血。 大关节肿痛,活动受限,可单发或多发。 病程中(多数在6个月内)出现血尿和(或)蛋白尿,可伴有高血压和水肿,诊断为紫癜性肾炎。 约半数病人毛细血管脆性试验阳性,血小板计数、出血时间或凝血时间、血块退缩时间正常,排除血小板减少性紫癜。 同时具体第、项可确诊此病。 (二)临床分型诊断:皮肤型(单纯型): 仅有上述诊断依据第项。 腹型:有上述诊断依据第、项。 关节型:有上述诊断依据第、项。 肾型:有上述诊断依据第、项。 混合型:有上述诊断依据第项,伴有第、项中的2项或2项以上。患者十余日前无明显诱因出现上腹部疼痛症状,为阵发性,同时双下肢皮肤出

9、现红色皮疹,以小腿为主,皮疹无瘙痒、触痛,偶伴四肢关节酸痛不适,查体双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹,皮疹略高出皮肤表面,压之不褪色,无触痛,中上腹部轻压痛,复合诊断依据中的、项,为过敏性紫癜(混合型),诊断成立。二、初始治疗方案1、抑酸、保护胃黏膜 腹型 HSP 存在不同程度胃肠黏膜糜烂、溃疡、出血,质子泵抑制剂可减少胃酸分泌,保护胃肠黏膜,减轻黏膜水肿和出血,促进黏膜损伤愈合;注射用奥美拉唑钠为脂溶性PPI,能抑制胃酸分泌,静脉滴注:一次40mg,每日12次,临用前将10ml专用溶液注入冻干粉小瓶内,禁止用其它溶剂溶解。溶解后及时加入0.9%氯化钠注射液100ml或5%葡萄糖注射

10、液100ml中稀释后进行静脉滴注;予患者注射用奥美拉唑钠40mg,ivgtt,qd抑制胃酸分泌保护胃黏膜选药合理,用法用量合理。 硫糖铝混悬凝胶为胃黏膜保护药。在酸性环境下,可解离出硫酸蔗糖复合离子,复合离子聚合成不溶性的带负电荷的胶体,与溃疡或炎症处带正电荷的蛋白质渗出物相结合,形成一层保护膜,促进溃疡的愈合。此外,本药还可吸附胃蛋白酶 中和胃酸、胆汁酸,促进内源性前列腺素 E 的合成,吸附表皮生长因子,使之在溃疡或炎症处浓集,有利于黏膜再生。一般用量:每日两次,每次一袋(1g),晨起饭前1小时及晚间休息前空腹服用。予患者硫糖铝混悬凝胶1g,po,tid保护胃黏膜选药合理,用药频次不合理,应

11、为一天2次。2、解痉 患者上腹部疼痛,腹痛呈绞痛,间苯三酚注射液直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑肌,为亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药,用于消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛;静脉滴注:每日剂量可达5支(200mg),稀释于5%或10%葡萄糖注射液中静脉滴注;予患者间苯三酚注射液80mg,ivgtt,qd解痉止痛远药合理,用法用量合理。3、3、抗炎、抗组胺、抗过敏 根据过敏性紫癜治疗指南和肾病药物治疗学,过敏性紫癜的治疗原则有:一般治疗:服用维生素C及维生素P(芦丁)可改善毛细血管的脆性;对症治疗:有荨麻疹或血管神经源性水肿时,应用抗组织胺药物和钙剂;常用药物如苯海拉明、氯苯那敏

12、或赛庚啶等,均可使用。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射,每日2次,连用710天;患者双下肢皮肤出现红色皮疹,以小腿为主,皮疹无瘙痒、触痛,偶伴四肢关节酸痛不适,查体双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹,皮疹略高出皮肤表面,压之不褪色,无触痛;维生素 C 可降低毛细血管通透性,加速血液凝固,刺激凝血功能,促使血脂下降,增强机体对感染的抵抗力,可用于紫癜的辅助治疗;葡萄糖酸钙为钙补充药,钙离子可改善细胞膜的通透性,增加毛细血管的致密性,使渗出减少,起抗过敏作用,注射剂可用于过敏性疾病;实验数据显示葡萄糖酸钙与维生素 C 在5%葡萄糖中理化可配;因此,予患者维生素C注射液联合10%葡萄糖酸钙注

13、射液改善血管通透性、抗过敏选药合理,葡萄糖酸钙用法用量不合理,应为1g,一日两次。 马来酸氯苯那敏片为组胺H1受体拮抗药,能对抗过敏反应所致的毛细血管扩张,降低毛细血管的通透性,缓解支气管平滑肌收缩所致的喘息,抗组胺作用较持久;用于皮肤过敏症,一般用法,口服给药,一次4mg,一天3次;予患者马来酸氯苯那敏片口服一次4mg,一天3次抗过敏选药合理,用法用量合理。 甘草酸苷具有抗炎、抗过敏的作用,甘草酸苷具有抑制兔局部过敏坏死反应、抑制施瓦茨曼现象等抗过敏作用;口服给药一次50-75mg(以甘草酸苷计),一日3次,餐后服用;予患者口服甘草酸苷片50mg,一天3次抗炎、抗过敏选药合理,用法用量合理。

14、 糖皮质激素可改善腹痛、关节症状及神经血管性水肿,采用糖皮质激素治疗可较快缓解急性 HSP 导致的胃肠道症状,缩短腹痛持续时间;注射用甲泼尼龙琥珀酸钠为人工合成的糖皮质激素,可用于过敏性疾病的治疗,静脉滴注初始剂量为10-500mg。根据患者的反应及临床需要,间隔一段时间后可给予下一剂;本药粉针剂临用时以灭菌注射用水、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液溶解;予患者注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg,ivgtt,qd抗炎选药合理,用法用量合理。4、抗感染 感染因素是导致过敏性紫癜的一种原因,比较常见的是溶血性链球菌,其次是肺炎球菌和伤寒杆菌等细菌感染。患者体温正常,感染指针不明显,但过敏性紫癜可

15、由感染因素诱发,先予患者经验性抗感染治疗,待检测结果汇报后调整用药方案;头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素,具有杀菌活性,抗菌谱:(1)革兰阴性菌:枸橼酸杆菌属、肠杆菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、奇异变形杆菌、普通变形杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌属。(2)革兰阳性菌:金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、无乳链球菌。(3)厌氧菌:拟杆菌属(多数拟杆菌株有耐药性)。静脉给药一日1-6g,每8小时或12小时1次;予患者注射用头孢他啶1.5g,ivgtt,bid抗感染治疗选药合理,用法用量合理。初始药物治疗监护计划:1. 疗效监护(1)、密切观察患者各项生命体征,包括血压

16、、脉搏、心率、体温等生命体征。(2)、监测血常规、血生化、凝血功能、电解质、肝肾功、C反应蛋白、降钙素原、心肌酶、尿常规、粪便常规、痰培养、胸部CT、腹部CT、内窥镜、心电图等变化。2不良反应监护(1)、奥美拉唑的不良反应有:头痛、腹痛、恶心、腹泻、呕吐、胃肠胀气、反酸、上呼吸道感染、便秘、头晕、皮疹、乏力、背痛和咳嗽等副作用。(2)、间苯三酚注射液的不良反应有:过敏反应(如皮疹、荨麻疹)。(3)、维生素C的不良反应有:心悸、呼吸困难、过敏性休克、过敏样反应、抽搐、麻木、瘙痒、皮疹、静脉炎等。(4)、10%葡萄糖酸钙的不良反正应有:快速静脉注射可导致血管舒张、血压降低、心律失常(包括心动过缓)

17、、晕厥、心脏停搏。便秘、血清淀粉酶升高;皮肤钙化、发热等。(5)、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠的不良反应有:用药后可能出现感染、内分泌系统异常(如类库欣综合征)、代谢和营养障碍(如代谢性酸中毒、液体潴留、食欲增加)、精神异常(如情绪不稳定、自杀意念、失眠)、神经系统异常(如惊厥、健忘、头晕、头痛)、眼部异常(如视网膜病变 视物模糊)、心脏异常(如心律失常、心力衰竭)、血管异常(如高血压、低血压、血栓)、胃肠系统异常(如腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐)、皮肤异常(如多毛、瘀斑、皮疹、多汗)、肌肉骨骼异常(如生长迟缓、骨质疏松)、愈合能力下降、水肿、疲乏等副作用。(6)、马来酸氯苯那敏的不良反应有:可能出

18、现嗜睡、困倦、虚弱、口渴、尿多、咽喉痛、心悸、皮肤瘀斑、出血倾向等副作用。(7)、复方甘草酸苷片的不良反应有:可能出现腹痛、疼痛等副作用,用药后还可能引起严重副作用,如假性醛固酮症(表现为低血钾、血压升高、水肿、尿量减少、体重增加等)、横纹肌溶解症(表现为无力、肌肉痛、四肢痉挛、麻痹等)。(8)、硫糖铝混悬凝胶的不良反应有:用药后常见的副作用是便秘。少见或偶见的有腰痛、腹泻、恶心、眩晕、嗜睡、口干、消化不良、疲劳、皮疹、瘙痒、背痛及胃痉挛。2020.02.22(D1)患者因“腹痛伴双下肢皮肤红疹十余日”入院,入院诊断:过敏性紫癜(混合型)。治疗方案:1、予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、维生素C注射液

19、、10%葡萄糖酸钙注射液、马来酸氯苯那敏片、复方甘草酸苷片抗炎、抗过敏;注射用奥美拉唑钠、硫糖铝混悬凝胶抑酸、保护胃黏膜;注射用头孢他啶抗感染、间苯三酚注射液解痉治疗。2、进一步完善检测血常规、血生化、凝血功能、电解质、肝肾功、C反应蛋白、降钙素原、心肌酶、尿常规、粪便常规、痰培养、胸部CT、腹部CT、内窥镜、心电图等检查协助诊治。3、根据病情变化调整治疗方案。药学监护:开始实施初始治疗监测计划。 记录人:杨伟君2020.02.23(D2)患者诉腹痛症状较前缓解,无新发皮疹,精神,饮食、睡眠好转,小便正常,大便未解。查体:T:36.6,P:58次分,R:18次分,BP:115/72mmHg,神

20、清,检查合作,对答切题。双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹,皮彦略高出皮肤表面,压之不褪色,无触痛。皮肤粘膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双侧瞳孔等大等到圆,直径约3mm,对光反射存在。口唇无发绀,口角无歪斜。 双侧扁桃体无肿大。咽无充血,反射存在。颈软,气管居中。双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤等强,未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清,未闻及干,湿啰音。心前区无隆起,无震颤及抬举感。心尖搏动位置正常。叩诊心界不大。心率:58次分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软, 中上腹部轻压痛,无反跳痛,肝,脾未触及。 叩诊呈鼓音,移动性浊

21、音性,肝 ,肾区无叩击痛。肠鸣音正常。辅助检查:血常规结果:白细胞(12.62*10/L);中性粒细胞百分比(82.9%);中性粒细胞绝对值(10.4710/L),淋巴细胞百分比(10.5%);血红蛋白浓度(161g/L);血小板数(319*10/L);凝血检查结果:纤维蛋白原(4.21g/L);D一二聚体(5.19ug/ml);纤维蛋白纤维蛋白降解物(11.6ug/ml);血生化结果:尿酸(急)(186umol/l);葡萄糖(急)(6.40mmol/L);肌C一反应蛋白(急)(12.53mg/L);降钙素原(0.062mg/L);CT:1.右肺下叶后基底段斑片影,多考虑炎症,请结合临床必要时

22、完善相关病原学检查,建议治疗后复查。2、阑尾粪石;盆腔少量积液。请结合临床、建议随诊。3、肝胆胰脾双肾膀胱前列腺cT平扫未见明显异常,建议结合临床,必要时完善增强扫描。 此报告为初始报告,以最终审核报告为准。 辅助检查分析:1、患者胸部CT示:右肺下叶后基底段斑片影,多考虑炎症;血常规白细胞、中性粒细胞身升高,C反应蛋白升高,提示细菌感染,根据中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版),需入院治疗、但不必收住ICU的无基础疾病青壮年的常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒,初始经验抗感染药物可选择:

23、、青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物;、二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类;、上述药物联合多西环素/米诺环素或大环内酯类;、呼吸喹诺酮类;、大环内酯类;头孢菌素为第三代头孢菌素,对革兰氏阳性菌、阴性菌均有抗菌活性,可继续头孢他啶抗感染治疗。补充诊断:肺部感染。药学监护:1、疗效监护:患者诉腹痛症状较前缓解,无新发皮疹,精神,饮食、睡眠好转,继续当前抗感染、抑酸、护胃、解痉、抗炎、抗过敏治疗。2、不良反应监护:患者未诉关于用药的不良反应记录人:杨伟君2020.02.24(D3)患者诉腹痛症状较前明显减轻,但进饮食后仍感隐痛个适,无新发皮疹,精神,饮食,睡眠好转,小便正常,大便干

24、结,为褐色。查体:T:36.2,P:61次分,R:18次/分,BP:120/75mnHg,神清,检查合作,对答切题。双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹, 皮疹略高出皮肤表面,压之不褪色,无触痛。皮肤粘膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双测瞳孔等大等到圆,直径约3mm,对光反射存在。门唇无发绀,口角无歪斜。双侧扁桃体无肿大。咽无充血,反射存在。颈软,气管居中。双恻甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致, 语颤等强, 未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清,未闻及干,湿啰音;心前区无隆起,无震颤及抬举感。心尖搏动位置正常。叩诊心界不大。心率:61次分,律齐

25、,瓣膜听谚区未闻及杂音。腹软,中上腹部轻压痛。 无反跳痛,肝,脾未触及。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝,肾区无叩击痛。肠呜音正常。辅助检查: 尿常规正常; HIV、乙肝、丙肝、梅毒:阴性; 粪便:白细胞:0-1/HPF,细菌:+,隐血:弱阳性; 抗核提取物抗体:阴性。辅助检查分析: 患者过敏性紫癜为复合型,有出现消化道出血,胃肠穿孔等风险,危及患者生命,粪便隐血:弱阳性,且给予患者完善胃镜检查,排除胃部其他病变,待检查结果回报后请消化科会诊,进一步指导治疗。 遵嘱执行,严密监测患者生命体征及大小便情况。药学监护:1、疗效监护:患者诉腹痛症状较前明显减轻,但进饮食后仍感隐痛个适,无新发皮疹精神,

26、饮食,睡眠好转,小便正常,大便干结,为褐色。继续当前抗感染、抑酸、护胃、解痉、抗炎、抗过敏治疗。待胃镜结果回报后进一步调整用药方案。2、不良反应监护:患者未诉与用药相关的不良反应。 记录人:杨伟君2020.02.25(D4) 患者诉腹痛症状较前明显减轻,皮疹较前消退,精神、饮食,睡眠好,小便正常,大便干结,为褐色。查体:T:36.5,P:58次/分,R:18次/分,BP:118/720mmHg,神清,检查合作,对答切题.双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹,皮疹略高出皮肤表面,压之不褪色,无触痛,较前消退.皮肤粘膜无黄染.全身浅表淋巴结未触及肿大.双肺叩诊呈清音.双肺呼吸音清,未闻及干湿

27、哕音.心前区无隆起,无震颤及抬举感.心尖搏动位置正常.叩诊心界不大.心率:58次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹软,中上腹部轻压痛,无反跳痛,肝,脾未触及.叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝,肾区无叩击痛。肠鸣音正常。 辅助检查:胃镜:1、糜烂性胃炎伴胆汁反流;2、胃多发黄斑瘤;3、十二指肠球部炎症。 痰培养:正常菌群生长。辅助检查分析:胃镜结果:1、糜烂性胃炎伴胆汁反流;2、胃多发黄斑瘤;3、十二指肠球部炎症;建议:1、清淡饮食,注意观察大便情况,必要时行结肠镜检查;2、继续抑酸、给予“硫糖铝混悬凝胶”保护胃黏膜,“莫沙必利”改善胃肠动力。补充诊断:1、糜烂性胃炎伴胆汁反流;2、胃多发黄斑

28、瘤;3、十二指肠球炎。治疗方案变化:加用:枸橼酸莫沙必利片 5mg po tid治疗方案分析:根据中国慢性胃炎共识意见(2017年)推荐伴胆汁反流的慢性胃炎可应用促动力药;枸橼酸莫沙必利片为选择性5-羟色胺4(5-HT)受体激动药,通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元日3次,餐前或餐后服用;患者胃镜结果显示糜烂性胃炎伴胆汁反流,予患者枸橼酸莫沙必利片5mg,po,tid改善消化道功能选药合理,用法用量合理。药学监护:1、疗效监护:患者诉腹痛症状较前明显减轻,皮疹较前消退,精神、饮食,睡眠好,小便正常,大便干结,继续抗感染、抑酸、护胃、解痉、促胃动力、抗炎、抗过敏治疗。2、不良反应监护:用药后可能引起

29、腹泻、腹痛、口干、皮疹、疲倦、头晕等副作用。3、用药教育:枸橼酸莫沙必利具有促进胃肠蠕动的作用。主要用于消化不良或胃炎引起的打嗝、胃灼热、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状,也可以用于胃食管反流、胃轻瘫或胃部分切除病人的胃功能障碍。口服、一天3次,一次1片,饭前饭后都可以;用药还可能引起严重副作用,如肝功能障碍(可表现为乏力、嗜睡、厌食、恶心、呕吐、右上腹疼痛、瘙痒、黄疸等)。如果出现以上症状,请立即就诊。持续用药2周后,如果症状未见缓解,请立即就诊。 记录人:杨伟君2020.02.28(D7) 患者述腹痛症状消失,皮疹消退,精神,饮食,睡眠好转,大小便止常。查体:T:36.0,P:63次/分,R:

30、18次/分,BP:112/70mnHg,神清,检查合作,对答切题.双下肢皮诊消退.皮肤粘膜无黄染。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清,未闻及干,湿哕音.心前区无隆起, 无震颤及抬举感.心尖搏动位置止常叩该心界不大.心率:63饮/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹软,中上腹部轻压痛,无反跳痛,肝,脾未触及。叩谚呈鼓音,移动性浊音阴性,肝, 肾区无叩击痛.肠鸣音正常。辅助检查:粪便:细菌:+;隐血:阴性。 胸部CT:右肺下叶后基段炎症,较前(2020-02-22)片明显吸收、消散,请结合临床建议择期复查。药学监护:1、疗效监护:腹痛症状消失,皮疹消退,精神,饮食,睡眠好转,大小便止常;粪便隐血:阴性;

31、胸部CT示:炎症较前明显吸收、消散、治疗有效,继续当前治疗。2、不良反应监护:患者未诉用药相关的不良反应。 记录人:杨伟君2020.03.01(D9) 患者述无特殊不适,精神,饮食,睡眠好转,大小便正常。查体:T:36.5,P:60次/分,R:18次/分,BP:118/72mmHg,神清,检查合作,对答切题.双下肢皮肤皮疹消退。皮肤粘膜无黄染.双肺叩诊呈清音.双肺呼吸音清,未闻及干,湿罗音.心前区无隆起,无震颤及抬举感。心尖搏动位置正常.叩诊心界不大.心率:60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹软,腹部无压痛,无反跳痛,肝,脾未触及.叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝、肾区无叩击痛.肠鸣音正常。辅助检查:(2020.02.29)血常规:白细胞数:10.3310/L,中性粒细胞百分比:73.0%,嗜酸性粒细胞百分比:0.2%,嗜酸性粒细胞绝对值:0.0210/L,血小板数:

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