GB50319新监理规范填表范例 2.docx

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GB50319新监理规范填表范例2

附录A工程监理单位用表

A.0.1总监理工程师任命书应按本规范表A.0.1的要求填写。

表A.0.1总监理工程师任命书

工程名称：

XX编号：

001

致：

XX有限公司（建设单位）

兹任命XX（注册监理工程师注册号：

XX）为我单位XX项目总监理工程师。

负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）

法定代表人（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.2工程开工令

工程名称：

聚合回收系统改造（土建）编号：

BYJG-KG010

致：

榆林中科建设工程有限公司（北元集团项目部）（施工单位）

经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：

2016年4月13日。

附件：

工程开工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.3监理通知单应按本规范表A.0.3的要求填写。

表A.0.3监理通知单

工程名称：

水泥磨二线编号：

TZ-035

致：

榆林中科（北元）项目部（施工项目经理部）

事由：

关于风机基础施工问题

内容：

我部监理在巡视过程中发现混凝土浇筑存在以下问题：

1．施工现场人员严重不足，浇筑混凝土只有两名人员，没有管理人员。

2、在浇筑过程中未接振动器，未对混凝土实施震捣，对质量方面存在极大隐患。

3、此种行为属于野蛮施工行为，违反建筑质量施工条例。

4、以上行为对质量产生极大隐患，如以后出现质量问题，你施工方负责全部责任。

项目监理机构（盖章）

总/专业监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.4监理报告应按本规范表A.0.4的要求填写。

表A.0.4监理报告

工程名称：

XX编号：

BG-002

致：

_XX质量安全监督站____________（主管部门）

由___XX_（施工单位）施工的______XX基坑开挖工程南部（工程部位），存在安全事故隐患。

我方已于2010年7月20日发出编号为T-001的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。

特此报告。

附件：

监理通知单

√工程暂停令

√其他基坑监测报告

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）

2010年7月20日

注：

本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

A.0.5工程暂停令应按本规范表A.0.5的要求填写。

表A.0.5工程暂停令

工程名称：

XX大厦编号：

T-001

致：

XX项目部（施工项目经理部）

由于XX工程基坑开挖导致基坑南侧管线竖向位移从2010年7月18日起连续三天超过设计报警值原因，现通知你方于2010年7月20日15时起，暂停基坑开挖部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。

要求：

暂停基坑开挖采取有效措施控制因基坑变形而导致的基坑南侧管线位移，待管线位移得到有效控制后再报工程复工报审表申请复工。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.6旁站记录应按本规范表A.0.6的要求填写。

表A.0.6旁站记录

工程名称：

XX编号：

PZ－010

旁站的关键部位、关键工序

1.层结构剪力墙、柱

2．层梁、板混凝土浇筑

施工单位

XX工程有限公司

旁站开始时间

年月日时分

旁站结束

时间

年月日时分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

人员、机具情况：

砼浇筑人员8人、木工2人、钢筋工2人，管理人员3人，45米泵车一辆、罐车4辆

施工情况：

.1层结构剪力墙、柱2层梁、板混凝土浇筑柱、梁、板钢筋、模板符合设计及规范要求验收合格。

采用商砼，混凝土强度等级为C40，坍落度为每车检测一次

序号

车号

塌落度

现场随机取样制作试块,浇筑量为508M³。

施工管理人员均到位，浇筑过程符合规范要求。

监理情况：

.1层结构剪力墙、柱2层梁、板混凝土浇筑柱、梁、板砼浇筑过程进行全程旁站监理，留置试块共计10组，标养6组、同条件4组，并要求在砼浇筑之前对模板进行清扫，对梁、板保护层进行整理。

发现的问题及处理情况：

因11月1日凌晨4点开始下小雨，为避免混凝土表面的外观质量受影响，应做好防雨措施，进行表面覆盖。

旁站监理人员（签字）：

年月日

注：

本表一式一份，项目监理机构留存。

A.0.7工程复工令应按本规范表A.0.7的要求填写。

表A.0.7工程复工令

工程名称：

XX编号：

F-001

致：

XX项目部（施工项目经理部）

我方发出的编号为T-001《工程暂停令》，要求暂停基坑开挖部位（工序）施工，经查已具备复工条件。

经建设单位同意，现通知你方于2010年7月24日8时起恢复施工。

附件：

复工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.8工程款支付证书应按本规范表A.0.8的要求填写。

表A.0.8工程款支付证书

工程名称：

XX编号：

ZF-002（支）

致：

XX工程有限公司（施工单位）

根据施工合同约定，经审核编号为ZF-002工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付该款项共计（大写）人民币壹仟玖佰贰拾万贰仟捌佰零贰元整（小写：

￥19202802.00元）。

其中：

1.施工单位申报款为：

19937257.00元

2.经审核施工单位应得款为：

19611038.00元

3.本期应扣款为：

408236.00元

4.本期应付款为：

19202802.00元

附件：

工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

附录B施工单位报审、报验用表

B.0.1施工组织设计或（专项）施工方案报审表应按本规范表B.0.1的要求填写。

表B.0.1施工组织设计或（专项）施工方案报审表

工程名称：

XX编号：

SZ-005

致：

XX监理项目部（项目监理机构）

我方已完成XX工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。

附：

√施工组织设计

专项施工方案

施工方案

施工项目经理部（盖章）

__________________________________________________________________项目经理（签字）

年月日

审查意见：

1.编审程序符合相关规定；

2.本施工组织设计编制内容能够满足本工程施工质量目标、进度目标、安全生产和文明施工目标均满足施工合同要求；

3.施工平面布置满足工程质量进度要求；

4.施工进度、施工方案及工程质量保证措施可行：

5.资金、劳动力、材料、设备等资源供应计划与进度计划基本衔接。

6.安全生产保障体系及采用的技术措施基本符合相关标准要求

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

同意专业监理工程师的意见，请严格按照施工组织设计组织施工

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：

同意按该施工组织设计（方案）组织施工

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.2工程开工报审表应按本规范表B.0.2的要求填写。

表B.0.2工程开工报审表

工程名称：

XX编号：

KG-B001

致：

XX有限公司（建设单位）

XX监理项目部（项目监理机构）

我方承担的XX大厦工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特申请于2010年3月18日开工，请予以审批。

附件：

证明文件资料1、开工报告2、施工组织设计

3、管理人员及部分工人花名册4、机械进场一览表

5、施工现场质量管理检查记录表

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审核意见：

1.本项目已经进行设计交底及图纸会审，图纸会审中的相关意见已经落实。

2.施工组织设计已经项目监理机构审核同意。

3.施工单位已建立相应的现场质量、安全生产管理体系。

4.相关管理人员及特种施工人员资质已审查并已到位，主要施工机械已进场并验收完成，主要工程材料已落实。

5.现场施工道路及水、电、通信及临时设施等已按施工组织设计落实。

经审查本工程现场准备工作满足开工要求，请建设单位审批。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见：

本工程已取得施工许可证，相关资金已经落实并按合同约定拨付施工单位，同意开工。

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.3工程复工报审表应按本规范表B.0.3的要求填写。

表B.0.3工程复工报审表

工程名称：

XX编号：

FG-001

致：

XX监理项目部（项目监理机构）

编号为T-001《工程暂停令》所停工的基坑开挖部位，现已满足复工条件，我方申请于2010年7月24日复工，请予以审批。

附：

证明文件资料

基坑监测报告

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审核意见：

施工单位采取了有效措施控制基坑变形，通过基坑监测数据分析，基坑南侧市政管线竖向位移已得到有效控制，具备复工条件，同意复工要求。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

审批意见：

经核查，条件已具备，同意复工要求。

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.4分包单位资格报审表应按本规范表B.0.4的要求填写。

表B.0.4分包单位资格报审表

工程名称：

XX大厦编号：

FB－006

致：

XX监理项目部（项目监理机构）

经考察，我方认为拟选择的XX工程有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第专用合同条款第3.5条款的约定进行施工或安装。

分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。

请予以审查。

分包工程名称（部位）

分包工程量

分包工程合同额

智能建筑专业工程

包括综合布线、广播、网络、楼宇自控、门禁、安防、机房工程、无线对讲、有线电视等全部智能建筑工程

合计

附：

1.分包单位资质材料：

营业执照、资质证书、安全生产许可证等证书复印件

2.分包单位业绩材料：

近3年类似工程施工业绩

3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书：

各类人员资格证书复印件12份

4.施工单位对分包单位的管理制度

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

经审查，方兴机电安装工程有限公司具备智能建筑专业施工资质，未超资质范围承担业务，已取得国家安全生产许可证，且在有效期内，各类人员资格均符合要求，人员配置满足施工要求，具有同类施工资质，且无不良记录。

（经审查该分包单位的资质能满足本分包工程所需的资质等级要求，该单位的业绩材料中具有类似工程的施工经验，其专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证与原件相符且基本配套。

所以其专业能力能够胜任本分包工程。

）

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

同意方兴机电安装工程有限公司进场施工。

根据施工条款第×条的规定，经复查该分包单位的资质材料齐全，同意本弱电工程的分包。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.5施工控制测量成果报验表应按本规范表B.0.5的要求填写。

表B.0.5施工控制测量成果报验表

工程名称：

XX编号：

CL－001

致：

XX监理项目部（项目监理机构）

我方已完成XX定位放线的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：

1.施工控制测量依据资料：

规划红线、基准或基准表、引进水准点标高文件资料；总平面布置图。

2.施工控制测量成果表：

施工测量放线成果表。

3.测量人员的资格证书及测量设备检定证书。

施工项目经理部（盖章）

项目技术负责人（签字）

年月日

审查意见：

经复核，控制网复核方位角传递均联系两个方向，水平角观测误差均在原来的度盘上两次复测无误，距离测量复核符合要求。

应对工程基准点、基准线、主轴线控制点实施有效保护。

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

　　年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.6工程材料、构配件或设备报审表应按本规范表B.0.6的要求填写。

表B.0.6工程材料、构配件或设备报审表

工程名称：

XX编号：

CL－106

致：

XX监理项目部（项目监理机构）

于2011年1月20日进场的拟用于工程4层剪力墙、柱部位的HRB400钢筋，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。

附件：

1.工程材料、构配件或设备清单：

本次钢筋进场清单。

2.质量证明文件：

1）质量证明书；2）钢筋见证取样复试报告。

3.自检结果：

外观、尺寸符合要求

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

经复查，上述工程材料，符合设计文件和规范的要求，同意进场并使用于拟定部位。

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

B.0.7隐蔽工程、检验批、分项工程质量报验表及施工试验室报审表应按本规范表B.0.7的要求填写。

表B.0.7主楼10F柱剪力墙、梁、板钢筋安装工程检验批报审、报验表

工程名称：

XX编号：

JYP－045

致：

XX监理项目部（项目监理机构）

我方已完成10层剪力墙、柱及11层梁、板钢筋安装工程工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查或验收。

附：

隐蔽工程质量检验资料

检验批质量检验资料：

钢筋安装工程检验批质量验收记录表

分项工程质量检验资料

施工试验室证明资料

其他

施工项目经理部（盖章）

项目经理或项目技术负责人（签字）

年月日

审查或验收意见：

经现场验收检查，钢筋安装质量符合设计和规范要求，同意进行下一道工序施工。

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

　年月日

注：

本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

B.0.8分部工程报验表应按本规范表B.0.8的要求填写。

表B.0.8分部工程报验表

工程名称：

XX编号：

FB—002

致：

XX监理项目部（项目监理机构）

我方已完成主体结构工程施工（分部工程），经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附件：

分部工程质量控制资料

1、主体结构分部（子分部）工程质量验收记录；

2、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（主体结构分部）

3、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽抽记录（主体结构分部）

4、单位（子单位）工程观感质量检查记录（主体结构分部）

5、主体混凝土结构子分部工程结构实体混凝土强度验收记录

6、主体结构分部工程质量验收证明书

施工项目经理部（盖章）

项目技术负责人（签字）

年月日

验收意见：

1、主体结构工程施工已完成；

2、各分项工程所含的检验批质量符合设计和规范要求；

3、各分项工程所含的检验批质量验收记录完整；

4、主体结构安全和功能检验资料核查及主要功能抽查符合设计和规范要求；

5、主体结构混凝土外观质量符合设计和规范要求，未发现混凝土质量通病；

6、主体结构实体检测结果合格

专业监理工程师（签字）

年月日

验收意见：

同意验收

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.9监理通知回复应按本规范表B.0.9的要求填写。

表B.0.9监理通知回复

工程名称：

XX编号：

TZH—035

致：

XX监理项目部（项目监理机构）

我方接到编号为TZH—035的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。

附：

需要说明的情况

根据项目监理机构所提出的要求，我司在接到通知后，立即对通知单中所提钢筋安装过程出现的问题进行整改：

1、对于③轴～④轴处框架梁处楼板上层钢筋保护层过厚的问题，已通过增加钢筋支架数量，提高楼板上层钢筋标高的措施进行整改。

2、已按设计要求调整楼板留洞（⑤轴～⑥轴／

轴—

轴）补强钢筋、八字筋

以上内容均已按要求整改，自检符合要求，请项目监理机构复查

附件：

整改后图片8张

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

复查意见：

经复查验收，已对通知单中所提问题进行了整改，并符合设计和规范要求，要求在今后的施工过程中引起重视，避免此类问题的再发生。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师或专业监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.10单位工程竣工验收报审表应按本规范表B.0.10的要求填写。

表B.0.10单位工程竣工验收报审表

工程名称：

XX编号：

001

致：

XX监理项目部（项目监理机构）

我方已按施工合同要求完成XX工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附件：

1.工程质量验收报告：

工程竣工报告

2.工程功能检验资料：

1）单位（子单位）工程质量竣工验收记录

2）单位（子单位）工程资料核查记录

3）单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录

4）单位（子单位）工程观感质量检查记录

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

年月日

预验收意见：

经预验收，该工程合格或不合格，可以或不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.11工程进度款及竣工结算款支付报审表应按本规范表B.0.11的要求填写。

表B.0.11工程款支付报审表

工程名称：

XX编号：

ZF—002

致：

XX监理项目部（项目监理机构）

我方已完成地基基础分部工程的验收工作，按施工合同约定，建设单位应在2010年10月30日前支付该项工程款共（大写）人民币壹仟玖佰玖拾叁万柒仟贰佰伍拾柒元整（小写：

19937257,00元），现将有关资料报上，请予以审核。

附件：

√已完成工程量报表

工程竣工结算证明材料

√相应的支持性证明文件

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

1.施工单位应得款为：

19611038.00元

2.本期应扣款为：

408236.00元

3.本期应付款为：

19202802.00元

附件：

相应支持性材料

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

经审核，专业监理工程师审查结果正确，请建设单位审批

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见：

同意监理意见，支付本次工程款共计人民币。

。

。

。

。

。

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。

B.0.12施工进度计划报审表应按本规范表B.0.12的要求填写。

表B.0.12施工进度计划报审表

工程名称：

XX编号：

JH—001

致：

XX监理项目部（项目监理机构）

我方根据施工合同的有关规定，已完成XX工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。

附件：

√施工总进度计划：

工程总进度计划

阶段性进度计划

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

经审查，本工程总进度计划施工内容完整，总工期满足合同要求，符合国家相关工期管理规定，同意按此计划组织施工

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

同意按此计划组织施工

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.13费用索赔报审表应按本规范表B.0.13的要求填写。

表B.0.13费用索赔报审表

工程名称：

XX编号：

SP-002

致：

XX监理项目部（项目监理机构）

根据施工合同专用合同条款第16.1.2第⑷⑸条款，由于甲供材料未及时进场，致使工期延误，且造成我司现场施工人员停工的原因，我方申请索赔金额（大写）叁万伍仟元人民币，请予批准。

索赔理由：

因甲供进口大理石石材，未按时到货，造成我司现场施工人员窝工，及其它后续工序无法进行

附件：

索赔金额的计算

证明材料

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审核意见：

□不同意此项索赔。

□√同意此项索赔，索赔金额为（大写）人民币壹万叁仟伍佰元。

同意或不同意索赔的理由：

由于停工10天中有3天为施工单位应承担的责任，另外2天虽为开发商应承担的责任，但不影响机械使用及人员可另作安排别的工种工作，此2天只须赔付人工降效费，只有5天需赔付机械租赁费及人员窝工费。

5×（1000＋15×100）＋2×10×50＝13500元

注：

根据协议机械租赁费每天按1000元，人员窝工费每天按100元，人工降效费每天按50元计算。

附件：

索赔审查报告

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见：

同意监