压疮伤口评估算.docx
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压疮伤口评估算
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第五章压疮伤口护理的引导
一、压疮伤口的评估
(一)伤口基底颜色的评估
常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色彩描绘。
用“%”表示占伤口总创面比率,表示仅
使用百分比里的25%、50%、75%、100%描绘。
或许用1/4、2/4、3/4、4/4描绘。
比如:
压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描绘为“基底50%红色,50%黄色”。
所有黑
色描绘为“基底100%黑色”。
(见图5-1、5-2)
图5-1基底50%红色,50%黄色图5-2基底100%黑色
(二)压疮伤口渗液的评估
1.渗液量的评估:
用干燥、润湿、湿润、浸透、漏出表示。
①干燥:
没有可见的润湿,第一层敷料没有浸渍;
②润湿:
可见少许渗液,第一层敷料有微量浸渍;头③湿润:
可见少许渗液,第一层敷料有大批浸渍;④饱和:
第一层敷料湿透及穿透至外层敷料;⑤漏出:
全层敷料已浸透并渗液溢出。
2.渗液颜色的评估:
①肉芽组织的渗液是清亮;
②黄白色的浑浊、粘稠渗液显示炎症或感染;
③脓性渗液显示内有白细胞及细菌;图5-3二维丈量
④绿色渗液显示绿脓杆菌感染;
⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管伤害。
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(三)压疮伤口丈量
1.丈量频次由伤口的种类决定:
①慢性伤口1次/1~2周
②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时
③丈量压疮伤口最长和最宽的径线
图5-4
三维丈量
④不规则的伤口需多样丈量
脚
2.二维丈量面积(见图5-3):
长×宽:
结痂的伤口先除掉上边的结痂才可测得深度使用丈量尺摄影。
3.三维面积的丈量(见图5-4):
长×宽×深深:
垂直于皮肤表面的深度
丈量工具:
探针、棉棒、换药钳/镊
4.窦道、瘘管、潜行的描绘(见图
5-5):
①窦道:
四周皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙
能探到腔隙的底部/盲端。
②瘘管:
两个空腔器官之间或从一个空腔器官到
皮肤之间饿通道。
③潜行:
伤口皮肤边沿与伤口床之间的袋状空穴。
图5-5.窦道、瘘管、潜行
5.使用丈量工具或参照物(见
5-6~图5-8):
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图5-6伤口尺的丈量图5-7棉棒的丈量
图5-8换药器材的丈量
二、各期压疮的护理举措
1.Ⅰ期压疮的办理方法
(1)注意察看皮肤状况,如皮肤完好但发红,出现用手指按压不会变白的红印,为Ⅰ期压疮。
此期的皮肤完好性未被损坏,如实时去除致病原由,采纳有效举措即可逆。
(2)履行上述预防压疮的各项举措。
(3)皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料,如无零落往常1周左右
改换,若有渗液流出或卷边,应实时改换。
(4)敷料使用:
可应用美皮康系列(依据部位选择敷料的型号及大小规格)粘贴在发
红和易受压部位,以减少压力和摩擦力,同时给病人翻身时不要拖沓,防止敷料卷边。
如美皮康无卷边和零落,往常约1周左右改换,若有渗液流出,则应实时改换。
(见图5-9、5-10)
图5-9足跟图5-10骶尾部
2.Ⅱ期压疮的办理方法
(1)未破的小水疱(直径<5mm)
①应减少和防止摩擦,防感染,让其自行汲取。
②消毒局部皮肤后,粘贴透气性薄膜敷料或水胶体敷料,水泡汲取后将敷料撕除。
(2)大水疱(直径>5mm)
①病人无水肿时:
消毒穿刺抽液方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料。
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改换时间:
如无渗液流出或卷边,
5~7改换一次。
②病人有水肿,最先
1~2天:
消毒
水疱低位剪一小缺口
方纱吸干
涂皮维碘
方纱或棉垫覆盖
包扎,qod或Q2d改换;2~3天后:
消毒
方纱吸干
粘贴水胶
体或泡沫类敷料。
改换时间:
如无渗液流出或卷边,
5~7天改换1次。
③水疱已破碎的创面:
创面渗液少:
NS冲洗
方纱吸干
粘贴水胶体或泡沫类敷料;
创面渗液多:
NS冲洗
方纱吸干
粘贴泡沫类敷料,或创面放藻酸盐敷料
+泡沫类敷
料。
改换时间:
如无渗液流出或卷边,
5~7天改换1次。
3.Ⅲ、Ⅳ期压疮创面的办理方法Ⅲ期压疮:
表皮或真皮所有受损,穿入皮下组织,但还没有穿透筋膜及肌肉层。
Ⅳ期压疮:
全皮层伤害,波及筋膜、肌肉、骨头。
此两期的创面主假如进行完全清创,去除坏死的组织,减低感染时机,促使肉芽组织生长,促使创面愈合,或为植皮或皮瓣移植手术做好创面的准备。
(1)焦痂的办理方法:
目标:
创建润湿环境,融化痂皮和坏死组织融化,利于手术清创。
手术清创是最迅速、
最完全的清创方法。
如不适合手术清创或有难以消除的坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创:
方法:
NS冲洗方纱吸干用刀片在焦痂上划上V形印迹涂抹水凝胶
创面放稍湿的NS方纱透明薄膜做外固定。
改换时间:
Qd。
举例:
干燥的黑、黄痂坏死组织敷料的选择:
美清佳、美舒、有边型美皮康、盐水纱布、
干纱布。
详细使用方法:
①黑痂上划V字,涂抹适当美清佳,外服拧干盐水纱块,最后敷上
保湿透气的薄膜,1-4天后翻开即可;
②黄痂上涂抹美清佳,伤口四周擦干盖上盐水纱布、干纱布,2-5天后翻开即可;
③厚的痂要用刀片划痕;
④假如外科清创后有出血点,能够使用美即爽止血。
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先翻开美清佳管盖子,挤出一小块美清佳用美皮康有边型覆盖
拧下螺丝环,再将盖涂在坏死组织上
拧入紧螺丝。
注意事项:
1、只好外用,不可以涂抹在正常皮肤
2、因为其清创作用,在使用初期,创面可能会显得变大,是正常现象
(2)黄色腐肉、渗液多的伤口办理:
目标:
赶快消除腐化组织,保持创面湿度均衡。
方法:
NS冲洗剪除融化的坏死组织方纱吸干高汲取性的敷料如藻酸盐放
于创面泡沫类敷料或棉垫覆盖。
改换时间:
视渗液多少决定,如无渗液溢出一般1~2
天改换1次。
(3)感染创面的办理:
目标:
控制创面感染,促使创面的愈合。
按期(每周1次)收集伤口分泌物做细菌培育
及药敏试验,按检查结果用药;使用银离子敷料或使用含碘敷料,但不可以长久使用,1~2
次炎症控制后立刻停止,不然影响创面的愈合,此外碘剂对肝脏有毒性作用。
方法:
3%H2O2和生理盐水冲洗方纱吸干使用银离子敷料或含碘敷料填补
外层以泡沫类敷料或棉垫覆盖。
改换时间:
视渗液多少决定,一般2~3天改换1次。
严禁
使用水胶体敷料覆盖伤口。
(4)肉芽组织生长、渗液许多创面办理:
目标:
有效控制渗液,防备肉芽水肿,刺激血管重生,促使肉芽生长。
方法:
NS冲洗方纱吸干藻酸盐或亲水纤维填补外层以渗液汲取贴或棉垫
覆盖。
改换时间:
视渗液多少决定,Qd或Qod。
举例:
红色润湿的肉芽组织敷料的选择:
美即爽、有边型美皮康。
详细使用方法:
①将美即爽放在或填塞到需要生长肉芽的伤口处,外贴有边型美皮康。
1~5天改换敷料(根
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据溢出物的多少)
注意事项:
①美即爽要完好放入伤口中且不要填塞过满,让其有足够的空间变为凝胶;
②肉芽长平常,不要再放美即爽,免得肉芽超出表皮。
③冲洗伤口时用注射器将凝胶用盐水
冲出。
(5)肉芽组织生长、渗液少的创面办理:
目标:
保持伤口润湿,促使肉芽组织生长。
方法:
NS冲洗方纱抹干溃疡糊涂于创面;外层以水胶体片或渗液汲取贴覆
盖,肉芽长平的创面直接以水胶体片或渗液汲取贴覆盖。
改换时间:
视渗液多少决定,一般
5~7天改换1次。
(6)上皮爬行的创面办理:
目标:
保护创面重生的上皮组织,促使上皮爬行。
方法:
NS冲洗方纱吸干水胶体敷料或透明薄膜覆盖。
更新时间:
一般5~7
天改换1次。
举例:
上皮爬行、新愈合的伤口敷料的选择:
美诺佳、美皮康系列。
详细使用方法:
干燥的伤口涂美诺佳后擦干伤口四周皮肤,盖上任何一款美皮康,用绷带或美固固定;若用
有边型美皮康,无需额外固定;
②正常的伤口直接盖上美皮康,用绷带或美固固定。
若用有边型美皮康,无需额外固定;美
皮康的选择依据部位不一样来决定。
(详细见第39页)
4.湿性愈合理论:
1962年,英国Winter博士在动物实验中证明,在湿性环境下,伤口愈合速度是干性
环境下的2倍!
(1)伤口湿性愈合长处:
①伤口局部润湿,不会形成结痂;②保持创面局部微循环的低氧状态,利于坏死组织的
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溶解及细胞的增殖分化,保存溢出液内的活性物质,并促使活性物质开释;③创建靠近生理
状态的愈合环境;④闭合性敷料,感染时机降落;⑤局部温度靠近体温,细胞分裂增殖速度
快;⑥缩短伤口愈合时间;⑦敷料不与伤口重生肉芽组织粘连。
(2)干、湿愈合方法揭敷料时创面比较:
(3)常用伤口敷料
传统敷料现代敷料活性敷料
·水胶体敷料
·水凝胶敷料
·纱布·抗菌敷料
·藻酸盐敷料
·人工合成纤维·含生长因子类敷料
·海绵类敷料
·薄膜类敷料
(4)怎样选择产品①全面评估创面状况,确立其护理需求;②不一样的创面不一样的期间应用不一样的敷料;③估量治疗花费;④对患者进行健康宣教。
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三、各样敷料的选择
敷料名称
作用
合用症
美皮康超薄
1、保持伤口适当润湿,促使伤口愈
1、少许溢出物伤口
型
合。
2、压疮的预防和治疗
2、减少伤口四周皮肤浸渍和再伤害。
3、放射性皮肤伤害
4、浅表烧烫伤
美皮康一般
1、保持伤口适当润湿,促使伤口愈
1、少许溢出物伤口
型
合。
2、压疮的预防和治疗
2、减少伤口四周皮肤浸渍和再伤害。
3、放射性皮肤伤害
4、浅表烧烫伤
美皮康有边
1、保持伤口适当润湿,促使伤口愈
1、压疮预防和治疗
型
合。
2、动静脉溃疡
2、减少伤口四周皮肤浸渍和再伤害。
3、糖尿病性溃疡
4、急性伤口:
皮肤伤害、创伤和术后
伤口、烧伤等
美皮贴
1、保持伤口润湿,促使肉芽组织更
合用于痛苦伤口以及四周易损
生长
皮肤的办理,如:
创伤伤口、
2、改换敷料时无痛,不粘连伤口创
烧伤伤口、皮肤移植、皮肤
面及重生肉芽组织。
擦伤等
美盐
1、供给高渗环境,有益于细菌及坏
合用于大批溢出物的感染或深腔性伤
死组织消除
口,如:
窦道、压疮、下肢溃疡
2、减少水肿,促使伤口愈合
美清佳
1、能够融化并易于消除坏死组织
合用于融化并消除伤口中的坏死组织
2、使用方便,不含防腐剂
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美诺佳1、保持伤口润湿,利于伤口愈合合用于肉芽形成期和其余开放性伤
2、保护重生肉芽组织口,如:
压疮,动静脉溃疡,糖尿病
足,Ⅰ、Ⅱ度浅表烧伤,开放性外伤。
美即爽1、引流渗液,保持伤口适当润湿合用于中等到重度溢出物伤口,如:
2、促使肉芽生长压疮,动静脉溃疡,糖尿病性溃疡,
供皮区,手术伤口和创伤致使的体表
伤口。
备注:
1、使用敷料前,要将伤口完全冲洗。
2、染伤口要做细菌培育,依据细菌培育结果选择护理举措。
压疮护理要对病人进行全面评估,举措要有针对性,如营养差的患者要增补营养等。
四、伤口换药操作流程
目的:
(1)保持伤口洁净,预防伤口味染;
操作流程
查对
评估
1、病人:
生理:
病情,影响伤口愈合的有关要素。
2、心理:
心理状态,合作程度。
3、知识:
对伤口愈合的认知。
见告
1、伤口换药的目的、方法
2、并发症及注意事项
准备
1、操作者:
按要求着装,洗手,戴口罩。
(2)病人舒坦,促使伤口愈合。
重点说明
认识换药的目的,对伤口愈合的认知
获得患者的配合,保持无菌操作,如
见伤口恶化,向患者、家眷解说同时
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2、用物:
换药碗、弯盘、适当无菌方纱棉球、胶布、
棉枝、无菌剪刀、无菌手套、治疗巾、丈量工具,冲洗
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1、依据伤口评估状况准备伤口冲洗液
及敷料,非感染伤口用生理盐水冲洗;
感染性伤口,先依据细菌培育结果选择
适合的消毒、抗菌冲洗液。
实行
1再次查对,确认患者。
2、检查用物有无过期。
3、消除敷料:
取适合体位,充足裸露伤口,铺治疗巾,揭
1、如遇内层敷料粘紧伤口,需用生理
开外层敷料,内层敷料用摄子揭开。
盐水浸润后再揭开。
4、冲洗伤口:
非感染伤口用生理盐水由内向外冲洗;感染
2、评估伤口种类、部位、大小、伤口
性伤口,先用消毒、抗菌冲洗液,由外向内冲洗,再用生理
基底颜色、渗液量,伤口四周皮肤状况。
察看记录:
伤口状况、选择的消毒液及敷料。
五、美皮康身体各部位应用图谱
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