三级医院评审细则汇编.docx

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三级医院评审细则汇编

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

评审标准

评审要点

医院要求

分管领导

责任部门、科室

责任人

完成期限

3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

3．1．1．1

对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

【Ｃ】

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。

3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3．1．2．1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★）

【Ｃ】

1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各科室严格执行查对制度。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

3．1．3．1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【Ｃ】

1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。

2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室有转科交接登记。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

3．1．4．1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

【Ｃ】

1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

评审标准

评审要点

医院要求

分管领导

责任部门、科室

责任人

3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

3．2．1．1

按规定开具完整的医嘱或处方。

【Ｃ】

1．有开具医嘱相关制度与规范。

2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医嘱、处方合格率≥95%。

3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。

在执行时双人核查，事后及时补记。

3．2．2．1

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

【Ｃ】

1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

3．下达口头医嘱应及时补记。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

3．2．3．1

有危急值报告制度与处置流程。

【Ｃ】

1．有临床危急值报告制度及流程。

包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

评审标准

评审要点

医院要求

分管领导

责任部门、科室

责任人

完成期限

3．3．1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

3．3．1．1

有手术患者术前准备的相关管理制度。

【Ｃ】

1．有手术患者术前准备的相关管理制度。

2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

术前准备制度落实，执行率100%。

3．3．2有手术部位识别标示制度与工作流程。

3．3．2．1

有手术部位识别标示相关制度与流程。

【Ｃ】

1．有手术部位识别标示相关制度与流程。

2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。

3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

3．3．3．1

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

（★）

【Ｃ】

1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2．实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：

麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：

手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：

患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

4．手术安全核查项目填写完整。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

手术核查、手术风险评估执行率100%。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

评审标准

评审要点

医院要求

分管领导

责任部门、科室

责任人

完成期限

3．4．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3．4．1．1

按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

【Ｃ】

1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院全员手卫生依从性≥95%。

3．4．2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

3．4．2．1

医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

【Ｃ】

1．对医务人员提供手卫生培训。

2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．医务人员洗手正确率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

评审标准

评审要点

医院要求

分管领导

责任部门、科室

责任人

完成期限

3．5．1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

3．5．1．1

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

【Ｃ】

1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

3．相关员工知晓管理要求，并遵循。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。

3．5．1．2

有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

【Ｃ】

1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。

2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”

3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。

3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

3．5．2．1

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

【Ｃ】

1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。

3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

5．正确执行核对程序≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

正确执行核对程序达到100%。

六、临床“危急值”报告制度

评审标准

评审要点

医院要求

分管领导

责任部门、科室

责任人

完成期限

3．6．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。

3．6．1．1

根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

【Ｃ】

1．有临床危急值报告制度与工作流程。

2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。

3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

3．6．2严格执行“危急值”报告制度与流程。

3．6．2．1

严格执行“危急值”报告制度与流程。

（★）

【Ｃ】

1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

评审标准

评审要点

医院要求

分管领导

责任部门、科室

责任人

完成期限

3．7．1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。

3．7．1．1

对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

【Ｃ】

1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。

3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。

6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

3．7．2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

3．7．2．1

有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

【Ｃ】

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。

八、防范与减少患者压疮发生

评审标准

评审要点

医院要求

分管领导

责任部门、科室

责任人

完成期限

3．8．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

3．8．1．1

有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

【Ｃ】1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

2．有压疮诊疗与护理规范。

3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．对发生压疮案例有分析及改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．持续改进有成效。

2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。

3．8．2实施预防压疮的有效护理措施。

3．8．2．1

落实预防压疮的护理措施。

【Ｃ】1．有预防压疮的护理规范及措施。

2．护理人员掌握操作规范。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

评审标准

评审要点

医院要求

分管领导

责任部门、科室

责任人

完成期限

3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

3．9．1．1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

（★）

【Ｃ】

1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。

4．每百张床位年报告≥10件。

5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。

2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

4．每百张床位年报告≥15件。

5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2．每百张床位年报告≥20件。

3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。

3．9．2．1

有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。

【Ｃ】

1．建立有医务人员主动报告的激励机制。

2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。

3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．激励措施有效执行。

2．使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。

3．9．3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

3．9．3．1

定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

【Ｃ】

1．定期分析安全信息。

2．对重大不安全事件进行根本原因分析。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。

2．对改进措施的执行情况进行评估。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。

十、患者参与医疗安全

评审标准

评审要点

医院要求

分管领导

责任部门、科室

责任人

完成期限

3．10．1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

3．10．1．1

针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

【Ｃ】

1．有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

2．针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。

3．宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。

3．10．2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

3．10．2．1

主动邀请患者参与医疗安全活动。

【Ｃ】1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。

第五章护理管理与质量持续改进

二、护理人力资源管理

评审标准

评审要点

医院要求

分管领导

责任部门、科室

责任人

完成期限

5．2．1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职