36种国家谈判药品报销流程.docx

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36种国家谈判药品报销流程

36种国家谈判药品报销流程

一、病种认定参保人员到认定机构医保窗口领取《四川省基本医疗保险单行支付药品病种认定表》,完善认定机构填写部分(市内认定机构首批医院名单为:

遂宁市中心医院、遂宁市中医院、射洪县人民医院、射洪县中医院)。

二、就诊购药持《认定表》到市内二级以上公立医院完善《四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表》治疗机构填写部分,进行治疗并填写《遂宁市基本医疗保险单行支付药品用药情况登记表》中用药记录。

若因治疗需更换药品的,应在认定机构填写《四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案变更申请表》。

三、费用结算实行联网结算,未能结算的,提供以下资料到医保窗口结算:

1《认定表》。

2《治疗方案申请表》。

3购药发票。

4用药处方。

5病情证明。

6费用清单(住院使用单行支付药品的,除报销资料外,还需提供每日费用清单)。

7社保卡复印件。

四、补报时间为2017年9月1日至2018年5月28日已发生的相应药品费用,提供以下材料到医保窗口报销:

1《认定表》。

2《治疗方案申请表》。

3购药发票。

4用药处方。

5病情证明。

6费用清单(住院使用单行支付药品的,除报销资料外,还需提供每日费用清单)。

7社保卡复印件。

五、支付标准个人首先自付30%,再按城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院医疗费用比例支付。

住院使用36种药品,其费用与住院医疗费用一并结算;门诊治疗使用36种药品其费用按二级医院(城乡居民按二级乙等医院)住院医疗费用比例支付,一年只计算一次起付标准。

一个参保年度内,基本医疗保险统筹基金支付36种药品费用累计不得超过8万元,支付的总费用计入年度最高支付限额。

由个人负担的费用不纳入职工补充医疗保险、城乡居民大病保险支付范围。

六、36种药品及限制条件:

1、“重组人尿激酶原”按遂宁市基本医疗保险现行乙类管理办法报销。

康博西普眼用注射液、银杏二萜内脂葡胺注射液、银杏内脂注射液,暂按原规定报销。

2、余32种药品按下表格要求报销(其中费用标准包括基本医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用)。

品分类代码

药品分类

编号

药品名称

剂型

费用标准

备注

XA

消化道和代谢方面的药物

XA10

糖尿病用药

XA10B

降血糖药物,不含胰岛素

XA10BJ

胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物

TX01

利拉鲁肽

注射剂

410元(3ml:

18mg/支,预填充注射笔)

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的

BMI>25的患者,并需二级及以上医疗机构专科医

师处方。

XB

血液和造血器官药

XB01

抗血栓形成药

XB01A

抗血栓形成药

XB01AC

血小板凝聚抑制剂

肝素除外

TX02

替格瑞洛

口服常释剂型

8.45元(90mg/片)

限急性冠脉综合症患者,支付不超过12个月。

XB01AD

酶类

TX03

重组人尿激酶原

注射剂

1020元(5mg(50万IU)/

支)

限急性心肌梗死发病12小时内使用。

XB02

抗出血药

XB02B

维生素K和其他止血药

TX04

重组人凝血因子Vila

注射剂

5780元(lmg(50KIU)/

支)

限以下情况方可支付:

1、凝血因子WI或IX的抑制

物>5BU的先天性血友病患者。

2、获得性血友病患

者。

3、先天性FVII缺乏症患者。

4、具有GPIIb-

Illa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效

或不佳的血小板无力症患者。

XC

心血管系统

XC01E

其他心脏疾病用药

TX05

重组人脑利钠肽

注射剂

585元(0.5mg(500U)/

瓶)

限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急

性失代偿性心力衰竭短期治疗,单次住院支付不超

过3天。

XC03.

利尿剂

药品分类代码

药品分类

编号

药品名称

剂型

费用标准

备注

XC03X

其它利尿药

TX06

托伐普坦

口服常释剂型

99元(15mg/片)

168.3元(30mg/片)

限明显的高容量性和正常容量性低钠血症(血钠浓

度<125mEq/L,或低钠血症不明显但有症状且限液

治疗效果不佳),包括伴有心力衰竭/肝硬化以及

抗利尿<剂激素分泌异常综合征的患者。

XC09

作用于肾素-血管紧张素系统的药物

XC09C

血管紧张素II拮抗剂的单方药

TX07

阿利沙坦酯

口服常释剂型

7.05元(240mg/片)

3.04元(80mg/片)

XJ

全身用抗感染药

XJ01

全身用抗菌药

XJ01X

其他抗菌药

XJ01XD

咪唑衍生物

TX08

吗啉硝唑氯化钠

注射剂

106元(100ml:

500mg吗

啉硝唑和900mg氯化钠/

瓶)

限二线用药。

XJ02

全身用抗真菌药

XJ02A

全身用抗真菌药

XJ02AC

三唑类衍物

TX09

泊沙康唑

口服液体剂

2800元(40mg/ml

105ml/瓶)

限以下情况方可支付:

1.预防移植后(干细胞及实

体器官移植)及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的

侵袭性曲霉菌和念球菌感染。

2.伊曲康唑或氟康唑

难治性口咽念珠菌病。

3.接合菌纲类感染。

XL

j

抗瘤药及免疫调节剂

XL01

抗肿瘤药

XL01X

其他抗肿瘤药

XL01XC

单克隆抗体

TX10

曲妥珠单抗

注射剂

7600元(440mg(20ml)/

瓶)

限以下情况方可支付:

1.HER2阳性的乳腺癌手术后

患者,支付不超过12个月。

2.HER2阳性的转移性乳

腺癌。

3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。

药品分类代码

药品分类

编号

药品名称

剂型

医保支付标准

备注

TX11

贝伐珠单抗

注射剂

1998元(l00mg(4ml)/

瓶)

限晚期转移性结直肠癌或晚期非鱗非小细胞肺癌。

TX12

尼妥珠单抗

注射剂

1700元(10ml:

50mg/

瓶)

限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳

性的111/IV期鼻咽癌。

TX13

利妥昔单抗

注射剂

2418元(100mg/10ml/

瓶)

8289.87元

(500mg/50ml/瓶)

限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分

类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤),CD20阳

性III-IV期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20阳性弥漫

大B细胞性非霍奇金淋巴瘤;最多支付8个疗程。

XL01XE

蛋白激酶抑制剂

TX14

厄洛替尼

口服常释剂型

195元(150mg/片)

142.97元(100mg/片)

限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。

TX15

索拉非尼

口服常释剂型

203元(0.2g/片)

限以下情况方可支付:

1.不能手术的肾细胞癌。

2.

不能手术或远处转移的肝细胞癌。

3.放射性碘治疗

无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。

TX16

拉帕替尼

口服常释剂型

70元(250mg/片)

限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、

曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。

TX17

阿帕替尼

口服常释剂型

136元(250mg/片)

185.5元(375mg/片)

204.15元(425mg/片)

限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚

期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。

XL01XW

蛋白酶体抑制剂

TX18

硼替佐米

注射剂

6116元(3.5mg/瓶)

2344.26元(lmg/瓶)

限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患

者,并满足以下条件:

1、每2个疗程需提供治疗有

效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专

科或血液专科医院医师处方;3、与来那度胺联合

使用不予支付。

XL01XX

其他抗肿瘤药

TX19

重组人血管内皮抑制

注射剂

630元(15mg/2.4×105U/3ml/支)

限晚期非小细胞肺癌患者。

TX20

西达本胺

口服常释剂型

385元(5mg/片)

限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外

周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者。

药品分类代码

药品分类

编号

药品名称

剂型

医保支付标准

备注

XL02

内分泌治疗用药

XL02B

激素拮抗剂及相关药物

TX21

阿比特龙

口服常释剂型

144.92元(250mg/片)

限转移性去势抵抗性前列腺癌。

TX22

氟维司群

注射剂

2400元(5ml:

0.25g/

支)

限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体

(er/pr)阳性乳腺癌治疗。

XL03

免疫兴奋剂

XL03A

免疫兴奋剂

XL03AB

干扰素类

TX23

重组人干扰素3-lb

注射剂

590元(0.3mg/支)

限常规治疗无效的多发性硬化患者。

XL04

免疫抑制剂

XL04A

免疫抑制剂

XL04AA

选择性免疫抑制剂

TX24

依维莫司

口服常释剂型

148元(5mg/片)

87.05元(2.5mg/片)

限以下情况方可支付:

1.接受舒尼替尼或索拉非尼

治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。

2.不可切除的

、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或

高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。

3.

不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平

滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。

XL04AX

其他免疫抑制剂

TX25

来那度胺

口服常释剂型

866元(10mg/粒)

1101.99元(25mg/粒)

限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髄瘤的成年患

者,并满足以下条件:

1、每2个疗程需提供治疗有

效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专

科或血液专科医院医师处方;3、与硼替佐米联合

使用不予支付。

XN

神经系统药物

XN05

精神安定药

XN05A

抗精神病药

XN05AH

二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类

药品分类代码

药品分类

编号

药品名称

剂型

费用标准

备注

TX26

喹硫平

缓释控释剂型

3.72元(50mg/片)

10.76元(200mg/片)

14.68元(300mg/片)

XN06

精神兴奋药

XN06A

抗抑郁药

XN06AB

选择性5--羟色胺再摄取抑制剂

TX27

帕罗西汀

肠溶缓释片

4.59元(12.5mg/片)

7.8元(25mg/片)

XS

感觉器官药物

XS01

眼科用药

XS01L

眼血管病用药

TX28

康柏西普

眼用注射液

5550元(10mg/ml

0•2ml/支)

限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合

以下条件:

1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼

科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-

0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造

影及0CT(全身情况不允许的患者可以提供0CT血管

成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,每个年度

最多支付4支。

TX29

雷珠单抗

注射剂

5700元(10mg/ml

0.2ml/支、10mg/ml

0.165ml/支(预充式))

限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合

以下条件:

1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼

科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-

0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造

影及0CT(全身情况不允许的患者可以提供0CT血管

成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,每个年度

最多支付4支。

XV

杂类

XV03

其他治疗药物

XV03A

其他治疗药物

XV03AE

高血钾和高磷血症治疗药

TX30

司维拉姆

口服常释剂型

8.1元(800mg/片)

限透析患者高磷血症。

药品分类代码

药品分类

编号

药品名称

剂型

费用标准

备注

TX31

碳酸镧

咀嚼片

14.65元(500mg/片)

19.98元(750mg/片)

24.91元(1000mg片)

限透析患者高磷血症。

中药部分

药品分类代码

药品分类

编号

药品名称

支付标准

备注

ZA

内科用药

ZA12

袪瘀剂

ZA12H

化瘀通脉剂

TZ01

银杏二萜内酯葡胺注射液

316元(5ml/支,含银杏

二萜内酯25mg)

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次件院最多支付

14天。

TZ02

银杏内酯注射液

79元(2ml/支,含萜类内

酯l0mg)

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院圾多支付

14天。

ZC

肿瘤用药

ZC01

抗肿瘤药

TZ03

复方黄黛片

10.5元(0.27g/片)

限初治的急性早幼粒细胞甶血病。

ZC02

肿瘤辅助用药

TZ04

注射用黄芪多糖

278元(250mg/瓶)

限二级及以h医疗机构肿瘤患者,单次住院最多支付14天。

TZ05

参一胶繫

6.65元(含人参皂苷Rg3

l0mg/粒)

限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。

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