36种国家谈判药品报销流程.docx
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36种国家谈判药品报销流程
36种国家谈判药品报销流程
一、病种认定参保人员到认定机构医保窗口领取《四川省基本医疗保险单行支付药品病种认定表》，完善认定机构填写部分（市内认定机构首批医院名单为：
遂宁市中心医院、遂宁市中医院、射洪县人民医院、射洪县中医院）。
二、就诊购药持《认定表》到市内二级以上公立医院完善《四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表》治疗机构填写部分，进行治疗并填写《遂宁市基本医疗保险单行支付药品用药情况登记表》中用药记录。
若因治疗需更换药品的，应在认定机构填写《四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案变更申请表》。
三、费用结算实行联网结算，未能结算的，提供以下资料到医保窗口结算：
1《认定表》。
2《治疗方案申请表》。
3购药发票。
4用药处方。
5病情证明。
6费用清单（住院使用单行支付药品的，除报销资料外，还需提供每日费用清单）。
7社保卡复印件。
四、补报时间为2017年9月1日至2018年5月28日已发生的相应药品费用，提供以下材料到医保窗口报销：
1《认定表》。
2《治疗方案申请表》。
3购药发票。
4用药处方。
5病情证明。
6费用清单（住院使用单行支付药品的，除报销资料外，还需提供每日费用清单）。
7社保卡复印件。
五、支付标准个人首先自付30%，再按城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院医疗费用比例支付。
住院使用36种药品，其费用与住院医疗费用一并结算；门诊治疗使用36种药品其费用按二级医院（城乡居民按二级乙等医院）住院医疗费用比例支付，一年只计算一次起付标准。
一个参保年度内，基本医疗保险统筹基金支付36种药品费用累计不得超过8万元，支付的总费用计入年度最高支付限额。
由个人负担的费用不纳入职工补充医疗保险、城乡居民大病保险支付范围。
六、36种药品及限制条件：
1、“重组人尿激酶原”按遂宁市基本医疗保险现行乙类管理办法报销。
康博西普眼用注射液、银杏二萜内脂葡胺注射液、银杏内脂注射液，暂按原规定报销。
2、余32种药品按下表格要求报销（其中费用标准包括基本医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用）。
品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
费用标准
备注
XA
消化道和代谢方面的药物
XA10
糖尿病用药
XA10B
降血糖药物，不含胰岛素
XA10BJ
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物
乙
TX01
利拉鲁肽
注射剂
410元（3ml:
18mg/支，预填充注射笔）
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的
BMI>25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医
师处方。
XB
血液和造血器官药
XB01
抗血栓形成药
XB01A
抗血栓形成药
XB01AC
血小板凝聚抑制剂
肝素除外
乙
TX02
替格瑞洛
口服常释剂型
8.45元（90mg/片）
限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。
XB01AD
酶类
乙
TX03
重组人尿激酶原
注射剂
1020元（5mg（50万IU）/
支）
限急性心肌梗死发病12小时内使用。
XB02
抗出血药
XB02B
维生素K和其他止血药
乙
TX04
重组人凝血因子Vila
注射剂
5780元（lmg（50KIU）/
支）
限以下情况方可支付：
1、凝血因子WI或IX的抑制
物>5BU的先天性血友病患者。
2、获得性血友病患
者。
3、先天性FVII缺乏症患者。
4、具有GPIIb-
Illa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效
或不佳的血小板无力症患者。
XC
心血管系统
XC01E
其他心脏疾病用药
乙
TX05
重组人脑利钠肽
注射剂
585元（0.5mg（500U）/
瓶）
限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急
性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超
过3天。
XC03.
利尿剂
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
费用标准
备注
XC03X
其它利尿药
乙
TX06
托伐普坦
口服常释剂型
99元（15mg/片）
168.3元（30mg/片）
限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓
度<125mEq/L,或低钠血症不明显但有症状且限液
治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及
抗利尿<剂激素分泌异常综合征的患者。
XC09
作用于肾素-血管紧张素系统的药物
XC09C
血管紧张素II拮抗剂的单方药
乙
TX07
阿利沙坦酯
口服常释剂型
7.05元（240mg/片）
3.04元（80mg/片）
XJ
全身用抗感染药
XJ01
全身用抗菌药
XJ01X
其他抗菌药
XJ01XD
咪唑衍生物
乙
TX08
吗啉硝唑氯化钠
注射剂
106元（100ml:
500mg吗
啉硝唑和900mg氯化钠/
瓶）
限二线用药。
XJ02
全身用抗真菌药
XJ02A
全身用抗真菌药
XJ02AC
三唑类衍物
乙
TX09
泊沙康唑
口服液体剂
2800元（40mg/ml
105ml/瓶）
限以下情况方可支付：
1.预防移植后（干细胞及实
体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的
侵袭性曲霉菌和念球菌感染。
2.伊曲康唑或氟康唑
难治性口咽念珠菌病。
3.接合菌纲类感染。
XL
j
抗瘤药及免疫调节剂
XL01
丨
抗肿瘤药
XL01X
其他抗肿瘤药
XL01XC
单克隆抗体
乙
TX10
曲妥珠单抗
注射剂
7600元（440mg（20ml）/
瓶）
限以下情况方可支付：
1.HER2阳性的乳腺癌手术后
患者，支付不超过12个月。
2.HER2阳性的转移性乳
腺癌。
3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
乙
TX11
贝伐珠单抗
注射剂
1998元（l00mg（4ml）/
瓶）
限晚期转移性结直肠癌或晚期非鱗非小细胞肺癌。
乙
TX12
尼妥珠单抗
注射剂
1700元（10ml:
50mg/
瓶）
限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR）表达阳
性的111/IV期鼻咽癌。
乙
TX13
利妥昔单抗
注射剂
2418元（100mg/10ml/
瓶）
8289.87元
（500mg/50ml/瓶）
限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分
类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳
性III-IV期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫
大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。
XL01XE
蛋白激酶抑制剂
乙
TX14
厄洛替尼
口服常释剂型
195元（150mg/片）
142.97元（100mg/片）
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
乙
TX15
索拉非尼
口服常释剂型
203元（0.2g/片）
限以下情况方可支付：
1.不能手术的肾细胞癌。
2.
不能手术或远处转移的肝细胞癌。
3.放射性碘治疗
无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
乙
TX16
拉帕替尼
口服常释剂型
70元（250mg/片）
限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、
曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
乙
TX17
阿帕替尼
口服常释剂型
136元（250mg/片）
185.5元（375mg/片）
204.15元（425mg/片）
限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚
期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。
XL01XW
蛋白酶体抑制剂
乙
TX18
硼替佐米
注射剂
6116元（3.5mg/瓶）
2344.26元（lmg/瓶）
限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患
者，并满足以下条件：
1、每2个疗程需提供治疗有
效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专
科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合
使用不予支付。
XL01XX
其他抗肿瘤药
乙
TX19
重组人血管内皮抑制
素
注射剂
630元（15mg/2.4×105U/3ml/支）
限晚期非小细胞肺癌患者。
乙
TX20
西达本胺
口服常释剂型
385元（5mg/片）
限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外
周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
XL02
内分泌治疗用药
XL02B
激素拮抗剂及相关药物
乙
TX21
阿比特龙
口服常释剂型
144.92元（250mg/片）
限转移性去势抵抗性前列腺癌。
乙
TX22
氟维司群
注射剂
2400元（5ml:
0.25g/
支）
限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体
（er/pr）阳性乳腺癌治疗。
XL03
免疫兴奋剂
XL03A
免疫兴奋剂
XL03AB
干扰素类
乙
TX23
重组人干扰素3-lb
注射剂
590元（0.3mg/支）
限常规治疗无效的多发性硬化患者。
XL04
免疫抑制剂
XL04A
免疫抑制剂
XL04AA
选择性免疫抑制剂
乙
TX24
依维莫司
口服常释剂型
148元（5mg/片）
87.05元（2.5mg/片）
限以下情况方可支付：
1.接受舒尼替尼或索拉非尼
治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。
2.不可切除的
、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或
高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。
3.
不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平
滑肌脂肪瘤（TSC-AML）成人患者。
XL04AX
其他免疫抑制剂
乙
TX25
来那度胺
口服常释剂型
866元（10mg/粒）
1101.99元（25mg/粒）
限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髄瘤的成年患
者，并满足以下条件：
1、每2个疗程需提供治疗有
效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专
科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合
使用不予支付。
XN
神经系统药物
XN05
精神安定药
XN05A
抗精神病药
XN05AH
二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
费用标准
备注
乙
TX26
喹硫平
缓释控释剂型
3.72元（50mg/片）
10.76元（200mg/片）
14.68元（300mg/片）
XN06
精神兴奋药
XN06A
抗抑郁药
XN06AB
选择性5--羟色胺再摄取抑制剂
乙
TX27
帕罗西汀
肠溶缓释片
4.59元（12.5mg/片）
7.8元（25mg/片）
XS
感觉器官药物
XS01
眼科用药
XS01L
眼血管病用药
乙
TX28
康柏西普
眼用注射液
5550元（10mg/ml
0•2ml/支）
限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合
以下条件：
1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼
科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-
0.5;3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造
影及0CT（全身情况不允许的患者可以提供0CT血管
成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度
最多支付4支。
乙
TX29
雷珠单抗
注射剂
5700元（10mg/ml
0.2ml/支、10mg/ml
0.165ml/支（预充式））
限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合
以下条件：
1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼
科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-
0.5;3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造
影及0CT（全身情况不允许的患者可以提供0CT血管
成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度
最多支付4支。
XV
杂类
XV03
其他治疗药物
XV03A
其他治疗药物
XV03AE
高血钾和高磷血症治疗药
乙
TX30
司维拉姆
口服常释剂型
8.1元（800mg/片）
限透析患者高磷血症。
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
费用标准
备注
乙
TX31
碳酸镧
咀嚼片
14.65元（500mg/片）
19.98元（750mg/片）
24.91元（1000mg片）
限透析患者高磷血症。
中药部分
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
支付标准
备注
ZA
内科用药
ZA12
袪瘀剂
ZA12H
化瘀通脉剂
乙
TZ01
银杏二萜内酯葡胺注射液
316元（5ml/支，含银杏
二萜内酯25mg）
限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次件院最多支付
14天。
乙
TZ02
银杏内酯注射液
79元（2ml/支，含萜类内
酯l0mg）
限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院圾多支付
14天。
ZC
肿瘤用药
ZC01
抗肿瘤药
乙
TZ03
复方黄黛片
10.5元（0.27g/片）
限初治的急性早幼粒细胞甶血病。
ZC02
肿瘤辅助用药
乙
TZ04
注射用黄芪多糖
278元（250mg/瓶）
限二级及以h医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付14天。
乙
TZ05
参一胶繫
6.65元（含人参皂苷Rg3
l0mg/粒）
限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。
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