36种国家谈判药品报销流程.docx

1、36种国家谈判药品报销流程 36种国家谈判药品报销流程一、 病种认定 参保人员到认定机构医保窗口领取四川省基本医疗保险单行支付药品病种认定表，完善认定机构填写部分（市内认定机构首批医院名单为：遂宁市中心医院、遂宁市中医院、射洪县人民医院、射洪县中医院）。二、 就诊购药 持认定表到市内二级以上公立医院完善四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表治疗机构填写部分，进行治疗并填写遂宁市基本医疗保险单行支付药品用药情况登记表中用药记录。若因治疗需更换药品的，应在认定机构填写四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案变更申请表。三、 费用结算 实行联网结算，未能结算的，提供以下资料到医保窗口结算

2、：1认定表。2治疗方案申请表。3购药发票。4用药处方。5病情证明。6费用清单（住院使用单行支付药品的，除报销资料外，还需提供每日费用清单）。7社保卡复印件。四、 补报 时间为2017年9月1日至2018年5月28日已发生的相应药品费用，提供以下材料到医保窗口报销：1认定表。2治疗方案申请表。3购药发票。4用药处方。5病情证明。6费用清单（住院使用单行支付药品的，除报销资料外，还需提供每日费用清单）。7社保卡复印件。五、 支付标准 个人首先自付30%，再按城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院医疗费用比例支付。住院使用36种药品，其费用与住院医疗费用一并结算；门诊治疗使用36种药品其费用

3、按二级医院（城乡居民按二级乙等医院）住院医疗费用比例支付，一年只计算一次起付标准。一个参保年度内，基本医疗保险统筹基金支付36种药品费用累计不得超过8万元，支付的总费用计入年度最高支付限额。由个人负担的费用不纳入职工补充医疗保险、城乡居民大病保险支付范围。六、 36种药品及限制条件：1、“重组人尿激酶原”按遂宁市基本医疗保险现行乙类管理办法报销。康博西普眼用注射液、银杏二萜内脂葡胺注射液、银杏内脂注射液，暂按原规定报销。2、余32种药品按下表格要求报销（其中费用标准包括基本医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用）。 品分类代码药品分类编号药品名称剂型费用标准备注XA消化道和代谢方面的药物 X

4、A10糖尿病用药XA10B降血糖药物，不含胰岛素XA10BJ胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)类似物乙TX01利拉鲁肽注射剂410元（3ml:18mg/支，预填充注射笔）限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。XB血液和造血器官药XB01抗血栓形成药XB01A抗血栓形成药XB01AC血小板凝聚抑制剂肝素除外乙TX02替格瑞洛口服常释剂型8. 45元（90mg/片）限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。XB01AD酶类乙TX03重组人尿激酶原注射剂1020元（5mg (50万IU) /支）限急性心肌梗死发病12小时内使用。XB02抗出

5、血药XB02B维生素K和其他止血药乙TX04重组人凝血因子Vila注射剂5780元（lmg (50KIU) /支）限以下情况方可支付：1、凝血因子WI或IX的抑制物5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-Illa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。XC心血管系统XC01E其他心脏疾病用药乙TX05重组人脑利钠肽注射剂585元（0.5mg (500U) /瓶）限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。XC03 .利尿剂药品分类代码药品分类编号药品名称剂

6、型费用标准备注XC03X其它利尿药乙TX06托伐普坦口服常释剂型99元（15mg/片）168. 3元（30mg/片）限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度125mEq/L,或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿 剂激素分泌异常综合征的患者。XC09作用于肾素-血管紧张素系统的药物XC09C血管紧张素II拮抗剂的单方药乙TX07阿利沙坦酯口服常释剂型7. 05元（240mg/片）3. 04元（80mg/片）XJ全身用抗感染药XJ01全身用抗菌药XJ01X其他抗菌药XJ01XD咪唑衍生物乙TX08吗啉硝唑氯化钠注射剂106元（100ml: 500m

7、g吗啉硝唑和900mg氯化钠/瓶）限二线用药。XJ02全身用抗真菌药XJ02A全身用抗真菌药XJ02AC三唑类衍物乙TX09泊沙康唑口服液体剂2800元（40mg/ml105ml/瓶）限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。XLj抗瘤药及免疫调节剂XL01丨抗肿瘤药XL01X其他抗肿瘤药XL01XC单克隆抗体乙TX10曲妥珠单抗注射剂7600元（440mg (20ml) /瓶）限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2. H

8、ER2阳性的转移性乳腺癌。3. HER2阳性的晚期转移性胃癌。药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注乙TX11贝伐珠单抗注射剂1998元（l00mg (4ml) /瓶）限晚期转移性结直肠癌或晚期非鱗非小细胞肺癌。乙TX12尼妥珠单抗注射剂1700元（10ml: 50mg/瓶）限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的111/IV期鼻咽癌。乙TX13利妥昔单抗注射剂2418元（100mg/10ml/瓶）8289.87元(500mg/50ml/瓶）限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性III-IV期滤泡性非霍奇金

9、淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。XL01XE蛋白激酶抑制剂乙TX14厄洛替尼口服常释剂型195元（150mg/片）142.97元（100mg/片）限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。乙TX15索拉非尼口服常释剂型203元（0. 2g/片）限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。乙TX16拉帕替尼口服常释剂型70元（250mg/片）限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。乙TX17阿帕替尼口服常释剂型136元（250m

10、g/片）185. 5元（375mg/片）204. 15元（425mg/片）限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。XL01XW蛋白酶体抑制剂乙TX18硼替佐米注射剂6116元（3. 5mg/瓶）2344. 26元（lmg/瓶）限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。XL01XX其他抗肿瘤药乙TX19重组人血管内皮抑制素注射剂630元（15mg/2.4105U/3ml/支）限晚期非小细胞肺癌患者。乙TX20西达

11、本胺口服常释剂型385元（5mg/片）限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL)患者。药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注XL02内分泌治疗用药XL02B激素拮抗剂及相关药物乙TX21阿比特龙口服常释剂型144.92元（250 mg /片）限转移性去势抵抗性前列腺癌。乙TX22氟维司群注射剂2400元（5ml: 0.25g/支）限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体(er/pr)阳性乳腺癌治疗。XL03免疫兴奋剂XL03A免疫兴奋剂XL03AB干扰素类乙TX23重组人干扰素3-lb注射剂590元（0.3mg/支）限常规治疗无效的多发性硬化患者。X

12、L04免疫抑制剂XL04A免疫抑制剂XL04AA选择性免疫抑制剂乙TX24依维莫司口服常释剂型148元（5mg/片）87. 05元（2.5mg/片）限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。XL04AX其他免疫抑制剂乙TX25来那度胺口服常释剂型866元（10mg/粒）1101.99元（25 mg /粒）限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髄瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2

13、个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。XN神经系统药物XN05精神安定药XN05A抗精神病药XN05AH二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类药品分类代码药品分类编号药品名称剂型费用标准备注乙TX26喹硫平缓释控释剂型3.72元（50 mg /片）10.76元（200mg /片）14.68元（300 mg /片）XN06精神兴奋药XN06A抗抑郁药XN06AB选择性5-羟色胺再摄取抑制剂乙TX27帕罗西汀肠溶缓释片4.59元（12.5 mg /片）7. 8元（25mg/片）XS感觉器官药物XS01眼科用药XS01L

14、眼血管病用药乙TX28康柏西普眼用注射液5550元（10mg/ml0 2ml/支）限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5; 3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及0CT (全身情况不允许的患者可以提供0CT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。乙TX29雷珠单抗注射剂5700元（10mg/ml0.2ml/支、10mg/ml0.165ml/支（预充式）限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师

15、处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5; 3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及0CT (全身情况不允许的患者可以提供0CT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。XV杂类XV03其他治疗药物XV03A其他治疗药物XV03AE高血钾和高磷血症治疗药乙TX30司维拉姆口服常释剂型8. 1元（800mg/片）限透析患者高磷血症。药品分类代码药品分类编号药品名称剂型费用标准备注乙TX31碳酸镧咀嚼片14. 65元（500mg/片）19. 98元（750mg/片）24.91元（1000 mg片）限透析患者高磷血症。中药部分药品分类代码药品分类编号药品名称支付标准备注Z

16、A内科用药ZA12袪瘀剂ZA12H化瘀通脉剂乙TZ01银杏二萜内酯葡胺注射液316元（5ml/支，含银杏二萜内酯25mg)限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次件院最多支付14天。乙TZ02银杏内酯注射液79元（2ml/支，含萜类内酯l0mg)限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院圾多支付14天。ZC肿瘤用药ZC01抗肿瘤药乙TZ03复方黄黛片10. 5元（0. 27g/片）限初治的急性早幼粒细胞甶血病。ZC02肿瘤辅助用药乙TZ04注射用黄芪多糖278元（250mg/瓶）限二级及以h医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付14天。乙TZ05参一胶繫6. 65元（含人参皂苷Rg3l0mg/粒）限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。