中医内科住院病历范文8干货分享.docx

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中医内科住院病历范文8干货分享

中医内科住院病历范文8

住院病历

姓名：

张××　出生地：

高县

性别：

女　　　　　　常住地址：

庆符

年龄：

52　　　　　　　　单位:

无

民族：

汉　　　　　　入院时间:

2０13年2月25号

婚况:

已　　　　　　病史采集时间：

20１3年２月２5号

职业:

务农　　　　病史陈述者：

患者

身份证号：

未带　　　　　　　　　联系电话：

无

发病节气:

清明前　　　　可靠程度：

基本可靠

主诉：

双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月

现病史:

患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视,未系统正规治疗，病情控制不佳.之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。

近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显，口服药物后缓解不明显,严重影响生活。

今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以＂1。

类风湿性关节炎、２．腰椎退行性改变"收住。

患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好,大小便正常，舌质淡，苔薄白,脉弦数。

...感谢阅览...

既往史:

慢性萎缩性胃炎病史3月;体检妇科彩超示:

宫颈囊肿,妇科门诊行宫颈刮片病检示：

（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIＮ－I级.否认肝炎、结核等传染病史。

无手术、外伤及输血史史。

否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史,预防接种史不详。

婚育史:

适龄结婚，配偶及子女均健康.

过敏史：

无药物及食物过敏史。

家族史：

家族中无遗传疾病史.

体格检查:

T３6.５℃，Ｐ８0次/分，Ｒ1６次／分，BP14０/8０ｍｍHｇ，W74ｋｇ

整体状况:

望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色:

正常面容，色泽偏白。

望形:

发育正常，营养一般,体型偏瘦。

望态:

体位正常，姿势自然，步态正常.

声音：

语言清晰，语言强弱适中,咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音

望态：

体位正常，姿势自然,步态正常。

望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

气味：

无特殊气味.

气味:

无特殊气味.

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征.

淋巴结:

双颌下未淋巴结。

头面部:

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、

疤痕。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：

耳廓正常无畸形,外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

无畸形、鼻中隔居中,无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常,齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,腭垂居中。

颈部：

形：

对称,无异常肿块。

态:

无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：

位置居中。

甲状腺:

无肿大或结节.

颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张,无肝颈回流征。

胸部:

胸廓：

外观对称，无畸形,肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：

大小正常,无红肿压痛.

肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常.双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音.

心：

心尖搏动位于第４、5肋间左锁骨中线内0。

5cｍ，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图.心脏搏动节律整，心率９2次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.

血管：

动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管:

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动,Duroziez氏征（－）。

ﻫ腹部：

视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波.　

触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊:

鼓音,无移动性浊音和包块.　

听诊：

肠鸣音正常，无气过水声,无血管杂音。

肝脏：

肋下未触及,肝区无压痛。

胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

脾脏:

未触及，脾区无压痛。

肾脏:

双肾无叩击痛，无腰酸痛.

膀胱:

未触及，输尿管无压痛点.

二阴及排泄物：

二阴:

前后二阴正常。

排泄物:

未查。

脊柱四肢:

脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛.

四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：

指趾甲红润,光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：

肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查.

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常.　

病理反射：

Hoffmann（－）,　Ｂabiｎsｋi（-）,Ｇordoｎ（－）,　Cｈaddock（－）,Kerｎig（－）。

专科检查：

彩超显示宫颈囊肿

实验室检查:

：

宫颈刮片病检显示：

（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化　CIN—I级。

腰椎ＣR示:

1。

腰椎退行性改变；

２。

L４－5、L5—Ｓ1椎间盘病变

3。

左右膝关节退行性骨关节病。

中医辨病辨证依据：

患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。

故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞,气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛,痛势较重，痛有定处;遇寒则血愈凝涩,故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节,则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。

...感谢阅览...

西医诊断依据:

1．患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；

２.双手腕，2－5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛;

3。

患者多关节晨僵大于1小时。

４.胃镜：

慢性萎缩性胃炎;妇科彩超示:

宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：

（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化　CＩN-I级.

5。

腰椎CR示：

１.腰椎退行性改变;２。

L4—５、L5—S１椎间盘病变3。

左右膝关节退行性骨关节病。

入院诊断:

中医诊断：

痹证（风寒湿痹-痛痹）

西医诊断:

1．类风湿性关节炎（早期）

２。

腰椎退行性改变

3。

骨关节病

4。

慢性萎缩性胃炎

　　　　　5．慢性宫颈炎

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　见习医师：

彭犹皓

　　　　　　　　　　　　经治医师：

首次病程记录

2０1３年2月25号10时

张××　女　52岁高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月,门诊以"类风湿性关节炎”收治入院.患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵，每天持续约1小时,活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视,未系统正规治疗，病情控制不佳。

之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏.近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显,严重影响生活。

今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以”１.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变”收住。

...感谢阅览...

病例特点；T３6.5℃，Ｐ80次/分,R１６次/分，BＰ140/８0mmHｇ，发育正常,营养中等,神志清楚,步入病室,查体合作,应答切题。

全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白,巩膜无黄染，角膜透明,双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物,乳突无压痛。

鼻无畸形，无鼻翼煽动,鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁窦区无压痛.口唇无发绀,颊粘膜无出血点、溃疡,无口臭。

齿龈无红肿溢脓,无铅线，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。

两侧腮腺不肿大,无压痛.颈软，两侧对称,无颈静脉怒张，气管居中,甲状腺未触及，未闻及血管杂音.两侧胸廓对称，运动规则,两肺呼吸活动均称，语颤无异常,无胸膜摩擦感。

叩诊两肺呈清音,两肺下界在锁骨中线第６肋间,腋中线第８肋间，肩胛下角线第10肋间,肺下缘动度３cｍ，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.５cm，搏动范围直径约１。

5cm，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动.叩诊心界不大,心率:

8０次/分，律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部平坦,两侧对称，无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹软，上腹轻压痛,无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及,Murｐhy征阴性，未触及包块。

叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。

肠鸣音５次/分，无血管杂音。

无肛裂、痔疮，直肠指诊未查及异常。

全身未见凹陷性水肿.脊柱无侧弯,各棘突无压痛，双手腕、2—５掌指关节可见明显肿胀及压痛，未见明显畸形,双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛（+）未见明显畸形,其余各关节未见明显异常。

四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在，病理征未引出。

肛门及外生殖器未查。

...感谢阅览...

诊断依据:

中医辨病辨证：

患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月.故辩为痹证,多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通,故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散,气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节,则关节曲伸不利,寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热;舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。

...感谢阅览...

西医诊断依据:

1。

患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；

2.双手腕，２-５掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；

　３．患者多关节晨僵大于1小时。

4.慢性萎缩性胃炎;彩超示:

宫颈囊肿，宫颈刮片病检示:

（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化ＣIＮ—I级。

5．CR示：

1.腰椎退行性改变；2。

L4－5、Ｌ5—Ｓ1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。

　　　　　　初步诊断

中医诊断：

痹证（风寒湿痹-痛痹

　　　　　　　　证型诊断：

类风湿性关节炎（早期）

　　　　　　　　　西医诊断：

1.腰椎退行性改变

２。

骨关节病

3.慢性萎缩性胃炎

　　　　　　　　　　　　　4．慢性宫颈炎

　　　　　　　　　　　　　　　见习医师：

彭犹皓

　　　　　　　　经治医师：

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