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1、中医内科住院病历范文8干货分享中医内科住院病历范文8住院病历姓名：张 出生地：高县性别：女 常住地址：庆符年龄：52 单位:无 民族：汉 入院时间:213年2月25号婚况:已 病史采集时间：203年月5号职业:务农 病史陈述者：患者身份证号：未带 联系电话：无发病节气:清明前 可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史:患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视,未系统正规治疗，病情控制不佳.之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症

2、治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显，口服药物后缓解不明显,严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以1。类风湿性关节炎、腰椎退行性改变收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好,大小便正常，舌质淡，苔薄白,脉弦数。.感谢阅览.既往史:慢性萎缩性胃炎病史3月;体检妇科彩超示:宫颈囊肿,妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CII级.否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史,预防接种史不详。婚育史:适龄结婚，配偶及子女均健康.过

3、敏史：无药物及食物过敏史。家族史：家族中无遗传疾病史.体格检查:T6.，0次/分，1次分，BP14/8H，W74整体状况:望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色:正常面容，色泽偏白。望形:发育正常，营养一般,体型偏瘦。望态:体位正常，姿势自然，步态正常.声音：语言清晰，语言强弱适中,咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然,步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。气味：无特殊气味.气味:无特殊气味.皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征.

4、 淋巴结:双颌下未淋巴结。 头面部: 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形,外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中,无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常,齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,腭垂居中。颈部： 形：对称,无异常肿块。 态:无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。甲状腺:无肿大或结节

5、. 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 胸部: 胸廓：外观对称，无畸形,肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 乳房：大小正常,无红肿压痛. 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常.双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音. 心：心尖搏动位于第、5肋间左锁骨中线内0。5c，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图.心脏搏动节律整，心率2次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音. 血管： 动脉：桡

6、动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管:无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动,Duroziez氏征（）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波.触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块.听诊：肠鸣音正常，无气过水声,无血管杂音。 肝脏：肋下未触及,肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏:未触及，脾区无压痛。肾脏:双肾无叩击痛，无腰酸痛.膀胱:未触及，输尿管无压痛点. 二阴及排泄物： 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。脊柱四肢:

7、脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛. 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润,光泽，形状正常。 神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查.深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常.病理反射：Hoffmann (）,abisi (-), ordo （）,Caddock (), Keri

8、g (）。 专科检查：彩超显示宫颈囊肿实验室检查:：宫颈刮片病检显示：(宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CINI级。腰椎R示:1。腰椎退行性改变；。L5、L51椎间盘病变3。左右膝关节退行性骨关节病。中医辨病辨证依据：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞,气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛,痛势较重，痛有定处;遇寒则血愈凝涩,故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节,则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。.感谢阅览.西医诊断依据:1

9、患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；.双手腕，25掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛;3。患者多关节晨僵大于1小时。.胃镜：慢性萎缩性胃炎;妇科彩超示:宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CN-I级.5。腰椎CR示：.腰椎退行性改变;。L4、L5S椎间盘病变3。左右膝关节退行性骨关节病。入院诊断:中医诊断：痹证（风寒湿痹-痛痹）西医诊断:1类风湿性关节炎(早期)。腰椎退行性改变3。骨关节病4。慢性萎缩性胃炎 5慢性宫颈炎 见习医师：彭犹皓 经治医师：首次病程记录21年2月25号10时张女52岁 高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月,门诊以

10、类风湿性关节炎”收治入院.患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵，每天持续约1小时,活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视,未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏.近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显,严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以”.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变”收住。.感谢阅览.病例特点；T6.5，80次/分,R次/分，B140/0mmH，发育正常

11、,营养中等,神志清楚,步入病室,查体合作,应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白,巩膜无黄染，角膜透明,双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动,鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁窦区无压痛.口唇无发绀,颊粘膜无出血点、溃疡,无口臭。齿龈无红肿溢脓,无铅线，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大,无压痛.颈软，两侧对称,无颈静脉怒张，气管居中,甲状腺未触及，未闻及血管杂音.

12、两侧胸廓对称，运动规则,两肺呼吸活动均称，语颤无异常,无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音,两肺下界在锁骨中线第肋间,腋中线第肋间，肩胛下角线第10肋间,肺下缘动度c，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.cm，搏动范围直径约。5cm，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动.叩诊心界不大,心率:8次/分，律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦,两侧对称，无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹软，上腹轻压痛,无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及,Murhy征阴性，未触及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。肠鸣音次/分，无血管杂

13、音。无肛裂、痔疮，直肠指诊未查及异常。全身未见凹陷性水肿.脊柱无侧弯,各棘突无压痛，双手腕、2掌指关节可见明显肿胀及压痛，未见明显畸形,双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛（+）未见明显畸形,其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在，病理征未引出。肛门及外生殖器未查。.感谢阅览.诊断依据:中医辨病辨证：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月.故辩为痹证,多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通,故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散,气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节,则关节曲伸不利

14、,寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热;舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。.感谢阅览.西医诊断依据:1。患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；2.双手腕，-掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；患者多关节晨僵大于1小时。4.慢性萎缩性胃炎;彩超示:宫颈囊肿，宫颈刮片病检示:(宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 II级。5CR示：1.腰椎退行性改变；2。L45、51椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。 初步诊断中医诊断：痹证（风寒湿痹-痛痹 证型诊断：类风湿性关节炎（早期） 西医诊断： 1.腰椎退行性改变。骨关节病3.慢性萎缩性胃炎 4慢性宫颈炎 见习医师：彭犹皓 经治医师：.内容来自网络 .感谢您的阅览以及下载，关注我，每天更新