ICU病人收治和转出标准.docx

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ICU病人收治和转出标准

ICU病人收治和转出标准

收治标准

1．急性、可逆、已经危及生命的系统、器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗，有可能挽救其生命的患者

2．存在各种高危因素，具有潜在的生命危险，经过ICU的严密监护和随时有效治疗，有可能减少死亡风险的患者

3．在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和加强治疗，有可能恢复到原来状态的患者

ICU收治入室对象：

原则上为各种危重的急性的可逆性疾病。

主要包括：

1.急性循环衰竭；

2.各种因素所致的急性呼吸衰竭；

3.慢性呼吸功能不全急性发作；

4.心跳呼吸骤停复苏后；

5.溺水、电击伤复苏后的病人；

6.重大手术后需要监测重要器官的生理功能者；

7.麻醉意外；

8.重型复合性创伤；

9.各种类型中毒病人；

10.各种类型休克；

11.重度妊娠中毒症、羊水栓塞；

12.各种代谢性疾病危象者；

13.主要脏器移植后；

14.败血症（Sepsis）

15.严重水、电解质及酸碱严重失衡者；

16.急性神经系统损伤（包括颅内压力升高）；

转出标准

1．生命体征稳定，无需加强监护的患者    

2．系统、脏器功能稳定或恢复，无需特殊治疗的患者

3． 没有希望恢复健康并提高生活质量的患者

4． 不愿意接受加强监护治疗的患者（由患者或家属签字同意）

不适合收住ICU的情况

1．目前无救治可能的急性或慢性疾病的终末状态、不可逆性疾病，如恶性肿瘤晚期及脑死亡患者以及不能从ICU的加强监护治疗中获益的患者等（特殊情况例外）。

2．各种传染病的传染期

3．精神病病人

疾病诊疗程序

1、病人进入ICU后，经管医师或值班医师应及时了解病史，包括入ICU前的诊治经过以及检查情况等资料并进行体检，提出诊断、治疗、监护方案。

有困难时及时请示上级医师。

2、经过以上程序，诊疗仍有困难时，由主治医师以上人员负责向科主任提出会诊。

科主任负责组织科内讨论或全院会诊，必要时可请外院会诊。

3、会诊后的治疗方案，由经管医师或值班医师组织实施，必要时可由科主任亲自组织实施。

4、认真执行事先告知制，加强与病人和家属的沟通，取得其理解、支持。

5、病人入科6小时内，经管医师或值班医师应与病人家属进行谈话，告知病人病情的危重程度和可能出现的病情变化，以及将采取的主要诊疗措施。

请病人家属签写《ICU住院病人知情同意书》、《病危通知单》和其他相关医疗告知文书。

病人入科、收治与管理制度

为了确保重症医学科（ICU）资源的高效利用，提高我院ICU的社会和经济效益，依据卫生部《重症医学科建设与管理指导意见》的规定，参考上级医院ICU的管理制度，结合我院实际情况，初步制订病人收治与管理制度如下：

1、ICU向全院所有临床科室开放，只要符合ICU病人收治指征，均可入住ICU。

2、病人在收住ICU前，应由原诊治科室提出，经ICU科医师会诊确认具备收住ICU的指征后，方可收住，任何专科医生未经会诊同意前，无权擅自将病人转入ICU。

3、病人入住ICU必须由原诊治科室的医护人员护送进入ICU。

病情特别危重的必须有医生和护士共同护送。

4、病人入住ICU，须由其本人或其法定代理人（近亲属、监护人）签定“ICU住院病人知情同意书”。

5、入住ICU的病人，不论其何种原发病，原则上均由ICU科医护人员实施诊疗管理，开出各项诊疗医嘱。

专科医生有向ICU医生提出与专科有关的特殊监护、诊疗建议的权利和义务。

6、ICU病人的专科情况，由ICU医生提出会诊，专科医生有义务针对本专科情况及时对病人实施专科诊疗并做好会诊记录。

7、ICU病人病情稳定后，按“哪里来，回哪里去”的原则，仍由原诊疗科室接收回病房。

如原专科病情已缓解或基本缓解，则由ICU科医生根据病人当前的主要病情转入相应专科病房。

8、从急诊科直接收住ICU的病人，病情缓解后，由ICU科医生根据病人当前的主要病情转入相应专科病房。

9、在治病人经ICU科医生确定病情缓解，生命体征稳定，可以转出ICU后，与相应专科联系，协商并共同决定病人转科。

并由ICU医生开出转科医嘱

10、为安全医疗，未经ICU医生确认的病人，任何专科医生无权擅自将病人转出ICU。

11、ICU病人的平均住院时间应不超过7±3天。

12、为了保证医疗活动的顺利进行，入住ICU的病人入院初始住院费应不低于1万元。

重症医学科患者收治标准

ICU收治范围：

1.急性、可逆、危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗，短期内可能得到康复的患者。

2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和有效治疗，可能减少死亡风险的患者。

3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU到严密监护和治疗，可能恢复到原来状态的患者。

4.具体的收治标准详见《重症医学科患者收治标准》。

ICU不适合收治的病人：

1.脑死亡者；

2.合并急性传染病或有精神异常的病人；

3.无急性症状的慢性病病人；

5.晚期恶性肿瘤病人；

6.外科原发病未处理且对继续治疗有不利影响者；

7.疾病终末期治疗无望或因某种原因放弃抢救者；

8.急性传染病；

9.持续性植物状态。

ICU具体收治标准

一、心搏骤停

心搏骤停经抢救心肺复苏后恢复自主心律，应收入ICU继续进行监护与治疗（要求心率、律、血压基本稳定，适合搬运转移。

不包括病程晚期的心脏停博如肿瘤晚期、疾病终末期的心脏停博者）。

二、休克

（一）各类休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克等），经积极液体复苏及初步病因治疗后，生命体征仍不平稳。

或伴下列情况者：

1.意识障碍；

2.血压依赖大剂量血管活性药物维持；

3.少尿6小时以上，无尿2小时以上；

4.严重的代谢性酸中毒、电解质紊乱。

三、急性呼吸功能不全

（一）临床有明显呼吸困难或紫绀的急性发作，危及生命，需要呼吸机治疗抢救；

（二）血气分析有下列任何一项异常且经内科对症处理后无缓解或加重者，如伴有昏迷、休克、心衰等：

1）PaO2＜8kPa（60mmHg）；

2）PaCO2＞6.6kPa（50mmHg）；

（三）慢性呼吸功能不全失代偿，出现严重缺氧、肺性脑病，需开放气道和机械通气者。

四、急性心功能不全

具有以下情况之一者：

1.急性左心功能衰竭；

2.急性肺水肿；

3.心源性休克（泵衰竭）；

4.急性心包填塞（心脏压塞）。

五、急性心肌梗死（包括不稳定性心绞痛）伴有心衰、血流动力学不稳定、恶性心律失常。

六、严重心律失常

临床上有症状伴（或）有严重血流动力学改变的快速性心律失常或慢速性心律失常。

对频发室性或房性早搏是否收入ICU，应请示主治医师以上医师决定。

七、急性肾功能不全

有明确急性肾功能不全之病因，并有下列临床表现者：

1.24小时尿量<400毫升，每小时尿量<17毫升或无尿；

2.血钾>6.0mmol/L及心电图出现T波高尖等高血钾表现；

3.血肌酐、尿素氮急剧增高。

4.考虑我院目前血透室不收治新病人行血液透析的情况，上述病人建议转院治疗。

八、大出血

1.出血性疾病引起的严重急性出血并发症：

如消化道、呼吸道、泌尿道、颅内出血等；

2.上消化道出血：

突发大量呕血，或出现低血压（收缩压<10.7kPa或80mmHg），面色苍白，皮肤湿冷等休克表现者；

3.咯血引起突发窒息或呼吸困难、紫绀等危重症状；

4.各部位创伤后引起的失血性休克，如肝、脾破裂，肾挫裂伤，血胸等。

九、重型颅脑外伤及伴有意识障碍的脑血管意外

十、重症胰腺炎

十一、各种高危病人（包括老年人）手术后监护

1.各种复杂、大型手术后的危重病人；

2.围手术期心功能不全或有严重心律紊乱、急性肺功能不全、难以纠正的酸碱或电解质紊乱者；

3.术中大出血、有缺氧表现者；

4.需行呼吸管理和（或）呼吸支持的病人（不包括麻醉复苏问题）；

5.各类休克的病人；

6.各种复合伤和多发伤的病人。

7.全麻3小时以上的大手术病人（需术前预约）。

十二、危重创伤、多发伤

危重创伤、多发伤在伤后24时内，出现下列情况之一者：

1.危重创伤合并创伤后休克，收缩压小于10.7kPa（80mmHg）；

2.有窒息史，呼吸异常，需手术开放气道或机械通气者；

3.有心跳骤停者；

4.GCS小于8分钟，瞳孔散大，或仍表现意识障碍者；

5.多发伤，伤情危重者。

十三、严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调

（一）临床各科危重病出现严重电解质紊乱，如高血钾，低血钾，高血钠，低血钠，符合下列条件之一者；

1.高血钾症：

血钾>6.0mmol/L，有心电图变化，如窦房或房室阻滞，T波高尖，QRS波增宽，室颤，心搏骤停；

2.低钾血症：

血钾<2.5mmol/L（周期性麻痹除外），同时伴有心电图改变，如T波增宽，低平倒置，出现U波及Q-T间期延长，伴室性心律失常；

3.高钠血症：

血钠>155mmol/L，伴烦躁，谵妄或昏迷；

4.低钠血症：

血钠<125mmol/L，伴意识障碍，如淡漠、嗜睡，昏迷；

5.其他：

低镁血症，高镁血症，低钙血症，高钙血症，均系肝、肾、内分泌、肿瘤、胰腺疾病等部分征象，出入ICU指证应根据原发病决定。

（二）严重酸碱失衡：

双重性或三重性酸碱失衡同时并存，或需用机械通气者。

十四、急性中毒（CO、药物或其他）

出现下列各系统症状体征之一：

1.神经系统：

昏迷、谵妄，惊厥，瘫痪；

2.呼吸系统：

急性呼吸衰竭，如：

呼吸肌麻痹、窒息、急性肺水肿，需用机械通气者；

3.循环系统：

各种严重心律失常，心搏骤停，休克，心肌梗死；

4.泌尿系统：

急性肾功能衰竭，少尿甚至无尿；

5.血液系统：

严重溶血性贫血，急性粒细胞缺乏，严重贫血、严重出凝血功能障碍。

十五、各种临床危象状态：

高血压危象、甲状腺危象、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒、严重高或低血糖昏迷、垂体危象、高热危象（恶性高热）等。

十六、中枢及周围神经病至呼吸或循环不稳定，需要器官功能支持者。

十七、各种原因引起的多器官功能不全综合征。

十八、其他

（一）电击伤或雷击伤

具有下列情况之一者：

1.电击伤后出现心跳、呼吸骤停，心肺复苏成功者；

2.电击伤后出现严重心律失常；

3.需在ICU内观察防治各种并发症。

（二）溺水

1.凡出现意识障碍、心脏骤停，心肺复苏成功者；

2.需开放气道机械通气；

3.循环障碍、严重心律失常；

4.因脑缺氧、脑水肿而出现持续昏迷。

（三）中暑

重度中暑伴意识障碍、抽搐、休克、少尿、DIC和心衰任意一项者。

十九、重大突发公共卫生事件患者符合入住ICU条件者。

重症医学科患者转入、转出管理制度

一、ICU转入程序：

1.ICU转入的患者包括从急诊收入、其它临床专科转入和手术麻醉科转入。

2.除手术后麻醉复苏的患者外，急诊和其它临床专科的患者转入（收入）ICU前，一般需有ICU专科医师会诊，经确认符合收治ICU标准的，方可收入。

3.对轻症外伤、无经济能力以及不能从ICU到监护治疗中获益的终末期患者，首诊医师不应建议入ICU。

需急诊手术的重症患者，应先由手术科室收住入院，手术后视病情再转入ICU。

4.确定转入（收入）ICU救治的患者，急诊患者由ICU会诊医师向患者或其家属实施入住前告知并开具住院单，临床专科转入ICU的患者须经ICU医师会诊并实施转入前告知后，方可转入ICU。

5.患者转送ICU前，原就诊科室经管医师必须确认患者的循环相对稳定，并有必要的呼吸支持和监护设施。

转送前应先电话通知ICU，做好接收患者的准备。

转送途中由原就诊科室医师或（和）护士护送。

6.ICU医师和护士在接到患者转入的通知后，应在ICU入口缓冲区等候，接收患者后，应对患者病情进行快速评估并采取必要的抢救和护理措施，然后护送到床位后继续抢救。

7.患者转入后，ICU医师和护士要认真做好与相关科室医护人员的交接工作。

二、ICU重症病人的管理：

1.ICU患者的病历书写按医院“病历书写管理制度”执行。

急诊入住ICU的患者由ICU医师具体负责管理并开具医嘱、书写病历。

急诊手术后转入ICU的患者由急诊手术医师负责开具手术前医嘱、书写入院录和首次病程录，手术后由手术医师按规定时限书写手术记录、手术后病程录。

手术后48小时内，由主刀医师和ICU主治及以上医师共同对患者进行查房、分析病情、协商患者的进一步处理，由ICU医师记录，并由相关主刀医师审核签名。

2.外伤和专业性很强的病人，经管的专科医师每天到ICU查房，与ICU医师共同商讨处理意见，相互配合，处理好患者的专科问题。

其他临床专科转入ICU的患者，按医院有关转科管理制度执行。

3.入住ICU的患者需要会诊时，由ICU医师提出并组织完成；涉及多学科的疑难危重病人需全院讨论时，需报医务科，由医务科组织。

4.病情通报通常由ICU医师告知病人家属，手术病人由手术医师与ICU医师沟通后告知病人家属。

需专科医师协调时不得让家属去找医师，由ICU经管医师或值班医师协调，如有困难，可报请医务科协调。

经治专科医师不得以任何理由拒绝去ICU处理病情。

5.患者病情稳定后，应及时转回原科室治疗。

由急诊收入的病人，在病情稳定后，可协调转入相应专科继续治疗。

三、ICU转出标准：

1.原发病有效控制；

2.生命体征平稳：

HR<100次/分，R<20次/分，T<38℃，BP正常范围；

3.脱离连续性血液净化、机械通气，血管活性药物停用48小时以上；

4.肺部情况稳定，氧饱和度在95%以上；

5.晚期肿瘤或无希望治愈的病人，经与家属和专科医生沟通确认后，可转入普通病房。

四、ICU转出程序：

1.患者病情趋于稳定、符合转出条件的患者应及时转出ICU，转到相关专科继续治疗。

2.转出前一般需要相关专科医师会诊，并确定转科时间。

3.患者转出ICU前，由ICU医师和（或）转往科室的医师向患者及其家属实施转科前告知。

4.护士须与相关专科护理部门取得联系，通知相关科室安排床位，并告知接受患者时特殊的注意事项和要求。

5.ICU必须在接到相关专科通知后方能转送病人，转送时由护士或（和）医师护送。

6.病人送达相关科室后，ICU医护人员要认真做好相关专科人员的交接工作。

五、病人转科、出院操作细则：

1、符合转出ICU标准的，应联系好接收科室，经值班医师或主治医师以上人员同意，方可转出ICU；转送病人一般由护士护送，必要时医护人员一起护送。

2、不符合出院条件但家属坚决要求出院，再三劝说无效者，按自动出院处理，医师应在病历中将有关情况详细记录，由家属签字。

3、病人转科、出院时，由经管床位的经管医师负责做好各项转科或出院记录，并检查一次完整病历，保证病历书写的完整性和病历质量。

床位医师不在时，由同一小组的医师负责处理；同一小组医师不在时，由当日上班的其他医师负责处理。

高风险操作技术分级授权与管理制度

为加强我院重症医学科（ICU）高风险仪器设备操作的安全和质量管理，根据上级卫生行政管理部门要求，制定高风险仪器设备操作分级授权管理制度。

1．成立重症医学科高风险仪器设备操作分级授权管理小组。

组长：

洪本谷祁瑛

小组成员：

陈永华潘华飞池冬菊刘佳。

小组职责：

1组织科室人员进行高风险仪器设备操作培训。

2定期对科室相关仪器设备操作人员进行考核。

③对接受高风险仪器设备操作培训并通过考核的人员签发授权书。

2．下列操作定为重症医学科高风险仪器设备操作项目：

编号

项目名称

风险类别

1

除颤仪操作

B

2

呼吸机管路连接和参数设置技术

B

3

股静脉穿刺置管术

B

4

动脉穿刺置管术

B

5

经口气管插管术

B

6

带针胸管胸腔闭式引流术

A

7

颈内（锁骨下）静脉穿刺置管术

A

8

纤维支气管镜检查、治疗技术

A

9

CRRT技术

A

10

PICCO导管置管术

A

11

SWAN-GANZ导管置管术

A

3．操作人员必须是具有医疗或护理执业资格的医护人员，并符合下列条件：

①在三级甲等及以上医院重症医学科接受过专业进修或接受过“5C”培训。

②在本院重症医学科工作三个月以上，经过临床及理论培训，并经“高风险仪器设备操作分级授权管理小组”考核合格的医护人员，可以授予上述B类技术的操作授权；在本院重症医学科工作六个月以上，经过临床及理论培训，并经“高风险仪器设备操作分级授权管理小组”考核合格的医护人员，可以授予上述A类技术的操作授权。

获得授权后方可进行独立操作。

4．发生下列情况的医护人员不得进行高风险操作，已经取得授权的取消授权书：

1在临床工作中，发生过相应操作重大失误者。

2在临床工作中，发生过主要责任医疗事故者。

3其它经“高风险仪器设备操作分级授权管理小组”认定为不合适操作的事项。

5．授权

①对达到授权条件的医护人员，由“高风险仪器设备操作分级授权管理小组”签发授权书，授权书由科室留存，并报医务科（护理部）审核并备案。

②取消授权书者经三个月观察后，经由“高风险仪器设备操作分级授权管理小组”再次考核，合格者重新签发授权书。

6．本制度从2011年8月起正式执行。

一、ICU收治患者标准…………………2

二、ICU患者转出标准…………………5

一、ICU收治患者标准

　　APACHEII评分12分以上或早期预警评分（EWS）在4分以上的患者属于高危住院患者，应接受ICU的监护治疗。

　　恶性肿瘤终末期脏器功能衰竭患者不属于ICU收治范围。

　　1、全麻手术后呼吸功能恢复不全，循环功能不稳定或保护性反射未恢复的患者，椎管内麻醉平面T6以上的患者和术中病情不稳定的患者，应在术后转入ICU监护治疗。

　　2、各系统出现以下相应临床症状体征应考虑转入ICU

（1）心血管系统：

　　心跳骤停；

　　心律失常：

心率低于50次/分或超过150次/分，Lown分级三级以上的室性早搏和室速，预激综合征合并室上速或快速性房颤，II度I型以上的房室传导阻滞及病态窦房结综合征；

　　高血压危象（舒张压>120mmHg）或高血压脑病；

　　心肌梗塞伴或不伴心绞痛，合并心律失常、急性左心衰、心源性肺水肿；

　　充血性心衰，心功能分级III级以上；

　　心包积液和心包填塞；

　　先天性心脏病合并上述临床表现；

　　任何原因所致的休克。

（2）呼吸系统：

    任何原因所致的动脉血气分析PaCO2>50mmHg或PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300mmHg，以及自主呼吸频率>28次/分或<8次/分；

　　肺动脉栓塞；

　　支气管哮喘（哮喘持续状态）；

　　慢性肺源性心脏病；

　　急性上呼吸道阻塞（喉、声带急性疾患）；

　　大咳血；

　　非心源性肺水肿。

　　（3）泌尿系统：

　　泌尿系统肿瘤导致肾功能异常需血液净化治疗；

　　慢性肾功能衰竭的恶性肿瘤患者需进行肿瘤相关性疗；

　　既往肾脏功能正常，血清肌酐浓度超过正常值1.5倍以上，同时伴有每小时尿量<0.5ml/公斤体重，持续6小时以上；

　　出现水潴留，代谢性酸中毒，高钾血症；

　　每日尿量超过3500ml，伴肾功能异常，电解质紊乱。

　　（4）水、电解质酸和碱平衡：

　　肿瘤相关性高钙血症、高尿酸血症、乳酸酸中毒和肿瘤溶解综合征等；

   水潴留和脱水；

电解质紊乱，出现血清钠<130mEq/L或>150mEq/L，血清钾<3.0mEq/L或>5.5mEq/L,血钙>3.75mmol/L,血糖>13.8mmol/L或出现血浆渗透压异常；

   酸碱平衡紊乱，动脉血pH<7.2或>7.5。

　　（5）消化系统：

　　活动性消化道出血伴有以下任何一种情况：

血流动力学不稳定、高乳酸血症、出现急性左心功能衰竭、心绞痛发作；

　　重症胰腺炎；

　　胃肠道功能障碍伴或不伴腹腔间室综合征；

　　抗生素相关性肠炎；

　　肝功能衰竭；

　　营养衰竭。

　（6）内分泌系统：

　　糖尿病的各类型代谢紊乱，包括低血糖，酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷，乳酸性酸中毒；

　　甲亢危象、

　　嗜铬细胞瘤出现内源性儿茶酚胺分泌过多，

　　肾上腺皮质功能减退危象。

　　（7）神经系统：

　　颅内原发肿瘤或转移瘤所致中枢神经系统功能障碍而伴生命体征不稳定或脏器功能衰竭；

　　癫痫持续状态；

　　重症肌无力；

　　非神经系统肿瘤导致神志障碍且诊断尚未明确。

　　（8）血液系统：

　　血小板＜80×109/L或呈进行性下降，

　　凝血酶原时间延长3s以上或呈动态性变化，血浆纤维蛋白原＜1.5g/L或FDP＞20mg/L，D-二聚体定量明显增高。

　　出现Trousseau综合征或出现系统性栓塞而需要严密监测抗凝溶栓治疗；

　　（9）重症感染及脓毒症。

　　（10）其他：

　　术后需要持续血流动力学监测、呼吸机辅助呼吸或者强化护理；

　　治疗需要ICU水平的护理；

　　急症手术术后。

　　二、ICU患者转出标准：

　　患者生命体征稳定，神志清楚，脱离通气支持和血管活性药物维持；内环境稳定，无酸碱、水、电解质平衡紊乱及代谢紊乱；血糖平稳。

　　三、ICU患者转入转出流程：

　　1、术前患者：

住院患者在术前检查完善后具备上述临床高危因素拟术前或术后转诊ICU，应由病房主管医生请ICU医生会诊，共同研讨围手术期诊疗计划和转科具体方案，并与护理部协调办理转科手续。

　　2、住院患者在住院期间出现前述的临床紧急情况，主管（值班）医生急请ICU医生会诊，共同研讨病情并征得患者家属同意后转入ICU抢救治疗。

　　3、术中临时决定患者术后转入ICU，应由患者主管医生、麻醉科医生和ICU科医生共同协调合作，并通知患者家属征得其同意和配合，ICU科迅速做好接诊患者的准备工作，将患者术后转入ICU监护抢救治疗。

　　4、ICU内患者病情稳定，达到上述转出标准，由ICU医生和原科室主管医生共同协商转科事宜，办理转科手续。

　　四、ICU患者的管理

　　1.ICU应有固定编制的ICU专科医师，并建议各肿瘤专科住院医师定期到ICU轮转进修，参加ICU病房内的诊疗工作。

　　2.转入ICU的患者病情诊疗由ICU医生负责；肿瘤专科相关的检查、治疗方案实施和调整由原肿瘤科室主管医师负责，与ICU医师沟通后由后者具体负责实施