医院医疗组安全检查总结.docx
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医院医疗组安全检查总结
医疗组安全检查总结
一、为认真贯彻执行全省医疗安全电视、会议及市卫生局“进一步加强医院医疗安全管理〞文件精神，医院领导高度重视医疗安全工作，医教科立即成立医疗安全检查小组，制定实施方案，要求各临床科室按照要求认真全面查找医疗安全隐患和薄弱环节，要以“医疗核心制度〞为重点，切实落实各项医疗安全法律法规、技术操作规程、规章、诊疗常规，对查出的安全隐患，按照“三不放过的原那么〞，及时制定整改措施和防范措施，以此强化全体医务人员的服务意识、法律意识、自我保护意识，牢固树立依法行医的观念,确保医疗安全稳定有序,医疗质量不断提高。
二、按照医院总体自查安排及《医疗安全检查方案〔医疗组〕》要求，结合《医院等级评审标准》、《医疗机构管理条例》和我院下发的医疗安全1号文件，临床科室于ⅩⅩ年7月10日至ⅩⅩ年7月14日进行自查。
检查组于ⅩⅩ年7月15日至ⅩⅩ年7月16日对18个临床科室进行全面检查。
三、存在问题及整改措施
临床科室自查查出问题共85条，并制定了相应的整改措施。
检查组按照要求对临床科室进行了全面、仔细的检查，共查出医疗安全隐患77条。
重点有以下几个方面：
〔一〕医疗口
1、个别科室台帐〔包括安全教育培训、安全1号文件学习、术前、疑难、危重、死亡等〕记录不及时、不完整。
整改措施：
要求科室按要求及时认真落实和完成各种记录，并严格考核。
2、个别科室无医疗安全培训考试卷。
整改措施：
要求科室在加强安全培训的基础上定期考核，并与科室二次考核挂钩。
3、知情同意书内容简单，未提供二种以上可供选择的诊疗方案；医患沟通不到位。
整改措施：
要求诊疗知情同意内容全面、详细；加强医患沟通，减少医患纠纷。
4、医疗核心制度落实不够扎实，各项医疗制度、预案流程掌握不够熟练。
整改措施：
进一步认真落实医疗核心制度，强化“三基〞训练及各项医疗制度、操作常规、预案流程的培训学习与考核。
5、一次性物品有过期现象。
整改措施：
已责令科室当场销毁。
6、仍有个别人员未取得独立执业资格。
整改措施：
加强带教管理工作，做到放手不放眼，杜绝无资格单独执业。
7、门诊日志/出入院登记、传染病登记、传染病报告卡登记不符。
整改措施：
要求门诊日志/出入院登记、传染病登记本及传染病报告卡三者全部填写，缺一不可。
8、传染病诊断欠规范。
整改措施：
要求加强对传染病诊断标准的学习，严格按照规范诊断。
9、部分科室人员不足，要求配备人员。
如：
手麻科麻醉医师不能满足工作需求，要求增加人员。
〔二〕设备、后勤
1、仪器设备需及时检修保养、更换。
整改措施：
建议及时检修保养设备，需报损的及时更换。
2、病房无摇床，病床无护栏。
整改措施：
建议增配摇床，增添护栏。
3、电源插座松动、损坏。
整改措施：
建议定期检查、及时更换和维修。
4、病房门锁有不同程度损坏。
整改措施：
建议及时更换、维修。
通过本次自查，对查出问题在限期整改的基础上，医院将再次进行督导检查〔各科具体存在问题见整改表〕，对未整改和整改不彻底的科室严格按照医院考核标准进行处罚，从而达到医疗工作安全平稳发展。
医教科
二00九年七月十七日
护理安全检查汇总
按照医院对医疗安全工作的要求，护理部积极布署，各护理单元按照“高、严、全、细〞的标准于7月10－14日对护理安全状况进行了全面自查，共查找出安全隐患90条。
在各科室自查、整改的基础上，7月15日－16日在护理主管领导的带领下，院护理部及四名护理质控组长对全院各科室进行了护理安全工作大检查，检查的主要内容包括：
病区水、电、设备等基础设施情况；急救药械、毒麻药品及一般药品的管理；护理工作制度落实情况如输液巡回、危重病人护理、医嘱执行、紫外线消毒登记、无菌物品管理等；科室质量检查分析记录、安全教育、安全分析记录；对病人的健康教育落实情况等。
现将检查情况汇总如下：
一、存在问题：
〔一〕、病区管理方面存在的问题：
1、设备带部分氧气接口外盖脱落，使用中有氧气表突然脱落情况，个别电源插口无电或损坏。
2、治疗室管理不严格，有病人家属随意进出治疗室。
3、病房厕所水箱、水阀有漏水、损坏情况。
4、对病历妥善保管意识不强，病历柜存放在护理站为开放性区域，无及时上锁习惯。
5、部分科室治疗台柜门脱落。
6、部分科室一般药品交接制度未严格落实；手术室抢救车内注射器、输液器数量与备物卡不符，抢救包过期；微机系统住院病人药物请领有时会发生“丢药〞现象。
7、眼科地板衔接处损坏、不平整，存在病人被绊倒的危险，病房无呼叫器，治疗室门无锁；手术室无影灯使用年限较长，灯泡故障率较高；外二科骨科床陈旧，部分已损坏；内三科老年、卧床病人多，病床护栏不够。
（二〕、护理工作制度落实方面存在的问题：
1、输液巡视添加记录大部分科室能认真执行，但存在临时液体无输液卡或部分添加标识不清晰的现象。
2、手术病人引流管无标识，手术护理记录单有空项。
3、病人自备、小包装口服药监管较松散。
4、一日两次血压监测有漏测现象；医嘱四小时一次监测胎心，但护理记录显示夜间间隔时间过长。
5、部分科室无菌缸、棉签未注明打开时间。
6、病人个体化健康教育处方有遗漏。
〔三〕、护理质量、安全管理台帐资料方面存在的问题：
各科能定期进行质量检查、分析，定期进行安全教育并召开安全分析会议，主要问题表现在：
质量检查原始记录不够规范，病历等检查基数过少。
二、整改措施：
1、病房发现水、电等设施、设备故障时及时与相关部门联系请修，保证病房设施、设备处于完好状态，为病人安全提供最基础的设施保障。
建议设备科对设备带进行一次全面检修，并形成定期检修的制度。
2、认真、全面反馈各科存在问题，组织护士长、护士进一步学习相关要求，明确标准。
3、严格落实各项护理工作制度，根据质量缺陷确立阶段性质控重点，重点督查、重点整改，保证医疗、护理工作安全，保证护理质量持续改进。
4、积极与微机室联系，建议铁路医保管理部门尽快进行系统完善升级，解决系统“丢药〞问题。
护理部
ⅩⅩ.07.20
院内感染控制医疗安全
自查存在问题整改落实情况
医疗安全自查汇总
控感科根据医院7月9日安全会议安排，于7月13日至14日对全院院内感染预防与控制、消毒隔离、洗手制度落实执行情况、消毒效果监测、无菌物品、一次性物品的使用存放、消毒设备的配备和运转情况、消毒记录、使用中的消毒液比色监测、医疗废物分类存放、垃圾双签单的保存等进行全面检查，经检查医院各科均能按要求执行院内感染控制制度、消毒隔离制度，按规定做好消毒效果监测，记录完整，未发现重复使用一次性物品，现有消毒设备完好，能正常运转，消毒记录完整，使用中的消毒液〔84液、戊二醛〕比色监测均符合规定要求。
医疗废物存放、双签单保存基本符合要求。
经检查发现存在以下问题。
一、存在问题：
1、少数病区的生活垃圾内混有医疗垃圾〔如棉签、输液贴等〕。
2、临床部分科室不同程度的存在洗手制度落实不到位，卫生洗手和消毒依从性偏低。
3、血透室部分房间布局不合理，污染与清洁区有交叉、有人员反流情况。
4、手术室查出失效过期的一次性物品〔一次性气管插管、螺纹管、面罩等〕
5、五官科喉镜未配备清洗消毒设备。
6、手术室腹腔镜电刀、镜头等不能达到灭菌，现只能达到消毒水平，需配备低温灭菌设备。
7、手术室病人通道与污物通道共用，不符合卫生学要求。
二、整改措施：
1、各科主任护士长应严格要求科室工作人员认真执行医疗垃圾和生活垃圾管理办法，对本科室卫生员、住院病人和家属进行宣传指导，做好生活垃圾和医疗垃圾的分类和存放，严禁两者混装。
控感科加强监督检查和指导工作。
2、控感科按规定要求做好洗手制度的培训和监督检查指导工作。
要求各科主任、护士长组织学习落实洗手制度，不断提高医护人员洗手的依从性。
3、手术室查出的一次性过期用品均已造册，并由控感科监督销毁。
4、建议院领导给五官科配置喉镜洗消设备，给手术室或供应室配备低温灭菌器，以达到喉镜和腹腔镜的消毒和灭菌要求。
5、建议在新住院楼内重新设置手术室或对老手术室进行改造，增加污物通道。
对血透室进行改造使布局趋于合理。
在布局不合理未得到解决前，手术室所产生的医疗废物，按规定装袋、封口，再装入专用医疗废物收集袋内密封，送出手术间，交专人处置。
血透室工作人员应加强物表、地面消毒，由污染区进入清洁区时应更衣换鞋，尽量减少清洁区的污染。
控感科
ⅩⅩ年7月17日
质控科安全检查汇报
7月15日－16日，质控科在请示陈院长及李鸿院长同意后，会同医教科组织了专家组对临床科室进行了安全大检查，检查结果也已一并汇总医教科，现就以下存在问题补充汇报如下：
1、科室技术准入管理欠规范
整改措施：
加强科室技术准入的规范化管理，尤其是科室新技术、新业务的开展，要有科室的可行性报告及医院或〔及〕市局的批复才能开展，科室应完善相关准入的资料及台帐。
2、诊疗常规及各项核心制度和“三合理〞制度执行欠严格
整改措施：
加强医务人员业务素质的培训，医务人员要严格执行诊疗常规和各项核心制度及“三合理〞制度，上级医师按规定及时查房，严格带教，避免误诊误治及不合理检查和用药。
3、死亡及危重病人的管理欠规范
整改措施：
科室要把死亡、危重、疑难、手术病人的管理做为重点工作，及时组织各种讨论，并完善相应台帐。
4、不能严格做到专科收治
整改措施：
严格专科收治，，尤其是疑难、危重、专科特点显著的病人严格做到专科收治，职能科室加强监管，杜绝由此引起的安全隐患。
质控科
ⅩⅩ年7月18日
总务科安全检查情况汇报
根据医院的工作安排，7月11日我们对全院电线路、食堂、汽车班、库房及茶炉房进行全面的检查。
一、用电检查情况：
1、对全院所有的配电箱及住院楼1－5层配电室进行了全面检查，对重点科室的用电特别提出要求，其中包括有检验科、康复科、放射科、功能科等，停止工作时必须关闭电源，下班时关闭空调，锁好门窗。
2、住院楼一层配电室、配电箱负责新住院楼所有插座用电，因近期天气炎热用电量过大，箱体内热量不能及时散发出来，有时会造成断路，根据这一情况，我们将配电箱门卸掉，因配电箱在内三科病房内，我们及时将一情况通知内三科主任及护士长，如有病人住进此房间，要向病人和家属交代清楚，不要触碰配电箱。
3、对使用电淋浴的科室，明确告知，一定要断电使用，以免发生触电事故，并在电淋浴器上张贴“严禁带电使用〞字样。
二、食堂检查情况：
食品安全关系到每一个住院病人及职工的生命安全和身体健康。
通过对食堂的检查，我们认为食堂在环境卫生上还需加强，并对食堂的工作提出以下要求：
1、应严格贯彻执行“食品卫生法：
实行卫生五四制。
2、食堂应保持内外环境整洁，采取有效措施有效的防蝇、防尘、防鼠。
3、严格把好食品的采购关，食堂采购员必须到持有卫生许可证的地方采购，不出售变质、不洁食品。
生熟食品及刀、案容器分开。
三、汽车班车辆使用情况：
1、汽车班必须保证救护车的正常使用。
2、按时检查车辆状况，发现问题及时处理，使车辆保持良好状态。
3、严格按照院要求出车，不得私自出车。
四、库房管理情况：
1、发放物品，严禁非工作人员进入库房。
2、库房内物品应摆放整齐。
3、库房内、外严禁吸烟，应保持库房清洁卫生。
五、茶炉房安全及卫生情况：
1、按时供应开水，
2、保持供水池及室内卫生。
3、每季度按时清洗茶炉，保持茶炉状态良好。
4、茶炉上水及烧水时不得离开现场。
5、下班时必须锁好门窗。
总务科根据分管的工作情况，严格执行各项规章制度制度，责任落实到人，发现问题及时处理，消除各种不安全隐患，确保医院各项医疗工作的正常开展。
宝鸡市第二人民医院
ⅩⅩ年7月16日
医疗设备安全检查自查报告
按照医院的工作部署，设备科于7月10、11日用两天时间，对全院各科室在用的医疗设备的安全和技术状况进行了一次检查，现将自查结果汇报如下：
一、在用的医疗设备均正常使用，但大多数设备由于使用年限已久，磨损老化较为严重，小故障较多，我们随时进行修复。
二、检验科的全自动生化分析仪已使用8年多，由于近期大量体检，使用率很高，建议由厂家进行一次大保养，费用五千元，以保证临检需要。
三、血透机的水处理系统，虽然经过改造，产水量和水质已完全满足5台透析机的需要，但向透析机供水的增压泵由于使用年久，气囊破损，泵水效率降低，致使泵频繁启动，电机发烫，因此申请对泵的气囊组件进行更换，价格3500元，以消除血透治疗中的隐患。
四、急诊科的洗胃机已使用8年，配件老化，现在故障频繁，难于保证急诊急救的需要，故申请进行更新，价格约五千多元。
设备科ⅩⅩ-7-14
放射科“安全〞活动自查阶段存在的问题及整改措施
1.放射防护方面
满意之处：
防护监测合格报告有；醒目位置有辐射标识；防护设备有〔铅衣、帽子、围巾〕，工作人员佩带个人监测仪定期进行剂量监测等均做的好。
不足之处：
对病人防护重视不够。
整改措施：
科主任应高度重视，及时通报全科工作人员，从现在做起，对每一个进行X线摄片和CT检查患者的非检查部位进行遮盖。
2.设备使用运行状况
满意之处：
各种设备运行情况良好，操作间卫生清洁，温度合适，机器表面无灰尘，各种登记本记录完整，有操作者签名。
不足之处：
缺20XX大型设备运行成本分析表；科主任对设备、抢救物品没有每月检查后行文字记录。
3.抢救设备、药品检查情况
满意之处：
大部分药品齐全，氧气有，阀门能开闭，墙上有抢救程序，特殊检查有知情同意书。
不足之处：
缺液体、输液器、外固定夹板和一把医用剪刀。
整改措施：
及时到相关科室领取、补充。
4.报告审核签字
满意之处：
绝大多数报告都有审核、双签名，写报告人员均具有医师资格，报告书写、打印规范。
不足之处：
个别报告没有审核签字或双签名。
整改措施：
每天报告出科时安排一名主治医师签字、审核，不允许此类事情再发生。
5.依法执业
满意之处：
未发现无资格人员签发报告和值班等情况。
不足之处：
CT技术人员和部分诊断医师无上岗证。
整改措施：
科室尽量合理排班，让有上岗证人员从事CT操作及诊断工作，安排好09年CT上岗证考试。
6.排班表检查情况
排班合理，未发现无医师资格人员单独值班。
7.医院感染方面
满意之处：
机房紫外线消毒工作每日坚持，有详细记录、签名，医疗垃圾装袋后签写标签送达及时，保留记录单，有结核病登记本，有院内感染考试资料。
不足之处：
紫外线灯管没有坚持一周插一次，没有记录、签名。
肝炎等传染病病人检查完后机器、床面、门把等消毒空白。
整改措施：
指派专人领取酒精、棉纱布，每周插净紫外线灯管，并做好记录。
对传染病病人做完检查后，要求立即用酒精消毒机器、床面、门把等，工作人员用消毒剂插手，对传染性特别强的如非典病人要通知控感科协助处理。
8.医疗安全和质量管理方面
满意之处：
有医疗安全与质量会议记录，有预案，有医疗安全和质控活动记录，有考试卷和成绩，每月有总结。
不足之处：
医疗安全记录本缺乏大家讨论发言记录；质量控制记录本分析问题内容太简单；抽考一号文件、院内应知应会手册及岗位职责内容三问二不知。
整改措施：
补充、完善安全讨论记录，有每个人发言内容；质控记录每月要寻找出一些差错、隐患进行详细分析，制定出改进方案；利用提问、笔答等方法强化安全知识、医疗法规、岗位职责及各项规章制度，指派专人熟记硬背应知应会内容和心肺复苏操作，准备参加二甲复审考试。
放射科
2008－2－19
功能科医疗安全自查总结
一：
设备使用及运行情况
各种设备运行良好，仪器表面清洁，检查室卫生清洁，记录完善。
胃镜发生故障现已送维修
二：
报告审核
各种报告均认真审核，并一律由主治医师以上医师签字
三：
依法执业
存在的问题：
B超室部分人员无大型设备上岗证
整改措施：
科室尽量安排有证人员从事彩超检查及签字，及时安排无证人员参加
上岗证考试。
四：
急诊值班情况
B超室急诊值班安排有序，随叫随到。
五：
医院感染方面
各检查室紫外线消毒工作正常进行并记录完全
各检查室医疗垃圾按规定装袋并签写标签送出。
六：
医疗安全及质量管理
医疗安全分析会议每月召开一次并记录，全科经常进行医疗安全知识考核。
不足之处：
医疗安全分析会记录内容简单。
整改措施：
加强医疗安全监督检查制度，完善会议记录。
保卫科安全自查汇总
一、消防安全。
消防器材与设施配置齐全，消防栓、应急灯完好有效。
消防通道畅通无杂物，学生宿舍无违章用电，各科器材、插座基本完好，无违章使用电炉等问题。
存在问题：
1、检验科设备多，用电超负荷，线路老化，建议错峰用电，加强监督。
2、检验科丢失两具灭火器，责成检验科追查补齐，并考核科室。
3、食堂楼梯电闸门无锁，请总务修复。
4、内五科、内三科、外一科消防通道有杂物，已责成清理完毕。
5、车棚年久失修，漏雨，存在雨水漏电隐患。
总务科已修复。
6、病理科用电炉烧蜡，存在安全隐患。
已配备两具干粉灭火器，要求操期间留人看守。
二、毒麻药品管理。
技防、物防、人防情况。
防盗门窗完好，保险柜安全有效，报警器探头完好，有专人、专柜、专帐管理。
三、压力容器检查，高压消毒柜证件齐全，有上岗证，压力表安全有效，液氧压力正常，有安全措施，有上岗证。
四、重点部位技防、人防、物防措施安全有效，设备基本完好。
存在安全防盗安全隐患：
1、妇产科门诊将报警器插头拔掉。
已要求恢复。
2、各科配备微机，有些科室办公室不关门、锁门，已要求科室注意防范。
3、检验科东头防护网需加固，已报总务。
4、财务科、收费处交款，有时无车，交款存在安全隐患，已要求财务科交款必需派人、派车。
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