修订院感核心制度.docx

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修订院感核心制度

医院感染管理核心制度

目录

（2016年4月修订）

1、医院感染组织建设及其责任制---------------------------------------------2

2、医院感染培训制度------------------------------------------------------------3

3、医院感染病例监测、报告与控制制度-----------------------------------4

4、医院感染爆发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度----6

5、重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度-----------------------8

感染性疾病科的医院感染管理--------------------------------------------8

手术室的医院感染管理-----------------------------------------------------9

检验科的医院感染管理---------------------------------------------------10

口腔科的医院感染管理---------------------------------------------------11手术部位感染预防与控制标准操作规程------------------------------12

导管相关血流感染预防与控制标准操作规程------------------------13

导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程---------------------14

下呼吸道感染的预防与控制措施标准操作规程----------------------16

皮肤、软组织感染预防控制标准操作规程---------------------------18

6、消毒隔离制-------------------------------------------------------------------197、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度------------20

8、一次性使用无菌医疗用品管理制度-------------------------------------22

9、消毒药械管理制度----------------------------------------------------------23

10、手卫生管理制度-----------------------------------------------------------24

11、无菌技术操作规范--------------------------------------------------------25

12、抗菌药物合理应用管理制度--------------------------------------------26

13、生物安全管理制度--------------------------------------------------------27

14、医疗废物管理制度--------------------------------------------------------28

15、医务人员职业防护制度--------------------------------------------------29

16、医院感染质量控制与考评制度-----------------------------------------30

17、多重耐药菌医院感染预防与控制制度--------------------------------31

医院感染组织建设及其责任制度

一、根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《中华人民共和国卫生部消毒管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定，成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

二、医院感染管理工作在业务院长及医院感染管理委员会的直接领导下，由医院感染管理科负责组织实施，各科室医院感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。

三、医院感染管理科要深入各科室，提供业务技术指导和咨询，并定期检查各科室的医院感染管理工作质量。

四、建立健全我院医院感染监控网，开展全院综合性和目标性监测，并统计、分析医院感染发病，及时采取有效措施，降低医院感染发生率，防止医院感染的流行或暴发。

五、严格执行医院感染监控实施方案和登记报告制度。

定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记、上报院内感染病例，漏报率≤10%。

六、临床医师应按照《医院感染分类诊断标准》，对所经治的住院病人进行医院感染病例监测，对发生院内感染的病人应完整、准确上报院内感染病例。

七、各科室应按照要求做好消毒隔离和清洁卫生保洁工作，并按规定执行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。

八、开展病原微生物以及耐药情况监测，为临床合理使用抗菌药物提供科学依据，并且不定期检查临床抗菌药物使用情况。

九、医院感染管理科负责对一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械进行监督管理，任何科室或个人不得违反本规定自行购入。

进购前必须经医院感染管理科对其进行相关审核索证，并定期进行监督、检查。

医疗保障部负责做好质量验收、储存、发放、登记等工作、各科室做好正确使用及规范处置。

十、制定详细的知识培训计划，对全体工作人员进行医院感染知识的培训，宣传教育。

十一、医疗废物应严格按照《医疗机构医疗废物管理办法》进行处理。

十二、医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度，不得随意简化和变更操作程序。

十三、所有医护人员要提高自我防护意识，严格执行标准预防措施及手卫生规范。

并要进行职业暴露后处理措施的教育。

医院感染知识培训制度

一、医院感染管理科每年对全院工作人员（包括医务人员、护理员、保洁员、后勤服务人员等）进行医院感染相关知识的培训及考核不少于4次，并制定详细的培训计划和实施措施。

二、各科室要按照医院感染管理科制定的培训计划，每月对科内人员进行医院感染相关知识的培训，要有记录。

三、医院感染专兼职人员上岗前需参加省级以上岗位培训班并通过考核。

每年参加医院感染知识的继续教育学习班或会议，不少于15学时。

四、临床科室医院感染兼职监控医生、护士每年参加医院感染知识的继续教育课程和学术交流活动，不少于9学时。

五、全院工作人员每年参加医院感染知识的继续教育课程和学术交流活动，不少于6学时。

六、新上岗医务人员参加医院感染知识岗前培训，考核通过方可上岗。

医院感染病例监测、报告及控制制度

（一）医院感染病例监测制度

一、制定我院医院感染监测计划。

监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。

二、开展全院综合性监测、目标性监测。

医院感染患病率调查每年开展一次。

三、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

四、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染分类诊断标准》进行初步诊断，并及时送病原微生物监测培养，治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率≥60%。

（接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%）。

五、明确诊断后，由主管医生于24小时内报告医院感染管理科，如发现有医院感染流行趋势时按相关规定报告，并且认真登记。

六、对疑似医院感染的诊断，主管医生会同本科室院感监控医生一同讨论，并作进一步分析及检查，讨论后能确定的按规定进行报告，不确定疑似病例电话上报医院感染管理科确诊。

七、医院感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等综合考虑，每年可进行1项目标性监测内容。

（二）医院感染病例报告制度

一、科室按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，及时发现医院感染病例和医院感染的流行趋势或医院感染暴发等，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。

二、发生院内感染病例必须在规定时间内报告医院感染管理科，不得隐瞒不报，不得弄虚作假。

三、当出现散发病例，明确诊断后，主管医师及时向本科室医院感染监控医生或感染管理小组负责人报告，并于24小时内上报医院感染管理科。

四、当出现2例医院感染，疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，科室感染管理小组成员或科室负责人立即电话和书面报告医院感染管理科。

五、属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生应急预案》的规定进行报告。

六、以下情况按规范逐级向院外上报。

1、经调查证实发现以下情形时，于12h内向上级卫生主管部门报告，并同时向疾病预防控制区域报告。

①5例以上疑似医院感染暴发;

②3例以上医院感染暴发。

2、经调查证实发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求在2h内向上级卫生主管部门报告，并同时向疾病预防控制区域报告。

①10例以上的医院感染暴发事件。

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

七、省级卫生行政部门经调查证实发生以下情形时，于24h内向上报至国家卫生和计划生育委员会:

①5例以上的医院感染暴发。

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

八、凡科室内发生积聚性院内感染的病例，不及时上报者，一经查出，情节严重者给予处罚。

医院感染暴发及医院感染

突发事件监测、上报及控制制度

一、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报

1、出现医院感染流行趋势时，所在科室立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务部、护理部，医院感染管理科于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发;

2、医院发现以下情形时，应于12小时内向深圳市卫计委和深圳市疾控中心报告。

　　⑴5例以上疑似医院感染暴发

　　⑵3例以上医院感染暴发

深圳市卫计委接到报告后，应当于24小时内上报至广东省卫生厅。

3、广东省卫生厅接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至国家卫计委。

（1）5例以上医院感染暴发

（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡

（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果

4、医院发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向深圳市卫计委和疾控中心报告。

深圳市卫计委确认后，应当在2小时内上报至广东省卫生厅。

广东省卫生厅进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至国家卫计委。

（一）10例以上的医院感染暴发；

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

　　（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

5、属于法定传染病的的医院感染，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

6、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施;明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

二、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取下列控制措施:

1、临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。

2、医院感染管理办公室协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为:

（1）证实流行或暴发:

对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发;

（2）查找感染源:

对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；

（3）查找引起感染的因素:

对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查;

（4）制定和组织落实有效的控制措施:

包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人;

（5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断;

（6）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

3、主管院长或医院感染管理科接到报告，及时组织相关部门协助开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。

同时，采取得力措施，积极救治患者。

重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度

一、对重点部门和重点部位进行长期、系统、连续地观察收集和分析医院在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防与控制与管理提供科学依据。

二、对重点部门和重点部门的医院感染的管理，采取具体预防措施，结合医院感染监测，如果发现有医院感染时，按照医院感染散发、暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度执行。

三、对重点部门和重点部位的医院感染管理落实情况进行定期或不定期督查，其督查内容按安徽省实施《医院感染管理办法》细则及安徽省三级医院院感标准执行，督查结果与奖金分配挂钩。

重点部门医院感染预防与控制制度

一、感染性疾病科的医院感染管理

1、感染性疾病病房的设置相对独立，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出;

2、内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间设“缓冲”，且应标识明确;

3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过3人，床间距不少于1.1米，疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置；

4、隔离病室门口挂隔离标志，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。

并根据病原传播途径不同，采取相应的隔离措施;

5、每一病室病人用过的医疗器械、体温计、听诊器、抹布等用品均立即清洗消毒，出院、转院、死亡后进行终末消毒；

6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放;病区产生的生活垃圾均为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。

严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运和交接、登记等工作。

7、保持病室清洁卫生，加强通风。

常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒;

8、严格陪护、探视制度管理，一般情况下不建议陪护、探视。

必须留陪时，由床位医师签署书面“同意”意见。

二、手术室的医院感染管理

（一）、环境管理

1、做好各类人员及备用物品在手术室的出入管理。

2、禁止在手术间折叠各种布类敷料手术间。

3、急诊手术和感染手术安排在隔离手术间内实施。

4、接台手术间隔时间要保证足够空气自净时间。

（二）、预防感染管理

1、一切清洁工作，均在空气净化系统运行过程中采用湿式擦拭。

2、进入手术间的各种仪器设备，在进入前安装完毕，擦拭干净。

3、手术结束后立即清场、擦拭、整理各类物品。

4、术毕清除各种污物，并分类袋内密封，从污物通道运出。

5、每天手术前、后，擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、器械柜等各种器材表面及地面。

6、对工作人员穿过的拖鞋，用毕进行清洁消毒。

7、每周所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。

8、空气消毒机每周表面擦拭消毒1次，滤网每月清洁1次，每3各月厂家清洁保养1次。

（三）、监测管理

手术室医院感染监控护士每月（每季度）对环境卫生学及消毒灭菌效果进行监控工作，对发现的问题及时作整改小结。

（四）、设备管理

1、手术室设专人每天检查空调运行情况。

2、后勤科设专人做好空气消毒机维护保养工作。

建立维护保养登记本。

3、手术间在术前lh将空气消毒机打开运行。

4、根据季节变换，相应调控适宜温湿度。

5、做好手术室空气消毒机的运行安全管理。

人员要熟悉消防器材使用、安全通道位置。

三、检验科的医院感染管理

（一）建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度。

（二）、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的消毒间并有明显的标志；临床微生物室入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。

每个工作区设有流动水和洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。

（三）、工作人员进入工作区穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行检验科操作规程。

保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。

（四）、使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不重复使用，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行规范处置。

（五）、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）;检验报告单由检验科人员自行打印。

（七）、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、规范化处置。

四、口腔科门诊的医院感染管理

（一）、布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。

满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要。

（二）、从事口腔工作的医务人员，接受过口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗;遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度。

（三）、保持室内清洁，每天操作结束后进行终末消毒处理。

（四）、每间诊室、清洗消毒室配备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后洗手;操作时戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜、防护面罩等。

（五）、根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法。

（六）、配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器。

（七）、严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。

重复使用的医疗器械先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌。

特殊污染器械（炭疽、破伤风、气性坏疽等）单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。

（八）、无菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后投入使用。

（九）、使用中化学消毒剂定期进行浓度和微生物污染监测，做好有关记录。

（十）、口腔诊疗过程中产生的医疗废物按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。

重点部位医院感染预防与控制制度

手术部位感染预防与控制标准操作规程

一、尽量缩短患者术前住院时间。

择期手术患者尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。

三、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。

术前备皮在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

四、消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，用0.2%一0.5%碘伏消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，扩大消毒范围。

五、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟一2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物，必要时术中追加一剂。

六、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不参加手术。

七、手术人员严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

八、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

九、手术中保证手术室门关闭，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

十、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

十一、手术中医务人员严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

手套穿孔率较高的手术戴双层手套。

十二、若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中对患者追加合理剂量的抗菌药物。

十三、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

十四、术中保持患者体温正常，防止低体温。

需要局部降温的特殊手术依据具体要求。

十五、冲洗手术部位时，使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

十六、对于需要引流的手术切口，术中首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

十七、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后进行手卫生。

十八、为患者更换切口敷料时，严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

十九、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

二十、临床医师、护士定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时进行微生物培养，结合报告结果及患者手术情况，对外科手术部位感染及时做出诊断、治疗。

导管相关血流感染预防与控制标准操作规程

一、置管时严格执行无菌技术操作规程。

置管时遵守最大限度的无菌屏障要求。

置管部位铺大无菌单（巾）;置管人员戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

二、严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。

置管过程中手套污染或破损立即更换。

三、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料达到灭菌水平。

四、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

五、用0.2%-0.5%碘伏皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围符合置管要求。

消毒后皮肤穿刺点避免再次接触。

皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

六、患湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员在未治愈前不进行置管操作。

七、置管后尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者使用无菌纱布覆盖。

八、定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。

更换间隔时间为:

无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为l—2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时立即更换。

九、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生规范。

十、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，用0.2%碘伏消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。

如有血迹等污染时，立即更换。

十一、告知置管患者在沐浴或擦身时，注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

十二、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，及时更换输液管路。

外周及中心静脉置管后，用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

十三、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

十四、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除导管。

必要时进行导管尖端的微生物培养。

十五、医务人员每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时尽早拔除导管。

十六、导管不宜经常更换，特别是不为预防感染而定期更换中心静脉和动脉导管。

导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程

一、置管前严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

二、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿等不符合用要求不便用。

三、根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

四、对留置