个体诊所申请书完整模板.docx

个体诊所申请书完整模板.docx

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个体诊所申请书完整模板

个体诊所申请书（完整模板）

xxx县卫生局：

我叫xxx，xxx年xxx月生，毕业于xxx医药大学，大专学历，执业助理医师，从事中医临床20余年。

为方便居民就医，最大程度的满足社区居民对中医药的需求，使每个人都能享受到中医药服务的简、便、验、廉。

经过一年多的考察，并与退休执业医师xxx先生（主治中医师。

医师资格证号：

xxx）协商并达成一致意见，共同筹建中医诊所（拟取名：

xxx诊所）。

并聘请药剂师、护士各一名。

该诊所拟租赁xxx路xxx号xxx小区小区xxx号商铺为执业地点。

该商铺为楼房结构，实用面积约xxx平方米，水电、通讯、排污、消防等设施齐全。

该诊所预计投资xxx万余元，有xxx一次性投入并担任法定代表人。

我们以为，该区域常住人口xxx万余人，大多为中低层次收入家庭。

周围xxx米内无学校、托幼机构及食品加工企业，xxx米内无医院及门诊，符合相关法律法规及当地卫生规划，有利于卫生资源的合理分配和利用，建成后可满足附近居民的健康需求。

特此申请

申请人：

xxx

xxx年xxx月xxx日

合作协议书

甲方：

xxx（以下简称甲方）男xxx年xxx月xxx日出生。

身份证号：

xxx联系电话xxx

乙方：

xxx（以下简称乙方）男xxx年xxx月xxx日生人。

身份证号：

xxx.联系电话：

xxx.

本着“公平公正，诚实守信”的原则，甲乙双方经友好协商，达成如下聘用协议：

一、甲乙双方共同筹建并经营“xxx诊所”，筹建诊所所需费用由甲方负担。

二、甲方为出资方并担任该诊所的法定代表人，履行法定义务，承担法定责任。

三、乙方以医师注册方式参与诊所的日常经营及监督管理工作。

四、乙方应严格遵守《执业医师法》、《药品管理法》等法律法规，自觉遵守诊所的各项规章制度。

五、诊所的营余，按甲方6乙方4的利润分配方式分配。

六、本协议自签订之日起生效，有效期为五年。

其他未尽事宜，甲乙双方另行协商。

甲方：

乙方签字：

***2年5月16日***2年5月16日

xxx诊所选址报告

xxx县卫生局：

本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称：

xxxxxx诊所；

拟设置医疗机构地点：

xxx县xxx路xxx号xxx小区xxx号商铺

一、机构选址的依据：

依照《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《聊城市医疗机构设置条件》的要求，符合xxx县区域卫生规划。

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

距离本地址1000米内无国有医院和社区卫生服务中心，500米内无卫生院、社区卫生服务站。

本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的中医内科诊疗服务。

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

相邻100米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求

四、选址建筑面积和使用面积：

建筑面积xxx平方米，使用面积xxx平方米，可满足开展中医内科诊疗工作的需要。

报告单位（签章）：

xxxxxx诊所

报告人（签名）：

xxx报告日期：

xxx年xxx月xxx日

xxxxxx诊所内部设置平面图

设置医疗机构申请书

被申请机关:

xxx县卫生局

设置单位（人）：

xxx

地址：

xxx县xxx路xxx号xxx小区xxx号商铺

联系人：

xxx联系方式：

xxx

申

请

核

定

项

目

类别诊所

名称xxxxxx诊所

选址xxx县xxx路xxx号xxx小区xxx号商铺

所有制形式私人

经营性质营利性

床位（牙椅）0

服务对象社会

诊疗科目

中医内科

投资总额xxx万元

其他

提交文件目录：

1.医疗机构申请执业登记注册书1份

2医疗机构设置申请书1份

3设置医疗机构申请书1份

4医疗机构设置可行性报告1份

5规章制度1套

6门诊药品清单2张

7拟设永安堂诊所内部格局图1张

8医疗机构选址报告1份

9法定代表人身份证复印件1张

10执业医师资格证复印件1张

11执业助理医师资格证复印件1张

12护士资格证复印件1张

13中药师资格证书复印件1证

14资信证明复印件1张

设置单位（人）：

xxx（章）xxx年xxx月xxx日

填写说明：

1.被申请机关：

填写设置审批机关；2.设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：

按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：

填写申请的医疗机构名称；6.选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：

从下列形式中选择相应项目填报：

（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：

填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：

（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：

完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：

按照省级卫生行政部门规定填写。

附表2

设置医疗机构审核意见表

名称：

xxxxxx诊所

选址：

xxx县xxx路xxx号xxx小区xxx号商铺

床位（牙椅）：

0

服务对象：

社会

服务方式：

门诊

所有制形式：

私人

经营性质：

营利性

诊疗科目：

中医内科

法定代表人（主要负责人）：

xxx

备注：

属地区

（市）县

部门意见

签字:

年月日

初审部门

意见

签字:

年月日

主管领导

意见

签字:

年月日

局长核批

签字：

年月日