大型中医医院巡查新版细则.docx

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大型中医医院巡查新版细则

附件

大型中医医院、中医专科医院巡逻细则

一、反腐倡廉建设

巡逻要点

巡逻内容及规定

主办处（室）

1.建立完善惩办和防止腐败体系，加强行业不正之风专项治理工作制度建设和监督贯彻，夯实推动各级党组织和领导班子建设，贯彻中央八项规定和《党政机关厉行节约反对挥霍条例》，建立完善反对“四风”长效机制，贯彻整治办法，开展专项治理。

1.1建立惩防体系建设领导小组并经常研究反腐倡廉工作；

1.2将惩办和防止腐败体系建设纳入整体工作之中，与业务工作同研究、同布置、同贯彻、同检查，制定详细工作筹划和方案及组织实行状况；

1.3履行领导班子重要负责人履行第一负责人职责，做到重大问题亲自研究，重要环节亲自督办，困难问题亲自协助解决；

1.4健全纪检监察组织机构，人员配备与岗位规定、医院任务相匹配，具备开展工作良好条件；

1.5严格执行中央八项规定精神，制定执行中央八项规定和《党政机关厉行节约反对挥霍条例》各项办法并予以贯彻；

1.6推动反腐倡廉教诲，通过开展形式多样反腐倡廉宣教活动，不断夯实干部职工廉洁从政（业）思想道德基本；

1.7加强和完善行业不正之风专项治理工作制度建设并监督贯彻；

1.8建立完善反对“四风”长效机制，开展专项治理，有整治办法并贯彻。

党委纪委办公室

2.贯彻中央《建立健全惩办和防止腐败体系—工作规划》和《国家中医药管理局党组关于印发国家中医药管理局贯彻贯彻建立健全惩办和防止腐败体系—工作规划实行意见和责任分解告知》，健全党风廉政建设责任制，坚持用制度管权管事管人，全面开展廉政风险防控工作。

2.1制定贯彻贯彻中央《建立健全惩办和防止腐败体系-工作规划》和《国家中医药管理局党组关于印发国家中医药管理局贯彻贯彻建立健全惩办和防止腐败体系—工作规划实行意见和责任分解告知》工作筹划，细化工作目的和办法；

2.2加强和完善党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，建立健全重要负责同志负总责、领导班子其她成员依照分工抓好职责范畴内工作任务领导体制和工作机制；

2.3切实加强制度建设，以规范权力运营为重点，针对“权、钱、人、项目”等重点环节，制定一系列规定和实行细则，形成较为完备制度体系，并认真执行；

2.4认真开展廉洁风险防控工作，完善对权力制约和监督，建立风险防控信息平台，实现对管理权力和医疗服务廉洁风险动态监控。

党委纪委办公室

3.推动院务公开和科学民主决策，全面履行“三重一大”制度，规范权力运营；创造良好职工工作、生活和学习环境与条件。

3.1建立健全党委（总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，贯彻“一把手”末位发言制；

3.2建立“三重一大”事项集体讨论决定制度，会议纪要向本单位干部职工公开并及时上报；

3.3建立健全决策权、执行权、监督权既互相制约又互相协调权力构造和运营机制：

领导班子重要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一领导班子成员不同步分管人事、财务、物资采购工作；

3.4建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局重大问题和涉及职工切身利益重要事项经职代会审议通过，专业性较强重要事项通过专业委员会征询论证；

3.5建立院务公开领导体制和工作机制，贯彻院务公开领导和组织实行工作；

3.6院务公开形式符合规定，有相应监督检查机制；

3.7制定职工工作制度，在职工饮食、住宿、继续教诲等方面创造良好职工工作、生活和学习环境与条件。

党委纪委办公室

4.严明行业纪律，进一步治理医药购销领域商业贿赂。

4.1贯彻在干部职工中开展纪律法制教诲和警示教诲，组织学习商业贿赂有关法律法规，运用发生在本系统本地区本单位典型案件开展警示教诲；

4.2加强对重点部门和核心岗位人员监督，建立财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度；

4.3加强处方权监管，严格贯彻药物用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，履行阳光用药，加强统方管理，对信息系统中药物、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方；

4.4贯彻医药购销廉洁制度；

4.5贯彻医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿公司或个人名单，及时如实上报卫生计生行政部门和中医药管理部门。

党委纪委办公室

5.加强医德医风建设，贯彻医疗卫生行风建设“九不准”和《医疗机构从业人员规范》，哺育和塑造行业清风正气。

5.1加强医德医风教诲，培养树立先进典型，弘扬新风正气；

5.2建立健全医德考核制度，细化工作指标和考核原则；

5.3强化寻常监管、科室寻常考核成果与医德考核工作相结合；

5.4切实注重医德考核成果运用，把考核成果与医务人员晋职晋级、岗位聘任、评先评优和定期考核直接挂钩；

5.5定期采用顾客满意度定量评价办法对医院服务质量和医德医风满意限度进行规范、客观、公正社会评价；

5.6将定期收集意见和社会评价成果向全体职工反馈，并用于对科室与职工业绩评价与聘任，用于服务行为管理和医德医风建设持续改进活动；

5.7组织本单位干部职工学习《医疗卫生行风建设“九不准”》；

5.8研究制定贯彻贯彻“九不准”详细办法，制定更加详细、更有针对性、更便于操作制度办法；

5.9禁止向科室或个人下达创收指标，禁止将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药物、医学检查收入等业务收入挂钩；

5.10禁止存在药物处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成、对简介患者来本单位检查、治疗或购买医药产品单位或个人予以回扣；

5.11禁止违规接受社会捐赠资助；

5.12禁止违背规定发布医疗广告，禁止机构或其工作人员参加医药产品、食品、保健品等商品推销活动；

5.13严格遵守药物采购、验收、保管、供应等各项制度，禁止医疗卫生人员违背规定擅自采购、销售、使用药物、医疗器械、医用卫生材料等医药产品；

5.14贯彻医患双方不收不送“红包”制度，禁止医务人员收受“红包”；

5.15及时查处违背“九不准”规定行为；

5.16认真贯彻查处违背“九不准”行风案件定期记录上报制度，如实填报；

5.17贯彻《医疗机构从业人员规范》，大力宣传在医院管理和服务中先进事迹，着力表扬在医院管理和服务中典型人物。

党委纪委办公室

党委纪委办公室

二、坚持公立医院公益性

巡逻要点

巡逻内容及规定

主办处（室）

1.医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定。

1.1制定明确医院发展目的和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院发布；按照发展规划和年度工作筹划规定组织实行并定期进行检查评估；

1.2医院规模符合关于规划规定内容；床位、人员、设备、诊断科目设立符合三级中医医院基本原则；

1.3服务范畴重要覆盖各种区域，中医重点专科优势明显，有国家级重点专科，有省级及以上重点学科、重点实验室、药理基地；

1.4重要承担急危重症和疑难疾病诊断。

院办公室

2.医院管理和服务坚持“以病人为中心”服务宗旨、管理理念和管理办法体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

2.1医院规划、工作筹划中有体现医院公益性详细办法并贯彻；

2.2用于特需医疗服务床位数不得超过总床位数10%；

2.3专家门诊特需服务时间不超过10%总体服务时间；

2.4特需医疗服务收入占医院业务收入比例合理；

2.5特需服务项目详细内容明确。

★院办公室

医务处

3.参加国家、省、市及所在辖区医疗紧急救治体系，准时完毕对口增援、卫生应急、医疗救济、健康教诲等政府指令性任务；开展义诊、医疗服务下乡等各种形式公益性社会活动。

3.1贯彻《深化城乡医院对口增援工作方案（-）》规定；

3.2参加国家、省、市及所在辖区医疗紧急救治体系，将对口增援县中医医院、乡镇卫生院和增援社区卫生服务工作纳入院长目的责任制与医院年度工作筹划，并有实行方案，专人负责，提高对口增援单位医疗服务能力；

3.3完毕支农、万名医师增援农村卫生工程、对口增援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障任务； 

3.4积极开展义诊、医疗服务下乡等各种形式公益性社会活动；

3.5在国家医疗保险制度、新型农村合伙医疗制度框架内，医院建立与实行双向转诊制度与有关服务流程。

医务处

医务处

4.制定并贯彻人才队伍建设规划，加强人才培养和梯队建设。

具备满足临床教学、培训需求教学条件和师资队伍，承担在校学生临床教学和接受进修人员工作，积极派出符合条件临床医师参加中医住院医师规范化培训，开展面向全行业学术活动和培训，注重师承教诲。

4.1制定卫生技术人才培养和梯队建设规划和实行办法并组织实行；

4.2医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医务人员进行“三基”水平考试，保证全员达标；

4.3教学条件和师资队伍符合附属医院（或教学医院、实习医院）教诲规定；可以较好承担在校学生临床教学和接受进修人员工作；

4.4积极派出符合条件医师参加相应类别住院医师规范化培训，并承担我省（区、市）住院医师规范化培训有关工作；

4.5中医药继续教诲有管理机构和专人负责，中医药专业技术人员获取学分达标率100%，开展面向全行业中医药继续教诲活动；

4.6有国家级或省级名中医，开展名老中医药专家学术经验继承工作，有工作筹划和办法，并组织实行。

教诲处

5.有健全科研管理体系，具备临床研究支撑条件和平台。

针对临床实际问题，组织开展临床研究，不断提高临床疗效。

承担省部级以上科研项目，并能将成果转化于实践。

5.1有切实可行科研规划和工作筹划；

5.2有健全科研管理体系，具备临床研究支撑条件和伦理审查体系；

5.3针对临床实际问题，组织开展中医临床研究，不断提高临床疗效；

5.4承担省级以上科研项目，并能将成果转化于实践；

5.5重点病种研究团队良好，在全国有关领域有学术地位；

5.6摸索建立中医药临床科研数据共享组织模式与研究范式；

5.7加强对科研课题立项过程和科研经费使用管理。

科研处

科研处

三、发挥中医药特色优势

巡逻要点

巡逻内容及规定

主办处（室）

1.制定并贯彻发挥中医药特色优势详细办法，成效明显。

1.1医院发展规划或年度工作筹划中有发挥中医药特色优势详细办法；

1.2医院对办法贯彻状况有考核、分析、整治，有成效；

1.3开展中医特色质量指标管理与考核评价，并积极应用。

院办公室

2.摸索建立适合医院实际办院模式，创新中医诊断服务模式。

2.1摸索建立适合医院实际办院模式；

2.2摸索建立新形势下符合中医学术规律、有助于发挥中医特色优势、以便群众就医中医诊断模式，提高中医临床疗效和中医医院服务水平，更好地满足人民群众对中医药服务需求。

医务处

3.中医类别执业医师、中药人员、护理人员等人员配备合理；贯彻中医医师定期考核规定。

3.1中医类别执业医师占执业医师人数比例不低于60%，临床科室中医类别执业医师比例符合有关《临床科室建设与管理指南》规定；

3.2中药人员占药学人员比例不低于60%；医院配备5名以上临床药师或每100张病床与临床药师配比≥0.6；

3.3护理人力资源配备与医院功能和任务一致。

病房护理人员与病区实际开放床位数比例不低于0.4:

1；ICU护理人员与床位数比例不低于2.5-3:

1；手术室护士与手术间之比不低于3:

1，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）比例≥70%；

3.4依照《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》规定，开展以中医药知识与技能为主医师定期考核工作；

3.5业务水平测试应有中医基本理论、基本知识、基本技能及医学伦理学、医学心理学、医患沟通等内容。

人事处

4.加强临床科室建设，提高应用中医药办法解决急危重症和疑难病能力。

中医类别执业医师诊断行为规范，体现中医理念和思维。

4.1门诊、病房、急诊设立、设施符合有关规定；

4.2科室人员构造合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理需要；

4.3执行《中医病历书写基本规范》；

4.4执行诊断方案，主病或主证采用中医治疗办法；中医非药物疗法使用合理；

4.5初次病程记录资料完整，诊断根据、鉴别诊断、诊断筹划充分反映中医辨证思维理念；

4.6上级医师对的指引下级医师开展中医诊断活动，中医内涵丰富；

4.7病程记录四诊资料完整，中医理法方药一致；

4.8急危重症和疑难病症中、西医诊断及鉴别诊断精确、规范，积极采用中医药治疗办法，临床疗效明显；

4.9开展病例讨论，病例讨论中有中医内容，提高中医诊治急危重症、疑难病水平；

4.10中医类别执业医师门诊诊断行为规范，体现中医理念和思维。

医务处

5.重点专科建设成效明显，中医优势病种以中医治疗为主，临床疗效明显，具备创新能力，发挥示范带动作用。

5.1医院制定重点专科发展规划、筹划并予以政策、资金、人员、设备等支持；

5.2按照临床科室（4.1-4.10）巡逻内容及规定进行检查；

5.3专科门诊、住院服务量居全院前列或高于三级中医医院同专科平均水平；

5.4本专科特色中医技术特色鲜明，疗效确切，安全性高；

5.5积极应用当代医疗技术，并与中医药治疗相结合；

5.6科室制定中医临床途径实行方案，并在临床活动中积极应用，不断扩大临床途径覆盖面；

5.7有名老中医或学术带头人进行中医查房，传承其学术思想和临床经验；

5.8开展本专科中医特色护理，在护理查房中体现辨证施护；

5.9承担或参加省部级以上环绕本专科优势病种中医药临床研究科研课题，并获得省部级以上或全国学术团队科技奖励；

5.10国家临床重点专科建设项目检查资金到位、使用、预算执行符合有关规定。

医务处

医务处

6.积极开展中医综合治疗，中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数比例以及中医医疗技术应用达到规定规定。

6.1中医医院门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%，中药饮片处方占门诊处方总数比例≥30%；中医骨伤、中医肛肠医院中药饮片和医疗机构中药制剂处方占门诊处方总数比例≥40%，针灸、推拿或按摩、康复、眼科医院中药饮片处方占门诊处方总数比例≥20%，其他专科医院≥40%；

6.2中医医院开展中医医疗技术项目≥60项；中医骨伤及其他医院开展中医医疗技术项目≥40项，中医肛肠医院开展中医技术项目≥20项；

6.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次比例≥10%，针灸、推拿或按摩、康复医院采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次比例≥70%；

6.4中医医院常年应用医疗机构中药制剂数≥30种；中医骨伤医院、康复医院常年应用医疗机构中药制剂数≥10种；中医肛肠医院及针灸、推拿或按摩医院常年应用医疗机构中药制剂数≥5种；其他专科医院常年应用医疗机构中药制剂≥15种。

★医务处

信息记录中心

7.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，积极开展中医护理技术创新工作，病区开展具备中医特色健康教诲和康复指引，形成有中医特色专科护理服务。

7.1至少选取15个疾病中医护理方案组织实行，体现辨证施护；

7.2科室至少开展4项以上中医护理技术，应用人次逐年上升；

7.3开展中医护理技术创新和护理科研工作；

7.4病区开展具备中医特色健康教诲和康复指引，涉及：

生活起居、饮食指引、用药指引、情志调理、康复指引等。

护理部

护理部

8.加强中药饮片采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮管理工作，保证中药饮片质量。

开展2项及以上中药个体化用药加工服务，积极挖掘整顿特色中药疗法和老式中药加工办法，并推广使用。

8.1加强饮片采购管理，制定各供药公司药物质量评估管理细则，采用质量评估办法，并依照其评估成果及时调节供应单位和供应方案，有新增供药公司遴选程序；

8.2加强中药饮片验收、储存、养护管理工作，保证中药饮片质量；

8.3煎药浸泡时间、煎煮时间、特殊煎煮办法（先煎、后下等）等符合规定，保证煎药质量；

8.4中药饮片调剂称量误差每剂在±5%以内；中药饮片调剂复核率100%；

8.5开展2项及以上中药个体化用药加工服务（接受患者委托，按医师处方制作丸、散、膏、胶囊等剂型服务），积极挖掘整顿特色中药疗法和老式中药加工办法，并推广使用；

8.6可觉得急诊和病房提供中药急煎服务。

药剂科

9.中医“治未病”服务规范、内容丰富。

“治未病”科科室名称符合规定，功能定位精确，区域布局合理，设施设备及人员队伍符合规定。

提供中医健康管理全程服务，服务规范，内容丰富，流程合理，开展服务效果追踪评估。

医院注重“治未病”工作，在人员配备、收入分派等方面予以政策扶持和倾斜。

9.1“治未病”科建设符合《中医医院“治未病”科建设与管理指南（修订版）》规定，科室名称符合规定，功能定位精确，区域布局合理，面积满足业务工作需要，设施设备及人员队伍符合规定；

9.2建立健康管理数据库，为群众提供健康状态信息采集与辨识评估、健康征询指引、健康干预、服务效果追踪等中医健康管理全程服务，服务流程合理；

9.3制定并实行针对特定健康状态人群中医“治未病”调理方案，开展中医体质辨识、经络评估、脏腑功能检测、血气状态分析等中医体检项目，应用针刺、灸法、拔罐、推拿、穴位贴敷、埋线、药浴、熏洗（蒸）、刮痧、砭石、音疗等中医特色干预技术，服务规范，开展服务效果总结、分析及评价工作；

9.4医院注重“治未病”工作，院级领导分管“治未病”工作，制定”治未病”专科建设年度工作筹划及详细办法并贯彻，在人员配备、收入分派等方面对”治未病”科予以政策扶持和倾斜，在科室目的考核中建立勉励机制，保证人员积极性与稳定性;

9.5开展各种形式健康教诲宣传活动，为下级医疗机构提供业务指引。

治未病中心

治未病中心

10.加强医院中医药文化建设，形成富含中医药文化服务文化和管理文化。

10.1制定体现中医医院特点规章制度和《员工手册》，并开展培训；

10.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，应与所在科室中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药有关知识，并及时更新。

★院办公室

宣传科

四、医院管理

巡逻要点

巡逻内容及规定

主办处（室）

1.医疗机构及医务人员依法执业，按照核定诊断科目和诊断技术开展诊断行为，医院及科室命名规范。

组织开展“六五普法”工作。

1.1医院组织全体医务人员学习、理解和掌握并执行国家关于医疗卫生、中医药管理法律、法规、规章及关于政策；

1.2医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等，并严格按照卫生计生行政部门或中医药管理部门核定诊断科目和诊断技术执业，医院内设科室名称规范；

1.3医务人员执业符合国家关于准入制度；

1.4严格执行《医师外出会诊管理规定》；

1.5组织开展“六五普法”工作。

★医务处

党委纪委办公室

2.制定并贯彻符合中医医院特点、勉励中医药使用绩效考核制度，完善内某些配机制，调动医务人员积极性。

2.1建立符合本院实际管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同级别岗位设立和聘任管理实行方案并组织实行，实行评聘分离，按岗聘任；

2.2建立符合中医医院特点、勉励中医药使用综合绩效考核制度，完善医院内某些配机制；

2.3实行同工同酬制度。

人事处

3.建立科学医院管理体系，健全医院组织构造，完善医院管理规章制度，积极摸索建立科学规范公立医院管理体制。

3.1有健全医院组织构造，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；

3.2健全医院管理组织、充分发挥职代会作用、贯彻民主管理和院务公开制度，院领导分工明确；

3.3职能部门独立设立并正常运转，有明确职责及分工；

3.4有完整医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善；

3.5定期召开职代会，勉励职工为医院发展献言献策；

3.6实行院长任期目的责任制和离任审计制，由卫生计生行政部门、中医药管理部门、大学等主管部门或职代会定期对其进行考核。

3.7医院领导定期进行行政查房，研究医院管理有关问题，并有相应记录；

3.8制定医院管理人员职业化发展规划或筹划；

3.9有院领导、科主任管理责任制及奖惩制度，奖惩办法贯彻到位，有记录。

★院办公室

人事处

4.健全医疗质量管理与控制体系，贯彻医疗质量与医疗安全核心制度，加强对医疗质量核心环节、重点部门和重要岗位质量管理。

4.1健全医疗质量管理与控制体系，制定有关管理制度、考核与持续改进方案，有关专业质量管理组织工作有成效；

4.2医院院长作为医院医疗质量第一负责人，能切实履行医疗质量管理与持续改进领导和决策职能；

4.3建立健全院、科二级医疗质量管理体系，科主任全面负责本科医疗质量管理工作；

4.4贯彻医疗质量和医疗安全核心制度；

4.5加强对医疗质量核心环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反映、有创诊断操作、新开展业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量管理；

4.6制定医疗技术（涉及新技术、新项目）管理制度；建立医疗技术管理档案（涉及第一类医疗技术目录）；实行医疗技术分类管理；建立并贯彻手术分级与准入管理制度。

★质控办

医务处

5.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械使用行为。

5.1成立医疗器械临床使用安全管理委员会，制定医疗器械临床使用安全管理制度；

5.2临床使用设备类、植入与介入医疗器械名称及唯一性辨认信息应完整记录到病历中；

5.3尊重患者知情批准权，如实向患者告知需阐明关于事项，并订立知情批准书；

5.4应定期对本院医疗器械使用安全状况进行考核和评估，形成记录并存档；

5.5加强对医疗器械使用科室，如对医学影像、骨科、器官移植、介入科、输血、产房、ICU等科室重点监控。

★质控办

设备处

★质控办

设备处

6.加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。

6.1合理配备急诊人力资源，配备通过专业培训、胜任急诊工作医务人员，原则化配备急救设备和药物；

6.2贯彻首诊负责制，与急救中心建立联动协调制度，与挂钩合伙基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度；

6.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者；

6.4实行急诊分区救治、建立住院和手术“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务；

6.5对急危重症患者急救迅速、规范，有保障需要急救危急重患者“先救治，后付费”办法；

6.6注重突出中医药特色，充分发挥中医药优势，积极运用中医综合疗法，继承、创新和发展中医特色诊断技术，不断提高诊断水平。

急诊科

7.扩大优质护理服务覆盖面，丰富护理服务内涵。

7.1医院有优质护理服务规划、目的及实行方案，有推动开展优质护理服务保障制度和办法及考核勉励机制；

7.2开展优质护理病区数达到100%；

7.3依照“以病人为中心”整体护理工作模式，体现护理人员工作中责任制，护理人员掌握有关知识，并结合患者实际状况实行护理；

7.4按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量原则合理设立护理岗位，明确岗位职责，完善护理人员岗位管理制度。

护理部

8.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药物规章制度。

8.1