非计划再次手术管理制度与流程修改后拟定稿实用文档.docx

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非计划再次手术管理制度与流程修改后拟定稿实用文档

非计划再次手术管理制度与流程（修改后拟定稿）实用文档

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非计划再次手术管理制度与流程

1。

非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术；原因分为

（1）医源性因素：

即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；

（2）非医源性因素：

即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术.

2。

实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报；急诊手术需在术前口头上报并在术后24小时内书面上报。

上报内容详见《非计划再次手术报告表》。

非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班,总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告值班院领导。

手术科室须将《非计划再次手术报告表》于24小时内，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。

手术室、医务科均需实行非计划再次手术的登记管理。

3。

非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、处理预案.手术科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

4。

医务科在接到报告表后责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行讨论、分析，将讨论、分析意见以书面形式反馈到医务科，同时讨论意见记录在科室“质控本”中。

5.非计划再次手术由医务科、医疗技术管理委员会协作管理；医务科负责对全院非计划再次手术进行监测；医疗技术管理委员会每3—6个月进行一次评价、总结,针对出现的医疗问题提出持续改进意见，以保证医疗安全，实现医疗质量持续改进。

6。

医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对“非计划再次手术"的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据.

7.非计划再次手术要求必须主动上报，并将《非计划再次手术报告表》及科室讨论分析意见上交医务科备案；不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚；如产生医疗纠纷由当事人负全责。

非计划再次手术报告表

科室

住院号

床号

患者姓名

性别

年龄

报告人

报告时间

病情摘要

第一次手术

情况

手术名称

手术时间

麻醉方式

手术医师

再次手术的原因及目的

拟再次手术

时间

年月日时

再次手术

名称

二次手术

术者

主刀

一助

二助

非计划再次手术管理流程

完善术前讨论、手术方案、处理预案

详细与家属沟通、签署知情同意书

手术

科室于术后5个工作日内进行讨论、分析；意见存档并反馈医务科

医疗技术管理委员会3-6个月进行评价、总结，提出持续改进意见

术前24小时上报医务科

术前口头报告

术后24小时内书面报告医务科

非计划再次手术

填写《非计划再次手术报告表》

择期手术

急诊手术

天全县人民医院

关于下发非计划再次手术

相关管理制度与管理流程的通知

医院各科室：

为进一步促进手术科室医疗质量持续改进，提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，保障医疗安全,按照《二级综合医院评审评价标准（2021年版）实施细则》标准及相关规定，制定非计划再次手术相关管理制度与管理流程。

现下发给你们，请遵照执行。

非计划再次手术相关管理制度

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术.

二、非计划再次手术由医务科和护理部协作管理，负责非计划再次手术病例的监控,组织再次手术调查、评估、干预等工作。

手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》,术前应做好患者病情、手术指征及手术（包括麻醉）风险的全面评估。

四、实施非计划再次手术时，科室必须主动上报，上报时间视病情急危而定，术前2小时或术后2小时由科主任或高级职称家属人员首次非书面上报医务科或院总值班，内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），总值班接到报告后，于次日内报告医务科。

术后第二天由经治医师填写《天全县人民医院非计划再次手术病例报告书》（见附表），经科室主任（或副主任、高级职称人员）签字确认后上报医务科，医务科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作。

五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案，手术和麻醉知情同意书的签署。

六、科室必须建立非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目:

患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。

七、手术科室应做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分发生纠纷。

“非计划再次手术"管理流程

科室上报

《非计划再次手术上报表》

医务科学术委员会

核实患者情况后通报

持续信息发布

相关临床、医技部门

医务科

护理部

院长

跟踪再次手术过程

病历资料完整

监管术后会诊、护理、合并症治疗预后

科室总结持续改进

案例讨论、总结

指示

必要时

配合

改进措施、持续改进

非计划再次手术监测制度

1、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术.

2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点,手术科室必须加强医疗安全制度的落实,重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

以杜绝非计划再次手术风险的发生.

3、实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中.

4、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢救手术除外）

5、加强围手术期各环节管理：

①术前环节:

开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估,填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案,患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术同意书》、《输血同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前）内容完整.制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。

②术中环节：

按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。

③术后环节:

观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。

落实术后医疗护理计划并记录。

手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成,记录者必须是术者或第一助手（术者审签）.

6、凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前上报医务科，对于紧急手术应当在准备手术的同时上报,由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。

7、非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理部、麻醉科及各手术科室等协作管理，医务科负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。

8、各手术科室同一病人一次住院期间的再次手术必须主动上报，并填写《非计划再次手术登记本》（见附件1），填写《非计划再次手术上报表》（见附件2）报医务科，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实,将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。

9、医务科在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发生。

10、手术科室在发生非计划再次手术后,应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量,减少非计划再次手术的发生。

11、医院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析,查找原因,总结经验、汲取教训,提出整改措施,并整改要求反馈给有关科室认真整改。

12、医生要加强三基三严训练,按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作,尽可能减少非计划再次手术，

13、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师,把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的的条件之一.如果发生医源性“非计划再次手术"，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理.

附件一、天全县人民医院非计划再次手术登记本

附件二、天全县人民医院非计划再次手术上报表

附件一：

天全县人民医院非计划再次手术登记本

住院号

姓名

手术名称

手术时间

再次手术名称

再次手术时间

上报时间

原因分析

整改措施

签名

附件二:

天全县人民医院非计划再次手术上报表

患者姓名

科别

床号

住院号

入院时间

入院诊断

首次手术时间

再次手术时间

首次手术情况

首次术后情况

再次手术原因

分析及整改措施

再次手术后情况

填写日期：

此表一式两份,一份留存科室，一份上交医务科

1政策

根据三级医院评审标准和《ＪＣＩ医院评审标准》制定。

2目的

为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划二次手术的管理和评价，严格控制非计划二次手术的发生率，特制定本制度.

3标准

3.1非计划二次手术由医务部、学术委员会协作管理，医务部负责再次手术病例的监控,定期落实、督导非计划二次手术的管理，学术委员会负责组织再次手术调查、评估,制定有针对性的干预措施。

3.2各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》,术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

3.3实施非计划二次手术时,科室必须及时填写《非计划二次手术审批表》，并主动上报医务部。

择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。

审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师、高级职称人员或科室主任签字确认。

非工作时间包括节假日的急诊手术,须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告院领导.手术科室须将《非计划二次手术审批表》于次日,逢周末或节假日后的首个工作日报送医务部。

医务部在接到审批表后即刻通告学术委员会，由学术委员会责成有关科室在5个工作日内对非计划二次手术进行调查、评估,并将评估结果反馈医务部。

3.4非计划二次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。

3.5手术室、各手术科室设非计划二次手术记录本，按要求记录。

非计划二次手术术后,各手术科室必须上报《非计划二次手术上报表》，对再次手术原因进行分析,并提出整改措施.

3.6手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作,避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

3.7医院将对非计划二次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非计划二次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。

一年内出现两次及以上的非计划二次手术,手术医生将给予降级授权的处罚。

4定义

非计划二次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

5指南

本制度是手术科室进行非计划二次手术所必须遵守的制度，每位医务人员必须认真阅读和全面掌握相关文件的内容，并且严格遵守执行。

6流程（见附件）

7职责

7.1手术科室各级医师要严格执行本制度.

7.2手术室做好登记.

8相关文件（暂无）

附件1：

科室上报

《非计划再次手术审批表》

医务部

核实患者情况后通报

持续信息发布