护理文书书写培训.docx
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护理文书书写培训
护理文书书写规范培训
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
一、护理文书书写的重要性
二、护理文书书写的基本原则
三、护理文书书写的基本要求
1体温单2医嘱单3护理记录
护理文书书写的重要性
1、完整客观的护理记录为举证提供了法律文件。
2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。
3、规范护理记录是为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。
4、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。
5、规范护理记录能为患者提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据。
6、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进了护理学科的发展。
规范护理文书书写的依据、原则
依据：
1、《医疗事故处理条例》第十条
患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
2、《病历书写基本规范》是护理文件书写的指南
原则：
1、客观：
就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。
2、真实：
是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。
3、准确：
指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。
4、及时：
护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。
5、完整：
眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。
护理文书书写的基本要求
1、护理护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、完整规范。
内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。
使用蓝黑墨水或碳素墨水。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用规定的点、线、圈。
书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。
4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。
6、护士需要填写或书写的护理文书包括：
体温单、
医嘱单、
护理记录单（一般护理记录、危重患者护理记录）、
手术护理记录单（手术用物清点记录单，手术室安全核查表、手术病人交接记录单）、
护理评估单（入院护理评估单、术后疼痛评估单）。
体温单的书写要求
体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。
分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：
姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
v3、一般项目栏包括：
日期、住院、手术、分娩后天数等。
v
（1）日期：
住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：
2013－07－31）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如
08-1），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。
v
（2）住院天数：
自入院当日开始计数，直至出院。
v（3）××后天数：
自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“××后日数”栏内填写0/2，依此类推。
v（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：
包括体温、脉搏及呼吸描记体温
va.40℃－42℃之间的记录：
应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。
除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。
如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。
vb.体温符号：
口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“⊙”表示）。
vc.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
vd.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
ve.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。
vf.新入院、手术（分娩）患者每天测体温两次（6Am、2pm），连续三天；一般患者每天2pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者每天测体温三次，至平稳三天。
vg.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。
vh.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。
当日未补测体温，应据实在35℃以下纵向注明“外出”等，之间不连线。
v脉搏
va.脉搏符号：
以红点“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红实线相连。
当出现脉搏短绌时，心率用红“○”表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间用红斜实线相连。
脉搏超过150次/分，用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。
vb.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
v呼吸
va.所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连。
vb.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。
vc.呼吸大于50次／分，或小于10次／分，用蓝笔纵向填相应数字，之间不连线。
v呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外
v
v（5）特殊项目栏包括：
血压、入量、出量、大便、体重、药敏等需观察和记录的内容。
v①血压
va.记录频次：
新入院患者当日应测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注“L”。
需每日2次以上测血压的，在护理记录单上记录。
vb.记录方式：
收缩压/舒张压（130/80）。
vc.单位:
毫米汞柱（mmHg）
v②入量
va.记录频次：
应当将24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
vb.单位：
毫升（ml）。
v③出量
va.记录频次：
应当将24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
vb.单位：
毫升（ml）
v④大便
va.记录频次：
应在14：
00测试体温时询问病人24h小时内大便次数，并记录。
vb.特殊情况：
患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：
1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
vc.单位：
次/日。
v⑤体重
va.记录频次：
新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
vb.特殊情况：
如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”、“轮椅”等。
vc.单位：
公斤（kg）。
v血压体重每周至少一次，入院当天应有血压体重的记录
v⑥空格栏
v可作为需观察增加内容和项目，如药敏、皮肤、管路记录情况等。
医嘱单
v医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。
包括长期医嘱单、临时医嘱单。
v 1、长期医嘱单
v
（1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。
v
（2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到注射单、服药单、治疗单上并签名。
使用电子病历，可直接打印并签名。
v（3）护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。
v2、临时医嘱单
v内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行者填写执行时间并签名。
v因抢救急危重患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍。
抢救结束后，医师即刻据实补记医嘱。
护理记录单
v内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
一般护理记录
是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
书写要求：
1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。
修改处须签全名，并保持原记录清晰可辨。
2.眉栏内容：
包括科室、床号、姓名、性别、、住院病历号、页码、记录日期。
3.病情栏内记录：
应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。
4.根据患者情况决定记录频次，一般情况下每周至少记录1次，手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天每班至少记1次。
病情变化时随时记录。
5.护士记录后及时签全名。
危重患者护理记录
是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
书写要求：
1.医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。
2.病情栏内记录同一般护理记录。
3.详细记录出入量
①入量。
单位为毫升（ml），入量项目包括：
使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
②出量。
单位为毫升（ml），出量项目包括：
尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状
v③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。
v④每日24小时总结，统一用蓝黑笔书写。
统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”
4.详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况至少每4h一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
5.病情栏内应客观记录患者24h内病情观察情况、护理措施和效果。
手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房状况、伤口情况、引流情况等
6.各班小结和24h总结的出入量需用红双线标识。
并记录，护士签全名。
大夜班护士每24h总结在体温单的相应栏内。
手术用物清点记录单
v内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。
v一、表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。
清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。
不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。
v二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。
v 三、手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“﹢”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。
未使用的手术器械划“/”。
v四、手术结束未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。
v体表浅手术和一些不可能遗留器械在内的手术，器械不清点，但手术中所用的针线、敷料等物品必须核对清点，据实记录。
记录中的器械名称，可根据专科特点列入。
v六、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其它需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。
入院评估单填写说明
1、住院病人首次护理评估单是患者入院后由经管护士或者值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。
2、凡栏目前有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”，有横线的地方，根据评估结果填写具体内容。
3、科别：
医院内要统一。
4、病人姓名：
真实姓名。
5、出生年、月、日应当按公历填写;年龄为实足年龄，以生日为限。
6、门（急）诊诊断：
指患者住院前，由门（急）诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
7、主诉填写主要症状、发病时间。
填写内容要同医师的一致。
8、告知疾病相关知识：
告知最重要的及危及生命和特殊治疗内容。
9、其他栏：
病区便民措施。
基本情况评估
1、意识状态：
概念要清楚
“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡;
“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱;
“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态;
“昏迷”是严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
2、营养：
不需要太精确，凭自己的感官评估。
3、体位：
凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如端坐位、侧卧位等;列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。
4、皮肤粘膜：
评估皮肤粘膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等，“其他”栏目可填写手术切口、疤痕、带状疱疹、糖尿病足等
5、饮食：
凡选择治疗饮食者、需具体描述，如：
高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。
6、排便：
便秘（1次/3日）（1次/3～5日）均可，“其他”栏目可填写黑便、陶土便等。
7、排便：
“其他”栏目可填写膀胱造瘘、少尿、无尿
8、过敏史：
有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或者食物名称，如青霉素、鱼、虾等，“其他“栏目可填写花粉、油漆等过敏。
9、情绪:
“其他”栏目可填写兴奋。
10、跌倒风险评估
活动能力：
选择“其他“者，应填写具体能力情况，如下肢无力。
辅助用具：
选择“其他”辅助用具者，需填写具体用具名称。
11、睡眠：
失眠使用药物辅助者，需填写具体药物名称，不要写剂量。
护理交班报告：
1、日间、夜间报告均用蓝黑墨水笔书写
2、填写眉栏各项（原有患者数、入院、转院、出院、死亡、手术、病重危、现有数）
3、顺序为死亡、出院（转院）、入院、本班重点护理患者（手术、重症、特殊检查、需下一班完成的工作）
4、对新入院病员，床号、姓名、诊断用蓝黑水笔书写，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、（“分娩”）病危、病重。
交班报告，每班交班者签全名。
5、交班内容：
（1）首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。
新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。
（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。
对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。
（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。
（4）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。
（5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。
（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、护理、检查项目。
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