幼儿园安全管理类表格.docx
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幼儿园安全管理类表格
幼儿园班安全隐患自查表
班级：
班主任：
时间
自查内容
隐患现场
处理方式
处理结果
完成时间
幼儿园班特殊接送记录表
时间
接送人
所接送幼儿姓名
与幼儿关系
接送人签名
与幼儿监护人核实情况
有无特殊接送要求
当班教师
姓名
性别
年龄
所持证件
证件号码
幼儿园安全教育活动
活动名称
活动时间
班级
活动目标
活动准备
活动过程
活动延伸
活动反思
幼儿园安全事故报告表
报告单位
报告时间
事故时间
事故地点
报告人
联系电话
事故简述
已采取的处置措施
事故原因初步分析
有关建议
备注
幼儿园安全隐患整改报告书
报告单位名称
（章）
负责人姓名
联系电话
管理人姓名
联系电话
隐患部位
隐患情况
整改完成情况
完成时间
整改人签字
幼儿园安全用电责任书
班级
班主任签字
班级
班主任签字
幼儿园班级安全管理检查表
日期检查人员
班级
检查内容及现场情况
成绩
备注
保温桶
（2分）
消毒柜
（1分）
电源插排
（2分）
接送卡
（2分）
药品放置
（1分）
桌椅
（1分）
玩教具
（1分）
幼儿园班级安全检查记录表
班级
班主任
现场情况
安全隐患
处理意见
整改人
监督人
幼儿园办公室安全隐患自查表
办公室：
时间
自查内容
隐患现场
处理方式
处理结果
完成时间
负责人签字
幼儿园伙房安全检查记录表
时间：
领导签字：
项目
现场情况
存在安全隐患
处理意见
整改人签字
监督人签字
空调
煤气罐
蒸车
电闸
门窗
水管
备注：
平时不定期小检查，间隔一周全面检查一次（周五）。
检查人：
幼儿园教师值班记录表
日期
时间段
值班范围
值班情况
值班人签名
幼儿园领导带班值班记录表
日期
时间段
值班情况
值班人签名
幼儿园门卫交接班登记表
日期
交班人员
接班人员
交接班时间
交接事宜
备注
幼儿园设备维修保养记录表
时间
维修设备
维修保养方法
维修人签字
记录人
幼儿园食品留样记录表
留样日期
及时间
餐次
样品名称及重量
留样时间
留样人
签名
样品处理
时间
备注
说明：
要由专人每天填写此表，量不得少于100克，时间48小时以上，设有专用冰箱，留样容器（保鲜盒）要消毒。
幼儿园食堂安全自查表
检查项目
情况记录
备注
原料采购
采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品是否有进货查验、索证索票并具有采购记
录台账
是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及相关产品
是否有采购、贮存、使用亚硝酸盐
食品加工制作
食品原料的场所、设备设施是否保持清洁，是否存在有毒有害物品及个人生活物品混
放的情况
是否使用超过保质期限、腐败变质等影响食品安全的食品
原料清洗是否彻底、加工制作过程是否生熟分开，是否存在交叉污染
是否有加工制作冷荤凉菜
是否具有留样设备、留样设备是否正常运转，是否按规定留样
食品添加剂使用情
况
食品添加剂使用是否符合国家有关规定，是否达到专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存要求
清洗消毒
是否配备有效清洗消毒设施，且数量满足实际需求
是否有餐饮具专用保洁设施
消毒池是否与其他水池混用
自查人员:
检查时间：
年月日
幼儿园外来人员登记表
日期
外来人员姓名
性别
年龄
工作
单位
来访时间
入园时携带物品情况
被访问人姓名
事由
出门时间
出园时携带物品情况
备注
幼儿园消防设施检查维护记录表
检查时间
检查人
检查项目
现场情况
处理办法
幼儿园消防自查日志
年月日
单位名称
自查内容
自查人员
自查场所
现场情况
处理方式
处理结果
幼儿园意外事故登记表
姓名
性别
年龄
班级
事故发生时间
事故发生地点
事故发生时的活动
当班负责人
损伤部位
损伤恢复时间
事情经过
处理经过
分析
家长意见
园长意见
幼儿园重大危险源及监控记录表
时间
所查危险源
现场情况
危险监控及后期处理情况
检查人签字
幼儿园自查安全现场记录
单位名称
时间
检查方式
检查人员
检查场所
现场情况
备注
幼儿园自查安全隐患报告书
检查时间
检查内容
检查人员
检查场所
存在隐患
分管领导处理意见
主要领导处理意见
报告人
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