气管内插管教学案.docx

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气管内插管教学案

住院医师规范化师资培训教学教案

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授课章节：

气管内插管

师资培训方向：

麻醉科

使用教材：

《临床麻醉学》第3版，人民卫生出版社，主编：

郭曲练，姚尚龙。

编写时间：

2014年11月

学时：

1学时

教学要求

掌握内容

1.插管前的检查和估计

2.气管内插管用具的准备

3.气管内插管的适应症和禁忌症

4.气管导管型号的选择

5.经口气管内插管

6.导管插入气管的确认

熟悉内容

插管前的麻醉

了解内容

插管前的麻醉

教学重点

1.插管前的检查和估计

2.气管内插管用具的准备

3.气管内插管的适应症和禁忌症

4.气管导管型号的选择

5.经口气管内插管

6.导管插入气管的确认

教学难点

经口气管内插管

教学方法与手段

1.结合PPT进行讲述；

2.在模拟人上进行演示；

3.在患者身上进行示教。

教学内容与组织安排

1.插管前的检查和估计10分钟

2.气管内插管用具的准备5分钟

3.气管内插管的适应症和禁忌症10分钟

4.气管导管型号的选择2分钟

5.插管前的麻醉3分钟

6.经口气管内插管15分钟

7.导管插入气管的确认5分钟

依托病例

患者女性，56岁,ASAⅠ级，体重68kg，诊断为结节性甲状腺肿合并肿瘤，拟在全麻插管下行甲状腺次全切除术，入室后监护无异常，吸氧，采用快速顺序诱导，经口插入7.0#加强型气管导管，过程顺利，麻醉过程平稳，手术顺利，术后拔管送PACU。

1、此患者术前访视着重点？

2、插管时应注意哪些方面？

3、此患者可采用的气管插管方法有哪些？

4、如何判断气管导管位置？

续页

学生特点分析

1.学生构成：

汉族学生与少数民族学生（双语）人数比例约为8:

1。

2.知识结构：

大多数同学具有良好的麻醉生理麻醉解剖学知识；但缺乏临床经验，没有直观感受。

3.学习能力：

学生基本为大学本科学生，学习能力较强，但学习动力不足。

4.学习态度：

从前期课程老师处了解本班学生大部分学生专业思想牢固，学习态度较好。

教学提纲

一、插管前的检查和估计

二、气管内插管用具的准备

三、气管内插管的适应症和禁忌症

四、气管导管型号的选择

五、插管前的麻醉

六、经口气管内插管

七、导管插入气管的确认

教学内容

气管插管

围术期病人呼吸管理是麻醉医师的主要职责，建立通畅的气道是呼吸功能管理的关键。

为达到上述目的，需要在气道内根据集体情况置入不同类型的通气道（airway）,包括口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩通气道、气管导管等。

其中以气管插管最为常用，也是麻醉科最基本的治疗和急救手段之一，是麻醉医师必须掌握的重要基本技能之一。

第一节插管前的准备

一、插管前的检查和估计

插管前常规进行有关检查，从而决定插管的途径、导管的型号、适于插管的麻醉方法以及是否存在插管困难等。

（一）复习病史

过去的麻醉史有无插管困难，有无颈椎骨折、下颌外伤、类风湿关节炎等病史。

（二）一般检查

颈短粗、下颌小而内收、张口度小于3cm、上门齿外露过多和过度肥胖都提示有插管困难的可能。

颈部异常隆起、气管偏移、疤痕的报告都有可能影响插管。

无牙病人在应用面罩时，可能密闭不严，给加压给氧带来困难。

（板书，各种病人的图片）

（三）特殊检查

1、甲颏距离：

让病人头后仰，测量甲状软骨上切迹到下颏尖端的距离。

该距离正常6cm以上，如小于6cm，插管可能会遇到困难。

2、下颌前伸的能力：

下颌前伸的幅度可作为判断下颌骨活动性的标准。

如果病人的下门齿前伸能超过上门齿，通常不会造成插管困难；如果病人前伸下颌时，上下门齿不能对齐，插管可能会遇到困难。

3、头颈活动度：

检查寰枕关节和颈椎活动度。

从上门齿到枕骨粗隆之间划连线，取其与身体纵轴线相交的夹角，正常前屈为165度，后仰大于90度。

如果后仰不足80度，提示颈部活动受限，插管可能遇到困难，见于类风湿性关节炎、颈椎结核、颈椎半脱位或骨折、颈椎椎板固定术后等。

4、Mallampntis试验：

是当今最常用的判断咽部暴露程度的分级方法。

评估方法：

病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸，不要求发音，重复两次观察以免假阳性或假阴性。

观察咽部结构，即悬雍垂、咽腭弓、软腭。

根据观察的情况分为四级：

Ⅰ级可见软腭、悬雍垂、咽腭弓；Ⅱ级悬雍垂被舌面遮盖，仅见软腭、咽腭弓；Ⅲ级只能看到软腭；Ⅳ级只能看见硬腭。

Ⅲ、Ⅳ级提示插管困难。

（重点）

5、喉镜暴露分级：

Cormack-lehane分级最为常用。

该分级将喉镜暴露下所能见到的喉部结构情况分为四级：

Ⅰ级能完全暴露声门；Ⅱ级能看到杓状软骨（声门入口后壁）和后半部分声门；Ⅲ级仅能看到会厌；Ⅳ看不到会厌。

Ⅰ、Ⅱ级插管容易，Ⅲ级插管难度明显增加，Ⅳ级插管困难。

（重点）

6、X线检查：

仅用于怀疑有气管移位以及有颈部症状者。

可发现气管是否移位及程度、颈椎退行性改变颈椎半脱位等。

二、气管内插管用具的准备

插管前应准备的基本设备有：

1、给氧及通气装置。

2、面罩（适当大小）、口咽通气道、鼻咽通气道。

3、气管内导管（适当大小）。

4、管芯。

5、麻醉药及肌松药。

6、吸引装置及吸引管。

7、插管钳。

8、喉镜及适当的喉镜片。

9、听诊器。

10、脉搏血氧饱和度监护仪。

有条件的科室应备有喉罩、特殊喉镜和特殊气管导管、纤维光导气管镜、紧急气道通气的器具、呼末二氧化碳监护仪（补充介绍）等。

设问：

动脉血二氧化碳分压和和呼末二氧化碳分压的区别？

三、插管前的麻醉

除了呼吸、心跳骤停者不需要麻醉即可进行气管内插管外，通常需要有良好的麻醉让病人舒适、安全地耐受气管插管，减轻心血管反应。

最常用的是静脉全麻辅以肌松药诱导快速插管，但对预测插管有困难、饱胃、有窒息危险的病人采用清醒表面麻醉。

（一）快速静脉诱导麻醉及预充氧1.预充氧在病人意识消失和呼吸肌麻痹之前几分钟内持续吸入纯氧，从而延长从呼吸停止到低氧血症的时间，称为“预充氧”，又称“给氧去氮”。

在病人呼吸暂停期间给麻醉医师建立气道和恢复有效通气提供了时间。

预充氧的方法：

氧流量大于6L/min，用尽可能密闭的面罩吸氧，平静呼吸时间大于3～5分钟或连续4次以上的深呼吸。

2.全麻诱导

早年普遍使用静注硫喷妥钠和琥珀胆碱诱导，现在多数使用丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑或大剂量的芬太尼代替硫喷妥钠，肌松药主要使用短效非去极化肌松药。

（三）插管时心血管反射的预防

呼吸道操作，特别是放置喉镜及气管内插管，可引起强烈的心血管反应。

婴幼儿主要表现为心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛、成人主要表现为高血压、心动过速和颅内压增高，有些会造成心肌缺血、脑血管或主动脉血管破裂。

预防措施：

1、加深麻醉芬太尼可有效减弱刺激引起的血流动力学反应；依托咪酯可以提供足够深的麻醉，有效抑制插管的心血管反应而不会产生明显低血压。

2、静脉给与利多卡因静脉给与1.5mg/kg利多卡因。

3、表面麻醉及神经阻滞。

4、血管活性药物的运用包括硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔、艾司洛尔和可乐定等。

设问：

喉痉挛的临床表现和处理措施？

第二节气管内插管

一、气管内插管的适应症和禁忌症

（一）适应症

1、需要保障上呼吸道开放的手术，如头颈部手术、俯卧位或坐位手术、呼吸道畸形病人。

2、避免胃内容物误吸，如腹内压增高频繁呕吐（如肠梗阻）或饱胃全麻病人。

设问：

气管插管反流误吸的预防措施？

3、需要长时间正压通气，如开胸手术、需用肌松药的病人、呼吸功能衰竭的病人。

4、需要反复吸除气管内分泌物，如湿肺全麻手术。

5、某些特殊的麻醉，如并用降温术、控制性降压等。

（二）禁忌症

1、绝对禁忌：

喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿。

2、相对禁忌：

呼吸道不全梗阻者禁忌快速诱导插管；主动脉瘤压迫气管者；合并出血性疾病（如血友病）；鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者禁忌经鼻插管。

二、气管导管型号的选择

气管导管按内径（ID，mm）编号，准备时除按标准准备外，还应准备一根小一号的备用。

1、成人女性通常用ID7.0～8.0，插入约21cm的长度。

男性通常用ID7.5～8.5，插入约22cm的长度。

经鼻插管通常用ID6.5～7.0，应比经口插管的标准长度增加3cm。

如有气道狭窄，需经X线片测量气管狭窄内径，减去1.5cm即相当于导管外径，依次准备2根稍小号的导管。

2、儿童大于1岁的小儿可按照下列公式计算所需气管导管的内径和插入深度：

导管号（ID）=年龄（岁）/4+4导管插入的长度（到门齿，cm）=年龄（岁）/2+12小儿个体差异较大，还应准备大一号和小一号的导管。

5岁以下的小儿一般不用带套囊的气管导管，如用带套囊的气管导管则用小一号的导管。

三、经口气管内插管

（一）预充氧

在给予麻醉药的同时，预充氧3～5分钟。

（二）病人的体位

患者平卧，头垫高10cm，麻醉者右手推患者的前额，使头在枕寰关节处尽量仰伸（嗅花位），口尽量张开。

（三）喉镜的置入和声门的窥视

左手持喉镜，自病人的右侧口角置入，轻柔地将舌体推左侧，再把喉镜片移至正中，先看到悬雍垂，然后沿舌背弧度将喉镜正中置入咽部，即可见会厌。

如为直喉镜片应挑起会厌，沿镜柄纵轴上提喉镜即可显露声门。

如采用弯喉镜片，见会厌后，将弯喉镜片远端伸人舌根和会厌面间的会厌谷，再上提喉镜即可显露声门。

（板书+视频演示）

（气管插管的方法非常重要）

（四）气管导管的插入

显露声门后，右手以持笔式持导管对准声门，轻柔插入气管内，直到套囊全进入声门，再置入2cm。

（五）导管插入气管的确认

（六）气管导管的固定

放置牙垫，固定导管。

四、导管插入气管的确认

（一）导管插入气管的间接征象

1、双肺呼吸音对称；（重点）

2、胃内无气流音；

3、胃无充气膨胀；

4、胸有呼吸起伏；

5、吸气时肋间隙饱满；

6、自主呼出较大的潮气量；

7、呼气时导管壁出现雾气，吸气时雾气消失；

8、按压胸廓时能从气管导管听到气流排出；

9、自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏；

10、脉搏血氧饱和度良好。

设问：

气管导管误入食道的判断方法？

（二）导管插入气管的直接征象

1、明视导管在声带之间；

2、纤维气管镜视气管环及气管隆突；

3、二氧化碳呼吸波；（板书）

4、气管指示球迅速膨胀。

小结

围术期病人呼吸管理是麻醉医师的主要职责，建立通畅的气道是呼吸功能管理的关键。

插管前的准备：

插管前常规进行有关检查，从而决定插管的途径、导管的型号、适于插管的麻醉方法以及是否存在插管困难等。

气管内插管用具的准备：

面罩（适当大小）、口咽通气道、鼻咽通气道。

气管内导管（适当大小）、听诊器、脉搏血氧饱和度监护仪等。

除了呼吸、心跳骤停者不需要麻醉即可进行气管内插管外，通常需要有良好的麻醉让病人舒适、安全地耐受气管插管，减轻心血管反应。

最常用的是静脉全麻辅以肌松药诱导快速插管，但对预测插管有困难、饱胃、有窒息危险的病人采用清醒表面麻醉。

气管导管型号的选择：

成人女性通常用ID7.0～8.0，插入约21cm的长度。

男性通常用ID7.5～8.5，插入约22cm的长度。

导管插入气管的确认

：

双肺呼吸音对称；呼气时导管壁出现雾气，吸气时雾气消失；二氧化碳呼吸波等。

案例

患者男，52岁，因“声嘶10年”，诊断左侧声带息肉入院。

既往无特殊，电子喉镜显示：

左侧声带较大新生物，可随呼吸上下活动，声门后分有间隙，双侧声带稍增厚，活动正常，闭合差。

拟在全麻插管下行支撑喉镜CO2激光左声带息肉切除术。

讨论：

1.气道如何准备？

2.术后拔管的注意事项？

思考题

1.气管插管的术前评估注意事项？

2.Mallampntis试验的分级？

3.气管导管插入的判断标准？

主要参考资料

《临床麻醉学》第3版，人民卫生出版社，主编：

郭曲练，姚尚龙。