重庆食品经营许可证新设申请书10修改版.docx
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重庆食品经营许可证新设申请书10修改版
《食品经营许可证》申请书
经营者名称(盖章或签字):
申请日期:
敬告
1.申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3.提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5.填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或黑色)。
6.在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2.社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码。
3.本申请书内所称法定代表人(负责人)包括:
①企业法人的法定代表人;②个人独资企业的投资人;③分支机构的负责人;④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);⑤个体工商户业主;⑥农民专业合作社的法定代表人。
4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。
5.申请人应选择主体业态、经营类别、规模大小和经营项目,并在□中打√。
其中主体业态、经营类别、规模大小只能选一种,经营项目可多选。
6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。
7.人员证件类型和证件号一般指居民身份证及身份证号。
附申报资料
资料名称
1.《食品经营许可证》申请书;
2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件(营业执照复印件免予提交,由许可机关在线获取);
3.反映经营场所面积、房屋结构、门窗及通道、设施设备布局的图纸及文字说明;
4.食品安全管理制度;
5.经营场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的,还应当提交食品经营场所合法使用证明(包括房产证明复印件)。
6.利用自动售货设备从事食品销售的,申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料;
7.在经营场所外设置(包括自有和租赁)仓库的,还应当提交仓库地址、面积、房屋结构、设施设备、布局等说明文件,以及仓库合法使用证明(租赁协议);采取委托形式贮存食品的,还应当提交与受托单位签订的含有食品贮存要求的委托协议。
8.申请人委托他人办理食品经营许可申请的,代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。
《食品经营许可证》申请表
经营者名称
社会信用代码
(身份证号码)
住所
经营场所
仓库地址
主体业态
经营类别
规模大小
1.□食品销售经营者:
□食品贸易商□商场超市□便利店□食杂店□药店
□网络食品销售商□食品自动售货销售商
□中央厨房经营者
2.□餐饮服务经营者:
□餐馆经营者:
□特大型□大型□中型□小型□微型
□中央厨房经营者
□集体用餐配送经营者
3.□单位食堂:
按单位性质:
□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□机关食堂
□企事业单位食堂□工地食堂□其他单位食堂
按规模大小:
□特大型□大型□中型□小型□微型
备注:
是否含网络经营:
□是,□否;
如开展网络经营,是否同时具有实体门店:
□是,□否。
经营项目
1.□预包装食品销售
□不含冷藏冷冻食品
2.□散装食品销售
□不含冷藏冷冻食品□不含直接入口食品
3.□特殊食品销售
□不含保健食品□不含特殊医学用途配方食品□不含婴幼儿配方乳粉
□不含婴幼儿配方食品
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
□不含肉类冷食□不含植物类冷食
7.□生食类食品制售(特指生食海产品)
8.□糕点类食品制售
□不含裱花糕点
9.□自制饮品制售
□不含鲜榨饮品□不含生鲜乳饮品□不含自制配制酒制售
□不含自酿酒制售
10.□食品半成品加工(限中央厨房经营项目,按制售类项目半成品填写):
11.□其他类食品制售
经济性质
□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它
职工人数(人)
接触直接入口食品工作的人数(人)
邮政编码
E-mail
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字(盖章):
委托代理人签字:
年月日年月日
法定代表人(负责人)情况登记表
姓名
性 别
民 族
职 务
户籍登记住址
证件类型
证件号
固定电话
移动电话
法定代表人(负责人)签字:
年月日
备注:
食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。
同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
年月日
食品安全管理人员情况登记表
姓名
性别
证件类型
证件号
职务
联系电话
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
年 月 日
食品安全设施设备登记表
序号
设备名称
数量
位置
备注
保证申明
申请人保证:
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人(签名):
法定代表人(负责人或业主)(签名):
年月日
注:
食品安全设施设备主要包括相应的盥洗洗涤(如水槽、洗碗机)、冷藏冷冻(如冰箱冰柜)、保洁(如不锈钢碗柜)、防蝇(如灭蝇灯)、消毒(如消毒柜、紫外线灯)、通风(如排风扇)以及存放垃圾和废弃物(如垃圾桶)的设备或者设施。
《食品经营许可证》申请审核审批意见表
(本表适合食品经营许可证的新办、延续、换证)
经营者名称
法定代表人(负责人)
社会信用代码
(身份证号码)
住所
经营场所
仓库地址
主体业态
经营类别
规模大小
经营项目
是否举行
听证
□是□否
听证举行
日期
听证结论
是否现场
核查
□是□否
现场核查
日期
受理意见
受理人员签字:
年月日
审查意见
审查人员签字:
年月日
现场核查
意见
现场核查结论:
现场核查人员签字:
年 月 日
审核意见
审核人员签字:
年 月 日
审批意见
负责人签字:
年 月 日
日常监督
管理机构
日常监督
管理人员
备注
本次许可申请审核审批类型:
□新办□延续□换证
《食品经营许可证》领取登记表
本次核发的
许可证属于
□新办□变更□延续□补发□换证
发证人员签字
发证日期
年月日
领取许可证情况
本人领取了许可证正本1份,副本1份。
许可证号:
。
领取人签字(盖章):
年月日
领取人身份证明复印件粘贴处
备注