《慢性腹泻基层诊疗指南》要点.docx

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《慢性腹泻基层诊疗指南》要点

《慢性腹泻基层诊疗指南（2019年）》要点

一、概述

（一）定义

慢性腹泻是消化系统常见的症状，也是消化科门诊患者常见的就诊原因，发病时影响患者的体力、精神状态、营养吸收、日常工作，大大降低患者的生命质量，造成较大的社会负担。

腹泻指排便次数明显超过平时习惯（>3次/d），粪质稀薄，含水量增加（>85%），大便可伴有黏液、脓血或未消化的食物。

。

推荐使用布里斯托粪便性状分型（图1）评分第5型及以上，作为腹泻标准。

一般来说，急性腹泻病程为2～3周，而慢性腹泻病程>4周。

我国学者把慢性腹泻定义为病程>4周，或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。

（二）分类

1.根据腹泻的病理生理类型不同可将腹泻分为4类：

分泌性腹泻、渗出性腹泻、渗透性腹泻和动力性腹泻。

2.根据有无器质性病变，慢性腹泻可分为器质性腹泻和功能性腹泻。

3.根据临床特点，慢性腹泻可分为水样泻、脂肪泻和炎症性腹泻。

（三）流行病学

慢性腹泻在临床上很常见，据估计，我国3%～5%人群患过慢性腹泻。

二、病因与发病机制

（一）病因

慢性腹泻可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病（表1）。

慢性腹泻的病因大部分为功能性疾病，主要包括腹泻型肠易激综合征（IBS-D）和功能性腹泻。

（二）发病机制

1.渗透性腹泻：

2.分泌性腹泻：

3.渗出性腹泻：

4.动力性腹泻：

三、诊断、鉴别诊断与转诊

（一）诊断步骤

慢性腹泻的诊断可以分为以下几个步骤：

1.判断是否属于真正意义上的腹泻。

2.排除医源性腹泻。

3.根据患者人群和临床表现对腹泻进行分类。

4.在分类的基础上进一步明确腹泻病因。

（二）诊断方法

1.临床表现：

（1）危险因素：

生活方式：

如饮食规律、情绪、气候及环境变化、工作压力等。

食物过敏或食物不耐受。

药物因素。

（2）病史：

既往史：

起病方式与病程：

粪便性状：

伴随症状：

2.体格检查：

不同病因的慢性腹泻可以有不同的表现。

3.辅助检查：

辅助检查方式可根据医疗单位条件及病情选择。

（1）粪便检查：

（2）血常规和血生化：

（3）影像学检查：

（4）内镜检查及组织学检查：

慢性腹泻患者结肠镜检查的适应证包括：

合并腹泻以外其他肠道症状，如腹痛、腹胀持续出现，发现腹部包块等诊断不明确者。

原因不明的下消化道出血，包括显性出血和持续性隐性出血者。

低位肠梗阻及腹部包块不能排除肠道疾病者。

影像学或其他检查不能确定肠道病变性质，但有明显的肠道症状，尤其疑有恶变者。

有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。

已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需要定期随访复查者。

大肠息肉和早期癌需在内镜下治疗者。

不明原因的消瘦、贫血。

结肠切除术后，需要检查吻合口情况者。

有其他系统疾病和临床其他发现，需要肠镜进行辅助诊断者。

对于慢性腹泻同时具有结直肠癌其他高危因素的患者也应考虑结肠镜检查。

（5）呼气试验：

（6）小肠吸收功能试验：

（三）诊断标准与诊断流程

1.全身性疾病或器质性疾病造成的慢性腹泻：

（1）糖尿病：

（2）甲状腺功能亢进症：

（3）肝癌：

（4）结直肠癌：

（5）炎症性肠病：

2.功能性腹泻及IBS：

IBS是临床常见的以腹痛、腹胀、腹部不适和排便习惯改变为主要症状的临床综合征，但缺乏能解释这些症状的器质性病变的临床常规检查。

IBS的报警征象包括：

年龄>40岁的新发病患者、便血、粪便隐血试验阳性、贫血、腹部包块、腹水、发热、体重减轻和结直肠癌家族史。

有报警征象的患者必须进一步检查，排除器质性疾病。

3.诊断流程：

慢性腹泻诊断流程见图2。

（四）鉴别诊断

1.与大便失禁相鉴别：

2.根据起病和病程鉴别：

3.根据伴随症状及粪便性状鉴别：

（五）转诊建议

1.有报警征象者或根据病史需进一步检查排除严重器质性疾病所致腹泻者。

2.经验治疗2～4周无效或难治性腹泻者。

3.不能排除感染性腹泻、需进一步诊治者。

4.合并其他严重全身性疾病需联合评估及治疗者。

5.明确病因、有手术指征者。

6.腹泻较严重并发重度水电解质紊乱甚至休克者。

四、治疗

（一）治疗目标

缓解症状，恢复正常排便次数、性状，纠正其他伴随症状。

强调个体化的综合治疗。

（二）治疗方法

根据病因选择不同的治疗方法。

1.器质性腹泻：

主要针对病因治疗，也可临时选用止泻药以缓解腹泻症状。

（1）炎症性肠病（IBD）：

局部和全身抗炎药物如美沙拉秦，皮质激素，免疫调节剂（硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤），生物制剂等。

（2）感染性腹泻：

抗微生物治疗，针对感染后乳糖吸收不良的治疗。

（3）乳糜泻：

无麸质饮食（避免大麦、小麦、黑麦等为原料的食品）；维生素和矿物质替代；评估骨矿物质密度。

（4）乳糖不耐受：

避免含乳糖的食物（例如奶制品、冰淇淋），使用乳糖酶补充剂。

（5）胰腺功能不全：

改良脂肪饮食，补充胰酶和抑制胃酸。

（6）肠系膜缺血：

（7）胆盐引起的腹泻：

2.功能性腹泻及IBS-D：

（1）调整生活方式：

调整饮食：

避免诱发或加重腹泻症状的食物，尤其是不耐受的食物。

调整生活方式和社会行为：

认知治疗：

（2）药物治疗：

经上述处理无效，可酌情选用相应药物治疗。

解痉剂：

主要包括动力调节药曲美布汀、胃肠道解痉药匹维溴铵、复方枸橼酸阿尔维林等。

止泻药物：

阿片及其衍生物制剂：

蒙脱石散：

吸附剂：

收敛剂：

保护药：

其他：

益生菌：

抗菌药物：

抗抑郁、焦虑治疗：

（3）中医治疗：

（4）心理状态评估和治疗：

（三）随访评估

1.器质性腹泻：

2.功能性腹泻及IBS-D：

（四）预后及预防

1.预后：

2.预防：

针对IBS，可以采取以下措施进行预防：

（1）饮食管理，定时定量，避免或减少刺激性或不耐受食物。

（2）环境调适，养成良好的生活和工作习惯，注意气候、季节、时差等因素对病情的影响。

（3）调整睡眠，解除心理负担，缓解焦虑，适当锻炼。

（4）适当应用药物控制或预防症状发生，目前尚无确凿证据证实药物治疗可预防IBS发生，可尝试使用微生态调节剂在环境变化时维持肠道微生态稳定。

（五）健康教育及疾病管理

五、管理流程和三级诊治

（一）一级诊治

适合轻、中度慢性腹泻患者。

强调生活方式调整、认知治疗，注意避免诱发腹泻的食物，可选用解痉药、止泻药或益生菌，疗程为2～4周。

（二）二级诊治

主要对象为经验性治疗或诊断性治疗无效的患者，必须采取结肠镜等方式进一步明确病因，根

据病因选择合理的治疗方案。

（三）三级诊治

对二级诊治无效的患者，应进行重新评估，注意是否合并机会感染、是否能排除引发慢性腹

泻的少见或罕见病因，注意患者是否已改变不合理的生活方式、依从性如何、治疗是否规范、有无精神心理障碍等。

必要时需多学科包括心理科的会诊，以确定合理的个体化综合治疗方案。