结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识最全版.docx

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结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识最全版

结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（最全版）

随着微创理念的深入人心以及微创技术的迅猛发展，外科手术正在发生一场重要的革命，微创手术也已毫无争议地成为了当下外科舞台的主要角色［1］。

腹腔镜手术已成为当今的微创治疗的主流术式，也有越来趣多的循证医学证据表明，腹腔镜手术治疗结直肠疾病的近期疗效优于开腹手术，而远期疗效与开腹手术也并无差异［2,3,4］。

创伤、疼痛、疤痕以及不良心理暗示一直被认为是外科手术的必然产物。

近年来,经自然腔道内镜手术（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery,NOTES）的出现彻底转变了人们对外科治疗的传统理念，NOTES作为微创时代的先锋，成为人们追求的新的目标。

但由于NOTES目前仍面临很多问题，导致其很难在临床中广泛开展。

恰逢此时,经自然腔道取标本手术（naturalorificespecimenextractionsurgery,NOSES）的出现打破了目前腹腔镜技术有待提升,而NOTES又无法推广的僵局，这也为微创治疗寻找到了新的方向⑸。

然而，NOSES术仍处于起步阶段,NOSES术的具体命名、开展条件和技术平台、适应证与禁忌证、无菌操作和无瘤操作的技术要求以及并发症的预防和处理等等问题，仍然没有达到统一的共识和标准，多种多样的手术操作方法以及标准存在于临床工作中。

现本共识就结直肠肿瘤NOSES术中各个理论技术层面的问题作一介绍，也希望该共识能为NOSES术在国内开展昔及提供可靠依据。

近年来，在NOTES提出的基础之上，通过结合不同的器械设备和不同的操作方法，一系列与NOTES相关的概念也逐渐被提出，例如pre-NOTES.hybird-NOTES,也包括王锡山教授提出的类-NOTES等。

虽然命名的方法各有不同，但所有技术都是为了达到一个共同的目标，即最大程度追求保证微创效果，避免腹壁辅助切口，减少腹壁功能障碍。

但由于目前经自然腔道取标本手术的命名复杂多样，可能导致在文献检索和学术交流时出现混乱。

结合国际通用的表述方式以及中文语言习惯,建议在国内将该技术称为"经自然腔道取标本手术"，英文表述为"Naturalorificespecimenextractionsurgery"，英文缩写为"NOSES"。

建议在国内外期刊发表有关经自然腔道取标本手术相关论文时，应使用统一命名，以便文献检索和学术交流。

二、NOSES定义

NOSES的定义是使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠或阴道）取标本的腹壁无辅助切口手术。

该手术与常规腔镜手术最大的区别就在于标本经自然腔道取出，避免了腹壁取标本的辅助切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡疤痕。

目前，可以开展NOSES术的组织器官主要涉及结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾以及妇科肿瘤等。

三、结直肠NOSES分类

对于结直肠良恶性疾病,根据取标本的不同途径，NOSES术主要分为两大类，即经肛门取标本的NOSES术和经阴道取标本的NOSES术。

大量硏究文献和临床实践也充分证实,肛门是结直肠标本取出的最实用、最理想的自然腔道,也可以避免取标本对阴道的额外损伤，更符合微创手术的基本要求。

阴道后穹隆是盆腔的最低处，解剖上没有大的血管和神经通过，是妇科进行手术操作和取出标本常用的通道，也是腹腔穿刺常用的穿刺点,其作为结直肠手术取标本通道的安全性能够得到充分保障，因此阴道也逐渐成为结直肠标本取出的主要途径之一。

然而，经阴道取标本也存在多种限制因素：

经阴道取标本仅适用于女性患者，此外还需要将阴道后穹窿切开，这也导致额外脏器的损伤，并可能增加手术时间以及术后相关并发症的发生率。

但目前尚缺少相关研究对这一问题进行论证。

取标本途径的选择主要依据肿瘤大小以及系膜的肥厚程度。

经肛门取标本的NOSES术主要适用于肿瘤较小、标本容易取出的患者；而经阴道取标本的NOSES术主要适用于肿瘤体积较大，肠系膜肥厚，标本无法经肛门取出的女性患者。

根据取标本和消化道重建的不同方式，NOSES术又可归为三类,分别是将标本经直肠外翻至体外，并在体外将标本切除（外翻切除式）；将标本经自然腔道拉出至体外，并在体外将标本切除（拉出切除式）、标本在体内完全切除，并经自然腔道拖出体外（切除拖出式）。

不同的手术方式都有其各自的操作特点和技巧，但术式选择中起决定性因素的就是肿瘤的位置。

外翻切除式主要适用于低位直肠切除，拉出切除式主要适用于中位直肠切除,而切除拖出式的适应范围最为广泛，包括高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠切除。

四、NOSES具体术式命名

目前，有关结直肠NOSES术的具体术式命名十分复杂，很多外科医生习惯将NOSES术按照常规腹腔镜手术命名，在术式的名称中无法体现出经自然腔道取标本的手术特点以及操作方式。

因此，将结直肠NOSES术的具体术式命名进行规范和统一十分重要，这对文献检索和学术交流也具有重要意义。

根据长期的探索和总结，结直肠NOSES术可分为十种手术方式，手术适应范围遍及结直肠各个部位。

其中直肠手术包括五种方式,分别针对高、中、低位直肠；结肠手术包括五种术式,主要适用于左半结肠、右半结肠、以及全结肠。

每个术式的命名可以清晰完整地反映出手术部位、手术方式以及标本取出的途径。

为了便于书写，每个术式均对应一个英文简称，具体手术命名及简称详见歪1。

建议今后NOSES相关的学术论文以及手术记录均使用统一命名。

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表1

结直肠NOSES术具体术式命名

五、NOSES设备基础与技术要求

NOSES虽然是一项新兴技术，但这一技术的创新性除了体现在标本取出途径和消化道重建方式上,更重要的是理念上的更新。

NOSES依赖的设备主要是2D腹腔镜等常规器械设备平台［6］。

因此，只要有腹腔镜设备的中心均可以开展结直肠NOSES术。

对于有腹腔镜手术经验的外科医生来说，NOSES术的学习曲线将明显缩短，操作难度也将相对变小。

对于没有腹腔镜手术经验的外科医生，不建议直接开展NOSES术。

除2D腹腔镜设备以外,3D腹腔镜、达芬奇机器人、单孔腹腔镜、腹腔镜和肠镜双镜联合、腹腔镜和TEM镜双镜联合等也均可完成NOSES术，但不同方式各有优劣势,比如3D腹腔镜使操作视野更加清晰逼真，有助于外科医生完成各种高难度手术操作；达芬奇机器人机械手更稳定，避免人手的细微抖动，使操作更加灵活。

此外，相比常规腹腔镜手术，NOSES术需要一个经自然腔道取标本的辅助工具,其主要用途表现在避免标本与自然腔道接触，最大程度确保无菌操作与无瘤操作的实施。

根据检索文献及临床实践可知,用于辅助取标本的工具包括切口保护套、超声刀保护套、无菌标本袋、自制塑料套管以及经肛内镜等［7,8］。

而至于这些工具孰优孰劣，仍缺少相关研究对比。

但不管使用哪种工具，一定要遵循"实用有效、简便经济"的原则。

与常规腹腔镜手术比较，NOSES术主要区别在于取标本途径和消化道重建方式。

其它手术步骤，包括肠管切除、淋巴结清扫、系膜游离等，均与常规腹腔镜手术一致。

因此，NOSES术的适应证首先要符合常规腹腔镜手术的要求。

此外，NOSES术式本身也有其特殊的适应证要求，主要包括：

肿瘤浸润深度以T2-T3为宜，经直肠NOSES术的标本环周直径<3cm为宜,经阴道NOSES术的标本环周直径3〜5cm为宜。

但在临床工作中，还需结合患者的实际情况,根据患者肠系膜肥厚程度、自然腔道解剖结构等情况，适当扩大手术的适应人群。

对于良性肿瘤、Tis、T1期肿瘤病灶较大无法经肛门切除或局切失败者,也可行NOSES术oNOSES的相对禁忌证包括肿瘤局部病期较晚、病灶较大、肥胖患者（BMI>30kg/m2）。

此外，由于目前尚无法证实阴道切口是否会影响女性生育功能,不建议对未婚未育或已婚计划再育的女性开展NOSES术。

当然，随着技术水平和认识的不断提高，NOSES术适应证也在不断完善,包括局部晚期结直肠癌、多原发癌、联合脏器切除、多脏器切除病人均有开展NOSES术的报道。

但并不是所有人都适合开展这些技术，因为NOSES术无菌无瘤操作十分严格,而且这些病人的远期预后也不得而知。

由于没有足够的证据支持,所以对于这部分病人，建议有经验的中心团队可以选择性开展，但目前仍不建议广泛推广。

此外,也有必要再强调一下直肠分段的意义，因为直肠分段对于直肠NOSES手术方式的选择至关重要。

因此,本共识建议直肠的分段的判断标准以"齿状线"作为标志，"齿状线"作为一个恒定的解剖标志，是胚胎期原始直肠的内胚叶与原始直肠的外胚叶交接的地方，齿状线及其上方约1.5cm范围对控便功能有重要意义。

这样不仅便于测量,而且统一判断标准也便于各医院协作总结统计分析数据。

具体直肠分段建议如下：

距齿状线5cm以内为下段直肠,距离齿状线5~10cm为中段直肠,距离齿状线10cm以上称为上段直肠。

以此为依据对直肠进行分段，并根据不同肿瘤部位和分段来选择NOSES术式。

七、NOSES术前评估

在临床实践中,准确判断肿瘤位置、大小及浸润深度,是选择最佳手术方案的前提和基础。

目前，用于直肠肿瘤术前分期的检查方法主要包括直肠MRI以及直肠超声。

其中，直肠MRI对软组织具有较高的分辨率，并能够从不同角度观察病变部位，清晰显示直肠肿瘤部位、大小、形态、病灶浸润深度以及病灶与周围脏器的关系,尤其是对T3、T4期肿瘤诊断具有很高的敏感性［9］。

直肠超声检查也能够清晰显示肠壁各层次结构，对病灶浸润深度也具有很高的敏感性,尤其是对T1、T2期肿瘤的判断［10］。

因此，建议直肠肿瘤患者要联合直肠MRI和直肠超声检查，充分评估直肠病灶的分期,评估进行NOSES术的可能性。

结肠三维重建CT在结直肠肿瘤定位方面更显现其独特优势，其可以通过任意角度观察病变，明确肿瘤具体位置,肠管有无狭窄,病变局部侵犯范围以及转移情况,为制定手术方案提供可靠依据［11,12］。

此外，结肠三维重建CT可以清晰观察乙状结肠的走形和长短,有利于术前评估标本经自然腔道拉出体外的难易度。

因此，对于有条件的医院，建议术前完善该检查。

8.NOSES手术入路选择

腹腔镜戳卡数目以及位置布局对NOSES的实施具有重要意义,这也是NOSES术成功开展的关键因素。

目前，常见的手术入路有五孔法、四孔法［13,14,15］。

这些方法都已有报道用于NOSES术，并取得了良好的手术效果，但目前仍缺乏更深入的对比研究，因此也无法判断哪种手术入路具有更明显的优势。

戳卡数目以及位置的选择主要还是基于术者在常规腹腔镜手术采用的操作习惯。

观察孔