麻醉药品审批表.docx
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麻醉药品审批表
附件1:
201X年麻醉药品、第一类精神药品
注射剂购用计划审批表
申请单位印鉴卡编号:
供货单位:
填报人:
XXX
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
卫生行政部门核定用量
医疗机构名称:
负责人:
(公章)
201年月日
县(区)卫生行政部门
审核意见:
负责人:
(公章)
201年月日
市级卫生行政部门批准意见:
(公章)
201年月日
说明:
该“计划表”用A4规格纸打印或复印,不得涂改。
本表填写一式三份,市级以上各医疗机构直接到市卫生行政部门审批;县、区各医疗机构经本县、区卫生行政部门审核盖章后到市卫生局审核。
本表一份由市级卫生行政部门审批后留存,一份由医疗机构留存,一份由麻醉药品供应单位留存备查。
附件2:
201X年度麻醉药品、第一类精神药品
购用及使用情况备案表
药品名称
规格
计量
单位
上年度结存量
本年度核定计划用量
本年度实际
购入量
本年度实际
使用量
本年度结存量
备注
医疗机构名称:
填报人:
负责人:
(公章)
年月日
县(区)卫生行政部门
审核意见:
负责人:
(公章)
年月日
附件3:
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
XXX医院
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量
医疗机构公章:
年月日
药学部门负责人签章
医疗机构法定代表人(负责人)签章
批准
单位
意见
审核人签字:
(公章)
年月日
注:
口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数,如无病床,只填写牙椅数
附件4:
编号:
麻醉药品、第一类精神药品
购
用
印
鉴
卡
吉林省卫生厅印制
医疗机构基本情况
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
邮政编码
电话号码
床位数
平均日门
诊量
医疗机构负责人
姓名
医疗管理部门负责人
姓名
药学部门负责人
姓名
签名
签名
签名
印鉴
印鉴
印鉴
药学部门负责人于XXXX年X月毕业于XXX医学院
现职称
采
购
人
员
姓名
身份证号码:
签名
印鉴
医
疗
机
构
公
章
年月日
批准单位意见
批准单位公章
年月日
药品购买情况记录
药品名称
规格
单位
数量
购买日期
采购人员签章
药学部门负责人签章
销售人员签章
项目变更记录
变更项目
变更后内容
变更日期
批准单位经办人签章
附件5:
20XX年-20XX年麻醉药品、第一类精神药品
使用情况
申请单位印鉴卡编号:
供货单位:
填报人:
XXX
药品名称
规格
计量
单位
度
实际用量
度
实际用量
度
实际用量
现库存量
医疗机构名称:
负责人:
(公章)
201年月日
县(区)卫生行政部门
审核意见:
负责人:
(公章)
201年月日
市级卫生行政部门批准意见:
(公章)
201年月日
附件6:
2012年内麻醉药品、第一类精神药品
注射剂增补计划审批表
申请单位印鉴卡编号:
供货单位:
填报人:
药品名称
规格
计量
单位
本年度核定
用量
现实际
使用量
现库存量
申请
增补量
卫生行政
部门核定
增补量
医疗机构名称:
负责人:
(公章)
201年月日
县(区)卫生行政部门
审核意见:
负责人:
(公章)
201年月日
市级卫生行政部门批准意见:
(公章)
201年月日
说明:
该“计划表”用A4规格纸打印或复印,不得涂改。
本表填写一式三份,市级以上各医疗机构直接到市卫生行政部门审批;县、区各医疗机构经本县、区卫生行政部门审核盖章后到市卫生局审核。
本表一份由市级卫生行政部门审批后留存,一份由医疗机构留存,一份由麻醉药品供应单位留存备查。
附件7:
201X年内增补麻醉药品、第一类精神药品
购用及使用情况备案表
药品名称
规格
计量
单位
上年度结存量
本年度核定计划用量
本年度实际
购入量
本年度实际
使用量
本年度现结存量
每月使用量
备注
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
填报医疗机构名称:
填报人:
(公章)
负责人:
年月日
县(区)卫生行政部门
审核意见:
负责人:
(公章)
年月日
市级卫生行政部门审核情况:
经办人:
年月日
附件8:
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称
(原医疗机构名称)
医疗机构代码
(原医疗机构代码)
地 址
(原地址)
邮政编码
(原邮政编码)
医
疗
机
构
负
责
人
原负责人
医
疗
管
理
部
门
负
责
人
原负责人
药
学
部
门
负
责
人
原负责人
现负责人
现负责人
现负责人
签 名
签 名
签 名
印 鉴
印 鉴
印 鉴
药学部门负责人于 年 月毕业于
现职称
采
购
人
员
原人员
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现人员
签 名
印 鉴
医
疗
机
构
公
章
年 月 日
县(区)卫生行政部门审核意见
审核人签字:
年 月 日(公章)
市级卫生
行政部门
批准意见
审核人签字:
年 月 日(公章)