雇主责任保险版条款解释doc.docx

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雇主责任保险版条款解释doc

雇主责任保险条款（2015版）条款解释

一、条款开发思路

为规范现行的，尤其是各地统保招标过程中使用的保险条款，明确保险责任范围，保护消费者的合法权益，按照“专业、规范、合理、严谨”的条款开发思路，开发雇主责任保险条款（2015版）。

该产品是2004版的升级产品，公司将于2015年12月31日停止2004版产品新单录入功能。

雇主责任保险是发展最为成熟的责任保险产品之一。

为推动商业雇主责任保险持续健康发展，条款采用了定额赔偿方式，与工伤保险补偿互不冲突，鼓励用人单位在依法参加工伤保险后，购买商业雇主责任保险，提高劳动者死亡、残疾后的工伤福利待遇。

条款采用国内保险市场上最常见的每人限额承保方式，即按照每人责任限额计收保险费，并坚持实名承保的规范要求。

二、条款的主要内容

（一）总则

1.保险合同构成

从简洁性、普适性的原则出发，避免保险合同构成要件在法律效力方面可能存在的冲突，条款的保险合同构成采用了相对简单的表述，仅包括：

保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单。

具体条款表述：

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。

凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

2.被保险人

为增强条款适用的广泛性，条款的被保险人约定采用了最为通用的表述，依法设立的企事业单位、国家机关、社会团体及其他组织，有雇工的个体工商户，均可投保本保险并作为被保险人，未做行业类别的限制。

具体条款表述：

第二条凡依法设立的企事业单位、国家机关、社会团体及其他组织，有雇工的个体工商户，均可作为本保险合同的被保险人。

（二）保险责任

1.保险责任的表述方式

保险责任部分采用“概括+列明”的表述方式：

（1）“概括”部分，采用了工伤保险出台以前常见的保险责任表述方式，明确“被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外”，以提高商业雇主责任保险保障范围的灵活性，且不局限于工伤保险的法定责任范围，避免了《工伤保险条例》未来修订导致的条款责任不匹配问题。

（2）“列明”部分，采用了《工伤保险条例》第14条认定工伤和第15条视同工伤的情形，使得保险责任表述更为清晰、丰富，便于客户理解，满足了推广环节的要求。

2.关于“职业病”

考虑到职业病与意外事故导致的雇员伤害差异非常大，而且职业病风险突出的行业较为集中，未来存在职业病索赔大面积发生的可能性，条款将职业病责任从主险中剥离，通过附加险提供。

3.关于“突发疾病”

保险责任第三条第（六）项约定：

在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。

责任免除第五条第（七）项表述为：

雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的，但属于本条款第三条第（六）项约定的不在此限。

《劳动和社会保障部关于实施<工伤保险条例>若干问题的意见》（劳社部函[2004]256号）第三条中对“突发疾病”也作了解释，认为“这里的‘突发疾病’包括各种疾病。

‘48’小时的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间”。

因此，因突发疾病导致48小时之内抢救无效死亡的，才属于保险责任，相关的死亡赔偿金应予赔偿。

除此以外的疾病（包括职业病）造成的损失、费用和责任属于除外责任。

具体条款表述：

第三条在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；

（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；

（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害；

（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；

（七）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；

（八）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；

（九）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

4.法律费用

法律费用表述采用责任保险条款常规的表述，相关费用均为与法律程序相关的费用。

具体条款表述：

第四条保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。

（三）除外责任

仅对条款中涉及的主要除外责任进行简要说明：

1.原因除外

（1）第五条第

（一）项“重大过失行为”

针对“重大过失行为”的除外表述，理赔部建议列明构成“重大过失行为”的情形。

考虑到虽然“重大过失行为”的学理定义操作性不强，在条款中也很难列明构成“重大过失行为”的所有情形，但是保留“重大过失行为”除外，符合责任保险的表述习惯，也为实践中留下了极端情况下争取保险公司合法权益的空间，本条除外表述并不要求理赔部频繁适用主张拒赔。

（2）第五条第（五）项“地震及其次生灾害”

地震作为不可抗力，可能造成的损失巨大，为规避地震风险给保险行业带来重大冲击，进一步控制经营风险，条款将地震及其次生灾害风险进行了除外。

（3）第五条第（八）项“无有效驾驶证和资格证”

为督促用人单位尽到安全生产管理责任，对于无有效驾驶证驾驶机动车和无有效资格证使用特种设备造成的雇员自身伤亡进行了除外。

具体条款表述：

第五条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：

（一）投保人、被保险人的故意行为、重大过失行为；

（二）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；

（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；

（四）行政行为或司法行为；

（五）地震及其次生灾害；

（六）雇员犯罪、自杀自残、斗殴，或因受酒精、毒品、药品影响造成自身人身伤亡的；

（七）雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的，但属于本条款第三条第（六）项约定的不在此限；

（八）雇员无有效驾驶证驾驶机动车辆或无有效资格证书而使用各种专用机械、特种设备、特种车辆或类似设备装置，造成自身人身伤亡的。

2.损失除外

（1）第六条第（三）项“诊疗用药范围”

为明确医疗费用的赔偿项目和标准，避免实践中的争议，条款采用了工伤保险待遇的标准，对超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用进行了除外。

（2）第六条第（四）项“工伤保险已经支付的医疗费用”

医疗费用以损失补偿为原则，发生保险事故后，客户可选择在工伤保险或商业雇主责任保险进行理赔，如果工伤保险已经支付的医疗费用，商业保险不再重复赔偿。

具体条款表述：

第六条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：

（一）罚款、罚金及惩罚性赔款；

（二）精神损害赔偿；

（三）超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用；

（四）工伤保险已经支付的医疗费用；

（五）雇员在中华人民共和国境外（包括港、澳、台地区）发生的人身伤亡；

（六）被保险人对其承包商的雇员的赔偿责任；

（七）保险单载明的免赔额。

（四）责任限额与免赔额

条款的责任限额部分，列明了主要的责任限额及免赔额，也赋予了保险合同双方针对具体项目额外设置或调整责任限额的空间。

各项责任限额之间的关系，以及与免赔额的计算方式，将在条款的赔偿处理部分约定，避免两部分重复表述。

1.关于每次事故责任限额

实践中，雇主责任保险业务约定每次事故责任限额的保单比例不高。

条款增加了每次事故责任限额，目的是引导运用每次事故责任限额手段，控制群死群伤事故风险，改善目前亏损的雇主责任保险经营结果。

2.关于“每次事故每人医疗费用免赔额”

考虑到雇主责任保险的操作惯例是对每次事故每人医疗费用约定免赔，不设其他项目的免赔。

具体条款表述：

第七条除另有约定外，责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额、每次事故责任限额及累计责任限额。

各项责任限额由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明。

第八条每次事故每人医疗费用免赔额由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明。

（五）关于“保险人义务”、“投保人及被保险人义务”

条款的“保险人义务”，以及“投保人及被保险人义务”部分，主要引用《2009年中国保险行业协会财产保险产品修订指导意见》的条款框架相关内容。

（六）关于“赔偿处理”

1.赔偿项目

条款的赔偿项目分为每人伤亡赔偿金、误工费用、医疗费用、法律费用四项。

其中，每人伤亡赔偿金为定额赔偿，医疗费用、误工费用、法律费用均需经过计算据实赔偿。

2.医疗费用

为确保理赔环节的操作性，条款采用列明方式明确了医疗费用的赔偿项目，所列项目均为国家及各地工伤保险待遇内的补偿项目。

3.各项责任限额之间关系

在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计责任限额；对于每次事故造成的伤亡责任、医疗费用以及法律费用的赔偿金额之和不超过每次事故责任限额；伤亡赔偿金、误工费用之和不超过每人伤亡责任限额。

具体关系如下表所示：

累计责任限额

每次事故责任限额

每人伤亡责任限额

每人医疗费用责任限额

法律费用

误工费

每次事故每人医疗费用免赔额

具体条款表述：

第二十六条在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：

（一）雇员死亡的，保险人按照保险单载明的每人伤亡责任限额赔偿；

（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；

（三）雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人／天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾与误工费用的赔偿金额之和，以本条第

（二）款计算的责任限额为限；

（四）被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款下列第1项至第4项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。

除另有约定外，医疗费用具体项目包括：

1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；

2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；

3.就（转）诊交通费、急救车费；

4.安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。

除紧急抢救外，雇员均应在二级以上（含）或保险人认可的医疗机构就诊。

第二十七条在保险期间内，发生一次或多次保险事故时，保险人按照以下方式处理：

（一）保险人针对每名雇员赔付的伤亡赔偿金、误工费用之和不超过每人伤亡责任限额；针对每名雇员赔付的医疗费用不超过每人医疗费用责任限额；

（二）对应由被保险人支付的法律费用的累计赔偿金额不超过法律费用责任限额；

（三）发生一次保险事故造成一名及以上雇员人身伤亡的，保险人针对雇员伤亡赔偿金、误工费用、医疗费用以及法律费用的赔偿金额之和不超过每次事故责任限额；

（四）保险人对多次保险事故的累计赔偿金额不超过累计责任限额。

4.关于记实名承保

条款坚持了雇主责任保险业务的规范操作，要求雇员记实名承保，对于不在承保雇员清单中的雇员伤害，不属于保险责任。

具体条款表述：

第二十八条保险人按照被保险人提供的雇员名单承担赔偿责任。

被保险人对名单以外的雇员承担的赔偿责任，保险人不负责赔偿。