社区卫生服务技术规范.docx

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社区卫生服务技术规范

目录

图1：

社区中老年人健康管理流程图……………………………….2

第一部分社区中老年人健康管理方法（流程图和说明）...............3

第一章健康评估...........................................3

第二章分类......................................6

第三章处理...........................7

第二部分社区中老年人健康管理适宜技术............................10

第一章社区中老年人健康管理适宜技术..................................10

第一节体格检查规范...............................................10

第二节常规检查异常发现的处理......................................14

第三节肿瘤筛查.....................................................17

第五节健康教育......................................................21

第六节疾病预防........................................................32

第七节双向转诊........................................................37

第二章社区中老年人健康查体工作流程...................................38

社区卫生服务技术规范中老年人健康管理

社区中老年人健康管理流程图

社区卫生服务技术规范中老年人健康管理第一部分社区中老年人健康管理方法（流程图和说明）对本社区45岁以上的居民，均应在居民知情同意的情况下建议居民加入社区中老年人健康管理，每年定期查体，并按照社区中老年人健康管理流程对居民进行相应处理和提出建议。

第一章健康评估

对于第一次前来社区卫生服务机构并同意加入社区中老年人健康管理的居民，应了解其一般情况、生活方式、既往疾病等，并对居民的健康状况进行包括认知、情感、生活质量等方面的全面评估，注意早期发现疾病并筛查常见肿瘤及心脑血管病和骨质疏松的危险因素。

一、为所有参加管理的居民建档

1.询问一般资料，填写个人一般情况表（表2）。

2.询问妇女情况，填写妇女健康检查表（表3.2.1.1，每年更新）相关内

容，具体参见妇女健康管理适宜技术规范。

3.了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等），既往确诊疾病及

目前用药情况，填写生活方式及疾病用药情况表（表3.1.2，每年更

新）。

二、对居民进行健康查体，填写健康年检表（表3.1.1，每年更新）

1.询问目前症状，重点询问中老年人常见疾病的典型症状：

“你最近经常感到头痛、头晕吗？

”→注意警惕高血压病

“你最近常有心慌、胸口发闷发紧、心前区疼痛吗？

”

→注意警惕冠心病

“你经常咳嗽咳痰、行走或上楼感到憋气吗？

”

→注意警惕慢性阻塞性肺疾病（COPD）

“你最近瘦了吗？

经常感口渴、想喝水、尿量增多吗？

”

→注意警惕糖尿病

社区卫生服务技术规范中老年人健康管理

“你感到疲乏无力吗？

”→注意警惕贫血

“你感到关节疼痛或浑身疼痛吗？

”

→注意警惕骨关节炎和骨质疏松

2.检查居民一般状况

测体温、脉搏、呼吸、血压，量身高、体重、腰围，计算体质指数

（BMI）。

粗筛认知功能

“我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。

”

告诉被检查居民“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

”

如被检查居民无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查（MMSE，表7），如时间紧张，可约患者改日行此项检查。

粗筛情感状态

“我想了解一下您最近2周左右的心情。

”

问被检查居民“你经常感到伤心或抑郁吗？

”或“你的情绪怎么样？

”

如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查，行老年人抑郁评分（表8），如时间紧张，可约患者改日行此项检查。

指导填写生活质量问卷（SF36，表3.3附件），根据问卷计算生活质

量评分（用相关软件）。

3.检查重要脏器功能

用标准视力表测视力，戴眼镜者测矫正视力。

粗测听力

“下面我们简单检查一下您的听力情况。

”

在被检查居民耳旁轻声耳语“你叫什么名字？

”，注意不要让居民看到你说话的口型。

记录居民是否能听见。

简单运动功能检查

社区卫生服务技术规范中老年人健康管理

“请您根据我的指令完成以下动作”：

1.“两手触枕后部”；

2.“捡起这支笔”；

3.“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。

”

记录居民完成动作情况。

4.基本体格检查

基本体格检查条目见表3.1.1，注意在检查中早期发现常见疾病，如

高血压、糖尿病、COPD、贫血、肝病、骨关节炎、骨质疏松、某些肿瘤等。

5.进行如下辅助检查，若本社区卫生服务机构无相应检查条件，建议患

者到上级医院检查并记录最近一次检查结果。

血常规、尿常规、大便潜血；

肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、总胆红素、直接胆红

素）、肾功能（血清肌酐、尿素氮）；

空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂

蛋白）；

乙肝表面抗原；

心电图；

眼底检查；

胸片；

有高血压、糖尿病、COPD等慢性疾病者根据相应疾病管理规范填

写特殊人群检查内容。

6.中老年妇女除完成上述健康查体内容外，还需完成乳腺及相关妇科检

查内容，填写妇女健康检查表（表3.2.1.1），具体见育龄期及更年期妇女健康管理规范。

（注：

表3.2.1.1抑郁评分部分因本规范已有相关内容，不需填写）

三、判断是否需急诊转诊

对出现下列情况之一者，须及时转上级医院或急诊处理：

心率>160次/分或<40次/分

收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg

社区卫生服务技术规范中老年人健康管理

空腹血糖≥16.7mmol/l或<2.8mmol/l

症状及心电图怀疑急性冠脉综合征

其它无法处理的急症

第二章分类

本规范重点在于常见慢性疾病及肿瘤的早期发现与早期预防和健康教育，所以我们将参加管理的居民按有无慢性疾病及有无危险因素分为五种情况：

既往已经确诊的慢性疾病患者

可疑疾病患者

可疑抑郁状态

存在慢性疾病危险因素

评估无异常发现

注：

前四种情况可有交叉，即居民可能同时有前四种情况的几种。

（如一居民既往明确诊断高血压，吸烟，此次评估发现有可疑冠心病。

）

一、确诊的慢性疾病患者

指既往已经被医生确诊为患有慢性疾病的居民（如高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎等），包括目前疾病控制良好和控制不佳者。

二、可疑疾病患者

通过对居民的健康评估，有异常发现：

可疑慢性疾病患者：

有常见慢性疾病的临床症状，如头痛、头晕、心

悸、胸闷、咳嗽、呼吸困难、多饮、多尿、体重下降、关节疼痛等和/或查体及辅助检查提示可能患慢性疾病。

可疑肿瘤患者：

肿瘤筛查有异常发现者。

可疑慢性传染性疾病患者：

怀疑慢性乙型肝炎、肺结核等。

三、可疑抑郁状态

询问参加管理的居民：

你经常感到伤心或抑郁吗？

你的情绪怎么样？

如回答“是”或“我想不是十分好”者，提示可能存在抑郁状态。

四、存在慢性疾病危险因素（主要指可干预的因素）

吸烟

饮酒

肥胖

不良的饮食习惯（如嗜盐、高热量食物、奶制品摄入量少等）

不良生活习惯（如运动少、生活不规律等）

四、评估无异常发现者

指无基础疾病及危险因素，健康查体无异常发现，生活习惯良好的居民。

第三章处理

社区卫生服务机构不承担慢性疾病诊断的任务，主要任务为慢性疾病管理和预防教育工作。

对于所有加入管理的居民，要告诉居民定期体检、出现不适随时就诊，进行基本的健康教育和疾病预防知识宣传。

按照分类结果对不同情况的居民进行不同的处理。

对于已经明确诊断慢性疾病者，要根据相应慢性疾病诊疗规范进行管理。

对于可能存在疾病但既往无明确诊断者要协助其向上级医院转诊并随访。

对于存在危险因素者进行有针对性的健康教育和危险因素干预。

具体如下：

一、根据分类结果选择：

1.确诊的慢性疾病患者

将患者纳入相应的社区慢性疾病管理规范（如社区高血压病例管理规

范、社区糖尿病病例管理规范等）。

同时纳入本规范进行健康管理。

2.健康评估后可疑患者

可疑慢性疾病患者

对于有常见典型慢性疾病临床症状者

如症状为新出现且查体无异常发现，可嘱患者密切观察1周

后复诊。

如症状持续存在，告诉患者由于社区卫生服务机构条件有

限，建议并协助患者向上级医院转诊。

并在2周内与患者上

级医院主管医生联系，了解上级医院就诊及诊断情况。

→若患者已被确诊为慢性疾病，纳入相应社区慢性疾病管理规

范。

→若患者未被确诊，嘱患者每3个月随访一次，填写随访表格

（表4.1），密切观察症状变化。

对于常规检查及辅助检查怀疑慢性疾病患者，向上级医院转诊

（具体见常规检查异常发现的处理）。

并在2周内与患者上级医

院主管医生联系，了解就诊及诊断情况，按照上级医生的诊断治

疗意见进行管理。

可疑肿瘤患者

肿瘤筛查有异常者，见相应肿瘤筛查流程，转上级医院确诊。

排

除肿瘤诊断者纳入本规范进行健康管理，明确诊断肿瘤者纳入相

应社区慢性疾病管理规范（待制定）。

可疑慢性传染性疾病

怀疑慢性乙型肝炎（HBsAg阳性同时有黄疸和/或肝功能异常），

转传染病院确诊。

怀疑肺结核（胸片有可疑活动性结核病灶），转结核病院处理。

确诊慢性传染性疾病者纳入相应规范处理，同时纳入本规范进行

健康管理。

上级医院排除慢性传染性疾病者，纳入本规范进行健康管理。

3.可疑抑郁状态

行老年人抑郁评分行老年人抑郁评分≥15分，转上级医院内科或神经/心理科处理。

<15分，纳入本规范进行健康管理，并加强心理健

康教育，每3个月电话随访，填写随访表格（表4.1），必要时重复抑郁评分。

4.存在慢性疾病危险因素

针对具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预

吸烟者协助戒烟（见健康教育章节）

饮酒者进行健康饮酒教育（见健康教育章节）

肥胖者协助减重（见健康教育章节）

心血管疾病危险因素干预（见疾病预防章节）

骨质疏松危险因素干预（见疾病预防章节）

每3个月随访（可以电话随访），填写随访表格（表4.1）

二、对所有参加管理的居民

1.告诉居民参加健康管理的好处：

能定期全面查体，了解健康知识，预

防慢性疾病的发生，早期发现慢性疾病等。

2.建议居民每年年检一次，预约下次年检时间。

3.如有异常随时就诊。

4.根据患者的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标，在下

次年检时评估。

5.对于有下列高危因素之一的中老年人，推荐并督促每年进行流感疫苗

及肺炎链球菌疫苗的接种。

慢性阻塞性肺病

慢性心功能衰竭

慢性肾功能不全

糖尿病

肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者

脾切除术后患者

居住在敬老院者

6.鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。

7.填写健康评价表，如有慢性疾病了解疾病控制情况和下次年检目标

（表3.1.3和表3.1.4，每年更新）。

第二部分社区中老年人健康管理适宜技术

第一章社区中老年人健康管理适宜技术

第一节体格检查规范

一、一般状况：

1.体温测量：

检查前将体温计汞柱甩到36℃以下。

用腋表测量时，如被检者因消瘦、上肢活动障碍等不能将体温计夹紧，请用口测法测量。

腋测法：

将腋窝擦干，把体温计汞柱端放在一侧腋窝中央顶部，用上臂将体温计夹紧，放臵10分钟后取出读数。

正常值为36-37℃。

口测法：

测量前10分钟内禁饮热水和冰水。

将消毒过的体温计汞柱端臵于舌下，紧闭口唇，用鼻呼吸，放臵5分钟后取出并读数，正常值为36.3-37.2℃。

2.脉搏测量：

检查者将一只手中间三指并拢、指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当压力触摸桡动脉搏动，数30秒，然后计算出每分钟搏动次数。

若脉搏不规则，需至少数1分钟。

3.血压测量：

参见高血压管理规范。

4.身高测量：

被检者需免冠、脱鞋测量，嘱被检者立正姿势站于身高计平板上，双足跟并拢，枕部、臀部、足跟三点紧靠标尺，双眼平视前方，身高计水平尺紧贴头顶，测量足底至头顶的最大距离，以厘米为单位记录。

5.体重测量：

检查前将体重计校正到零点。

被检者尽量穿单衣测量，自然平稳站立于体重计踏板中央，读数，以公斤（Kg）为单位记录。

.腰围测量：

被检者站立位，双脚分开与肩同宽，暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸。

检查者取被检者腋中线肋缘下至髂嵴连线中点平面测量。

注意测量尺的松紧程度，以测量尺与被检者皮肤之间能插入一指为宜。

7.体质指数（BMI）：

BMI＝体重（单位：

千克）/身高2（单位：

米）。

8.老年人认知功能：

粗筛方法：

告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复”。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为阳性，需进一步行简易智力状态检查（MMSE）。

MMSE（Mini-MentalStateExamination）是最具影响力的认知缺陷筛选工具之

一。

具体见表7。

注意：

（1）要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查。

（2）老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。

9.老年人情感状态：

粗筛方法：

问被检查者两个问题：

“你经常感到伤心或抑郁吗？

”、“你的情绪怎么样？

”，如回答“是”或“我想不是十分好”需进一步行抑郁量表检查。

老年抑郁量表（GDS）：

老年人的躯体主诉较多，如食欲下降、睡眠障碍等，在老年阶段属于正常范围，使用一般抑郁量表时可能会因此误诊为抑郁症。

故对老年人应使用老年抑郁量表，具体见表8。

10.生活质量评分：

SF36是一健康相关生存质量通用测量量表，由36个问题组成，涉及生理功能、心理功能、社会功能、疼痛、健康总体评价等方面，为被检查者自评量表。

第二节体格检查

一、一般状况：

1.体温：

体温>37℃，参见发热处理规范（待制定）。

2.血压：

参见高血压管理规范。

首次测量血压请分别测左右两侧，双侧对比。

3.腹围与BMI：

见健康指导肥胖部分。

4.认知功能：

粗筛阳性，MMSE总分达痴呆标准的居民为可疑痴呆患者，转上级医院

神经科诊治。

粗筛阳性，MMSE总分未达痴呆标准的居民，继续观察，预约居民三月

后重复认知功能检查。

5.情感状态：

粗筛阳性，老年人抑郁评分≥15分的居民，提示可能为老年抑郁患者，

转上级医院内科或神经/心理科诊治。

粗筛阳性，老年人抑郁评分<15分的居民，继续观察，预约居民三月后

重复情感状态检查。

第五节健康教育

一、定期随访

1.建议>50岁社区居民每年做一次健康评估。

45-50岁居民每1-2年做一次健康

评估。

2.每次评估更新健康档案资料，纵向比较健康状况变化。

3.有高血压、糖尿病等慢性病史的患者参见相应慢病管理规范。

4.每3个月电话随访存在危险因素的居民和未被上级医院诊断的可疑慢性疾病

居民，了解目前情况、症状变化，危险因素干预情况等。

5.与你的患者建立良好的信任关系，鼓励你的患者经常与你交流，告诉你：

目

前的不适、目前服用的药物及保健品、目前对健康状况的困惑等等，以便第一时间了解他的健康变化。

二、健康饮食指导

向居民介绍中国营养学会推荐的膳食指导原则：

1.食物多样，谷类为主；

2.多吃蔬菜、水果和薯类；

3.每天吃奶类、豆类及其制品；

4.经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；

5.食量与体力活动要平衡，保持适量体重；

6.吃清淡少盐的膳食；

7.饮酒应限量；

8.吃清洁卫生、不变质的食物。

老年人随着年龄的增长，人体各种器官的生理功能都会有不同程度的减退，尤其是消化和代谢功能，直接影响人体的营养状况，如牙齿脱落、消化液分泌减少、胃肠道蠕动缓慢，使机体对营养成分吸收利用下降。

故老年人必须从膳食中获得足够的各种营养素，尤其是微量营养素。

老年人胃肠功能减退，应该选择易消化的食物，以利于吸收利用。

但食物不宜过精，应强调粗细搭配。

一方面主食中应有粗粮细粮搭配，粗粮如燕麦、玉米21

中老年人健康管理所含膳食纤维较大米、小麦为多；另一方面食物加工不宜过精，谷类加工过精会使大量膳食纤维丢失，并将谷粒胚乳中含有的维生素和矿物质丢失。

膳食纤维能增加肠蠕动，起到预防老年性便秘的作用。

膳食纤维还能改善肠道菌群，使食物容易被消化吸收。

近年的研究还说明膳食纤维尤其是可溶性纤维对血糖、血脂代谢都起着改善作用，这些功能对老年人特别有益。

随着年龄的增长，非传染性慢性病如心脑血管疾病、糖尿病、癌症等发病率明显增加，膳食纤维还有利于这些疾病的预防。

三、饮酒

1.对每个居民都应进行健康饮酒的教育：

（1）了解过量饮酒的危害。

过量饮酒，会使食欲下降，食物摄入减少，以

致发生多种营养素缺乏；长期过量饮酒还会造成酒精性肝硬化；过量

饮酒会增加患高血压、中风等危险，并可导致事故及暴力的增加，对

个人健康和社会安定都是有害的。

（2）建议不饮酒或少量饮酒，每天不超过啤酒1杯（200ml）或红酒1小

杯（50ml），尽量不喝烈性酒。

（3）对于有慢性肝病的患者严格禁酒。

2.对于有过量饮酒习惯的居民，按照图2所示流程帮助患者戒酒。

（1）对于有过量饮酒习惯的居民，告诉他饮酒的危害、您的饮酒习惯是不

利于健康的、医生强烈建议您戒酒。

（2）询问居民：

您愿意现在就开始戒酒吗？

如居民回答“不愿意”，注意方法，不要强制他戒酒，这样不利于

建立良好的医患关系。

可以告诉他：

作为医生对他健康的关心。

再次委婉建议他戒酒。

询问不愿意戒酒的原因。

向他表示如果他

任何时间有戒酒的意愿，医生愿意随时提供帮助。

如居民回答“愿意”，开始具体提供帮助。

（3）制定戒酒时间表，明确某一时间段达到的目标，目标要现实可行（如

一月内将饮酒量减少一半）。

（4）制定具体戒酒措施，如：

不去酒吧等饮酒场所。

严格控制每日饮酒量，家中不存放多余酒精饮品。

请不饮酒的亲戚或朋友监督。

替代饮用不含酒精的饮料；等等。

（5）随访居民戒酒效果：

每3个月电话询问，居民每次就诊时都要询问。

如居民在规定时间内未达到预期目标，应和他商量重新修订目

标；寻找失败的原因；鼓励他再次开始。

如居民在规定时间内达到预期目标，制定新的目标直至达到健康

饮酒的要求；肯定居民的成绩，鼓励他坚持

四、戒烟

对每个居民都应进行吸烟有害健康的教育，告知居民吸烟不仅是冠心病、脑血管病、COPD等常见慢性疾病的重要危险因素，也与肺癌、食道癌等常见肿瘤明确相关。

吸烟的居民按照图3处理。

戒烟流程图说明：

如果居民吸烟，询问他“你愿意戒烟吗？

”

如果患者愿意戒烟，向他提供建议、帮助和协助安排戒烟计划。

1.建议：

“清楚、坚定、人性化”

表达清楚：

“戒烟是很重要的，我能帮助您。

”

语气坚定：

“作为医生，考虑到您目前和将来的健康，立刻戒烟是保护您健康最重要的事。

”

人性化：

“吸烟对您的健康不利；吸烟会对您的孩子和家人造成伤害；吸烟会增加您的经济负担。

”

2.协助安排戒烟计划

确定戒烟开始时间（一般在2周之内）。

告诉家人、朋友、同事您的戒烟计划，得到他们的支持和帮助。

了解在戒烟初期可能出现的“戒断症状”（见下表），有信心面对困难。

常见“戒断症状”

让所有与吸烟有关的东西（烟、打火机、烟灰缸等）从您的生活环境中消失。

在别人吸烟的地方尽量少停留。

3.在戒烟过程中，随时为你的患者提供帮助。

如患者烟瘾程度较重（见下表烟瘾程度问卷，评分≥5分），建议患者采用“尼古丁替代疗法”（尼古丁口香糖或贴片）。

25

第一步：

评价患者是否肥胖

1.询问既往体重变化情况。

2.计算体质指数（BMI）：

BMI＝体重（千克）/身高（米）2

3.测量腰围。

4.判断是否肥胖或超重。

（根据中国肥胖问题工作组（WGOC）推荐标准）

WGOC标准：

BMI≥24超重；BMI≥28肥胖（附WHO标准：

BMI≥25超重；BMI≥30肥胖）

WGOC中心性肥胖标准：

男性腰围≥85厘米；女性腰围≥80厘米（附WHO中心性肥胖标准：

男性腰围≥102厘米；女性腰围≥88厘米）

5.目标：

BMI<24，男性腰围<85厘米；女性腰围<80厘米

六、心理健康指导

在现代社会，心理健康是生理、心理、社会医学模式下健康概念的

重要组成部分，也是中老年人生活质量评价和健康测量中不可缺少的内容之一。

随着人口老龄化程度的加快，中老年人尤其是退休后老年人的心理健康问题已经越来越引起人们的重视。

本规范要求社区医生应对参加管理的中老年人进行最基本的心理健

康指导：

1.告诉居民长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病、冠心病、

肿瘤等疾病的重要原因之一。

2.告诉中老年人维护心理健康的一些方法：

家庭和社会的关心。

活到老，学到老。

保持乐观情绪，寻找生活乐趣。

加强人际交流，参与社交活动。

学会通过各种途径把坏情绪释放出来，保持好的心情。

3.对于有抑郁倾向的居民应尽量了解在心理问题后的家庭和个人问题，

与家属和社会配合有针对性地进行心理调节。

中老年人无文化、退

休、丧偶、独居、患慢性疾病等都是引发心理健康障碍的危险因素，要注意识别。

第六节疾病预防

一、疫苗接种

流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要原因。

有国外研究表明≥65岁的老年人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。

本规范要求：

1.建议所有参加管理的≥65岁的老年人每年注射流感疫苗和23价肺炎链

球菌疫苗。

2.对于所有参加管理的高危人群，强烈建议并督促居民每年注射流感疫苗

和23价肺炎链球菌疫苗，

高危人群：

有以下任何情况之一的中老年人：

慢性阻塞性肺病

慢性心功能衰竭

慢性肾功能不全

糖尿病

肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者

脾切除术后患者

居住在老人院者

二、心血管疾病（冠心病）一级预防

冠心病由于其发病率高，死亡率高，严重危害着人类的身体健康，从而被称作是“人类的第一杀手”。

而冠心病的许多危险因素都是可以预防的。

本规范要求：

1.

2.告知所有参加管理的居民冠心病是可以预防的。

筛查冠心病的危险因素：

年龄和性别：

男性>40岁；绝经后女性

家族史

吸烟

缺乏运动

超重或肥胖

高血压

血脂异常

糖尿病或糖耐量异常

以上8条，除前2条是无法改变的外后6条都是可干预的。

3.告知居民他/她的危险因素（可根据表9提供的冠心病10年患病风险计

算方法算出居民的患病机率）。

4.根据下表进行危