职工工伤职业病伤残程度鉴定表.docx

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职工工伤职业病伤残程度鉴定表

职工工伤（职业病）伤残程度鉴定表

职工工伤

（

职业病

）

伤残程度鉴定表

（

）

劳鉴字

[20

]

号

被鉴定人

姓名

性别

身份证号码

照片

伤病部位

伤病性质

伤、病（含临床检查）情况摘要

专家组检查、诊断意见

年

月

日

专家组鉴定意见

年

月

日

专家组鉴定人

（

签字

）

姓名

职称

单位

劳动能力鉴定委员会鉴定结论

被鉴定人伤病部位符合

。

鉴定结论为

：

。

二○

年月日

注：

1

、此表一式三份，用人单位一份，职工一份，存档一份。