中国人体器官捐献登记表.docx

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中国人体器官捐献登记表

中国人体器官捐献登记表

中国人体器官捐献登记表

省份：

编号：

姓名

性别

出生年月

国籍

民族

籍贯

住址

证件类型

身份证□护照□其它

证件号码

学历

职业

住宅电话

手机

邮编

E-mail

血型

A□B□O□AB□RH–□

亲属姓名1

关系

证件号码

住址

住宅电话

手机

亲属姓名2

关系

证件号码

住址

住宅电话

手机

捐献者生前未表示不同意无偿捐献器官，我们已阅读以上声明及相关法律法规，同意并完全代表

捐献者作出死后无偿捐献：

肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□

其他（）（用√选择，可选多项），用于临床、教学和科学研究。

亲属签名：

（与捐献者关系：

）

年月日

注：

亲属是指捐献者的配偶、成年子女、父母。

登记单位：

登记人：

登记时间：

编号：

中国人体器官捐献志愿书

我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。

捐献器官能够挽救他人生命，

是人生价值的最高境界，体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。

我志愿在身故后

无偿捐献器官，以挽救他人生命，为社会做出贡献。

我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料，并承诺，在我有关信息发

生变更时、个人意愿发生变化时，我会及时告知登记机构。

我的相关信息：

姓名：

证件类型：

证件号码：

联系地址：

联系电话：

E-mail：

我志愿捐献：

肾脏□肝脏□心脏□肺脏□

胰腺□脾脏□小肠□

其他（）

签名：

时间：

年月日

编号：

山东省遗体捐献

申请登记表

申请人：

联系方式：

登记机构：

单位地址：

联系方式：

经办人：

接受单位：

单位地址：

联系方式：

负责人：

山东省红十字会印制

遗体捐献同意书

我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业，为祖国医学教

育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。

此致

敬礼

申请人签名：

年月日

【申请人信息】

工作单位或居住地的居（村）民委员会名称：

联系方式：

职业：

籍贯：

健康状况：

（如患疾病，请注明）

【捐献意愿】

（请在选项框“□”内打“√”和“×”）

1、遗体接受单位：

2、遗体捐献用于：

医学教育□医学科研□临床医疗□

3、捐献遗体：

整体□或部分□（请注明另行捐献器官或组织的名称：

肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□角膜□

其他）

4、遗体捐献时是否留遗发作纪念：

是□否□

5、遗体使用后是否留骨灰：

是□否□

6、遗体捐献可委托以下人员为执行人：

（1）近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）

（2）关系密切的亲友

（3）工作单位、居委会、村委会、养老机构

（4）其他有关单位

执行人

姓名

性别

年龄

联系方式

与捐献者

关系

7、备注：

【执行人意见】

执行人：

年月日

【变更记录】

经办人：

年月日

【撤销记录】

经办人：

年月日

【接受记录】

接受时间；年月日

接受地点：

接受单位：

接受人签名：

执行人签名：

见证人签名：

捐献编号：