安全生产方针学习讨论记录表.docx
《安全生产方针学习讨论记录表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《安全生产方针学习讨论记录表.docx（29页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
安全生产方针学习讨论记录表
安全生产方针学习讨论记录表
记录人：
时间：
索引号：
XBHJ/AQBZHIH
（1）1---2012（）
会议
时间
类别
制定（）修订（）评审（）
会议
主持
主持人职务
参加
部门
矿长是否参加
是（）否（）
签名
员工代表是否参加
是（）否（）
签名
会议议题
具体内容
传达方式
全矿大会传达（）培训（）公共场合张贴（）墙报或板报（）其它形式（）
与会人员签字
安全生产目标学习记录表
记录人：
时间：
索引号：
XBHJ/AQBZHIH
（1）2---2012（）
会议
时间
类别
制定（）修订（）评审（）
会议
主持
主持人职务
参加
部门
矿长是否参加
是（）否（）
签名
员工代表是否参加
是（）否（）
签名
会议议题
具体内容
传达方式
全矿大会传达
（）培训（）公共场合张贴（）墙报或板报（）其它形式：
是否签订了安
全生产责任书
是（）
否（）
其中：
共有（）个部门、（）人签订。
与会人员签字
问卷调查表
记录人：
时间：
索引号：
XBHJ/AQBZHIH
（1）3---2012（）
调查的前提条件
一般调查（）工艺流程变化调查（）脱岗调查（）其它（）
调查类别
法律法规意识调查（）员工安全健康意识调查（）新员工跟踪调查（）其他（）
负责部门
调查负责人
被调查人
姓名
年龄
从事工
种或岗
位
受教育
程度
初中及以下（）
咼中（）大专（）
本科（）
入矿
本岗位工
工种
时间
作时间
首次接受培训时间
培训课程
培训成绩
事故记录
调查内容
回答记录
1
2
3
4
问卷调查结果分析表
记录人：
时间：
索引号：
XBHJ/AQBZHIH
（1）4---2012（）
调查类别
法律法规意识调查（）员工安全健康意识调查（）
新员工跟踪调查表（）其它：
调查的前
提条件
一般调查（）
工艺流程变化调查（）
脱岗调查（）
其他：
负责部门
参加人员
受调查人
数量
平均年
龄结构
20-30岁人
30-40岁人
40-50岁人
受教育
程度
初中及以下人
咼中人
大专人
本科及以上人
入矿时间
1年以内人
1至2年人
2至5年人
5至10年人
10年以上人
工种
普通员工_人•次
安全管理机构负责人_人•次
安全管理人员人•次
工会工作人员人•次
矿长人.次
其他人.次
调查发现的主
要问题
处理办法
新员工特别
处理意见
安全生产执行意见反馈保障记录表
记录人：
时间：
索引号：
XBHJ/AQBZHIH
（1）5---2012（）
频率
1次/年（）2次/年（）3次/年（）4次/年（）本次记录是第次
形式
意见箱（）口头汇报（）书面材料（）会议间提出（）
上报主管安监部门（）
负责部门
负责人
提意见人姓名
受理人级别
意见内容
反馈记录
意见人对反
馈结果的认
可说明
签字：
日期：
年月日
评审会议参加人签字
矿长签署意见
签字：
日期：
年月日
方针、目标学习培训记录表
记录人：
时间：
索引号：
XBHJ/AQBZHIH（0）1---2012（）
序号
姓名
工种
培训时间
培训内容
考核成绩
签名
法律法规规章标准记录表
记录人：
时间：
索引号：
XBHJ/AQBZHIH
（2）1---2012（）
名称
文号
登记时间
有效期
传达方式
记录人：
时间：
索引号：
XBHJ/AQBZHIH
（2）2---2012（）
调查的前提条件
一般调查（）工艺流程变化调查（）脱岗调查（）其它（）
调查类别
法律法规意识调查（）员工安全健康意识调查（）新员工跟踪调查（）其他（）
负责部门
调查负责人
被调查人
姓名
年龄
从事工
种或岗
位
受教育
程度
初中及以下（）
咼中（）大专（）
本科（）
入矿
时间
本岗位工
作时间
工种
首次接受培训时间
培训课程
培训成绩
事故记录
调查内容
回答记录
1
2
3
4
问卷调查结果分析表
记录人：
时间：
索引号：
XBHJ/AQBZHIH
（2）3---2012（）
调查类别
法律法规意识调查（）员工安全健康意识调查（）
新员工跟踪调查表（）其它：
调查的前
提条件
一般调查（）
工艺流程变化调查（）
脱岗调查（）
其他：
负责部门
参加人员
受调查人
数量
平均年
龄结构
20-30岁人
30-40岁人
40-50岁人
受教育
程度
初中及以下_人
咼中_人
大专人
本科及以上人
入矿时间
1年以内人
1至2年人
2至5年人
5至10年人
10年以上人
工种
普通员工人•次
安全管理机构负责人_人•次
安全管理人员—人•次
工会工作人员人•次
矿长人.次
其他—人.次
调查发现的主
要问题
处理办法
新员工特别
处理意见
安全生产意见反馈保障记录表
记录人：
时间：
索引号：
XBHJ/AQBZHIH
（2）4---2012（）
频率
1次/年（）2次/年（）3次/年（）4次/年（）本次记录是第次
形式
意见箱（）口头汇报（）书面材料（）会议间提出（）
上报主管安监部门（）
负责部门
负责人
提意见人姓名
受理人级别
意见内容
反馈记录
意见人对反
馈结果的认
可说明
签字：
日期：
年月日
评审会议参加人签字
矿长签署意见
签字：
日期：
年月日
会议记录表
记录人：
年月日
类别
选择
设置安全管理机构会议（）下达任命书会议（）
制订女全规早制度会议（）制订专业制度会议（）制订安全生产责任制会议（）制订作业规程会议（）制订年度计划会议（）其他会议（）
具体内容
会议类别
制订（）
会议时间
修订（）
会议主
持人
参加部门
矿长是否参加
是（）
否（）
员工代表是否
参加
是（）否（）
会议议题
形成文档类别
内容
形成文件号
传达方式
培训（）会议传达（）张贴（）员工手册（）其它（）
记录档案号
填表说明：
根据“类别选择”形成的制度、计划、文件及其他规程等文档的名称，可参考《金属非
金属矿山安全标准化咨询培训教材》“第三部分实施与运行阶段”内的“第三章安全生
产保障”的“第3.4文件与资料控制”内容
培训记录表
记录人：
时间：
2012（）
序号
姓名
工种
培训时间
培训内容
考核成绩
签名
事故管理记录表
记录人：
时间：
年月日时分
发生时间
事故发生地点
类型
死亡（）伤害（）职业病（）设备设施受损（）
事故
记录
事故上报时间
事故上报部门
事故经过
死亡人数
受伤人数
参与调查的员工代表姓名
参与调查的其他员工姓名
经济损失（万兀）
直接
原因
间接
原因
执行安全生产责任制不到位（）
培训效果差作业人员没有掌握（）
设计缺陷（）建设原因（）质量问题（）
其他原因：
导致事故发生的事件分析
整改
措施
事故公布形式
会议传达（）
调查记录档案号
事故统计分析记录表
（一）
记录人：
时间：
年月日
会议召开时间
参与部门
参与人员姓名
参与人贝专业
地质（）采矿（）机电（）设备管理（）安全工程（）
分析负责人姓名
负责人职务
事故列表
统计分析的范围：
年至年所有发生的事故。
分别为：
发生时间
规律分析
伤亡人员年
龄结构分析
伤亡人员工
作年限分析
统计事故主
要原因分析
伤害率分析
费用分析
安全标准化系
统缺陷分析
讨论所采取的事故
主要防范措施
执行安全生产责任制不到位（）培训效果差作业人员没掌握（）设计缺陷（）建设原因（）其它：
矿长意见
回顾的形式
会议学习（）墙报或板报（）纳入培训教材（）
调查记录档案号
事故统计分析记录表
（二）
记录人：
时间：
年月日
发生时间
发生地点
类型
未遂、违章（）
其它：
记
录
事件当事人姓名
当事人所在部门
事件
经过
处罚情况
整改措施
事件公布形式
会议传达（）墙报或板报（）再培训（）
当事人意见
调查记录档案号
职业危害防治、健康监护档案
（一）
记录人：
时间：
年月日
类型
1:
制定计划（）；2执行（）
监测时间
负责人
监测地点
使用设备
监测对象
粉尘
1:
总粉尘（）2:
呼吸性粉尘（）
气象条件
1:
温度（）2:
湿度（）3:
风速（）
有害气体
1:
浓度（）2:
空气成分（）
水
1:
防尘用水（）2:
饮用水（）3:
污水（）
生产性毒物、物
理性职业危害
因
1:
高温（）2:
噪音（）3振动（）
4:
辐射（）5:
有毒物质（）
监测数值
合格情况说明
整改措施
职业危害防治、健康监护档案
（二）
记录人：
时间：
年月日
姓名
年
龄
性
别
岗位
检杳
阶段
体检
日期
医疗
单位
体检
项目
体检
结果
处理
情况
备注
劳保护品发放及使用记录
记录人：
时间：
年月日
姓名、、
安全帽
矿灯
毡袜
防尘
口罩
矿靴
工作服
手套
肥皂
签名
应急演练记录表
记录人：
时间：
年月日
频率
1次/年（）2次/年（）3次/年（）本次记录是第次
演练时间
演练级别
矿级（）车间级（）班组级（）
记录人
矿长是否参与是（）否（）
演练内容
1:
及时发出警报并通知有关人员；（）
2:
及时启动并作出响应；（）
3:
应急响应人员到场；（）
4:
各响应小组有人指挥并控制好现场；（）
5:
提供有效的应急设备设施；（）
6:
应急通讯畅通；（）
7:
实施现场警戒；（）
&疏散相关人员；（）
9:
救治受伤人员；（）
10:
应急人员安全；（）
11：
搜救失踪人员；（）
12:
控制泄漏物；（）
演练总结
是否对预案进
行了修改
是（）否（）（选择否时，填写下一行的内容）
修改的内容
演练记录档案号
人员信息表
记录人：
年月日
基本信息
姓名
身份证号码
出生日期
籍贯
民族
性别
婚姻状况
配偶姓名
家庭联系电话
家庭邮编
家庭联系
本人联系电话
家庭地址
入矿时间（年）
工作信息
学历
初中及以下（）咼中（）中专（）大专（）大学（）
毕业学校
毕业时间
政治面貌
中共党员（）共青团员（）民主党派（）无（）
职称
高级工程师（）中级工程师（）助理工程师（）无（）
职称专业
采矿（）地质（）供配电（）机械（）电器（）
选矿（）自动控制（）暖通空调（）给水排水（）
经济类（）其他：
注册安全工
程师
是（）
否（）
保险情况
工伤保险（）商业保险（）
其它：
所属部门（承包/供应商）
岗位
持证情况
1-主要负责人（）2-安全管理人员（）3-特种作业人员（）
证件号码
证件有效期截止时间
是否有任命文件
是（）
否（）
任命文件是否签名
是（）
否（）
填表说明:
一、基本信息
1、“岗位”，一般作业人员，按分配的岗位填写，另外有特殊岗位的人员，如“1-安全机构负责人2-安全管理人员3-应急救援人员4-事故调查人员5-安委会主任副主任及委员”等人员，需要填写是否有任命文件，以及是否在任命文件上签字。
2、岗位设置，可参考《安全标准化咨询培训教材》（露天矿山）“第二部分策划阶段”里建议的岗位名称。
人员培训信息表
记录人：
年月日
姓名
岗位
培训地点
培训课时
教师
课程
人员奖惩信息表
记录人：
年月日
工号
姓名岗位
时间
奖/惩
原因
形式
填表说明：
表中“奖/惩”可选择填入数字，其中：
1-奖（）2-惩（）
合格供方审定表
评审时间
开会时间：
地点
主持人
闭会时间：
受审核单位名称
记录人
所提供产品名称
单位资质证书及通
过何种质量认证
是否在有
效期内
出席人员
部门
人员
评审内容
评审结果
审核：
批准:
年月日
安全生产意见反馈保障记录表
记录人：
时间:
频率
1次/年（）2次/年（）3次/年（）4次/年（）本次记录是第次
形式
意见箱（）口头汇报（）书面材料（）会议间提出（）上报安环部（）
负责部门
负责人
提意见人姓名
受理人级别
意见内容
反馈记录
意见人对反
馈结果的认
签字：
时间：
评可说议参
加人签字
矿长签署
意见
签字：
时间：
填表说明:
“受理人级别”可选择填写数字，其中，“1-班组长2-班组安全员3-安全管理人
员4-井队长5-安环部负责人6-矿长7-最高管理层8-县工会9-县、州安监部门”
培训记录表
记录人：
时间：
年月日
序号
姓名
工种
培训时间
培训内容
考核成绩
签名
危险源辨识及风险评价记录表
记录人：
时间：
年月日
第一阶段、危险源辨识
频率
1次/年（）2次/年（）3次/年（）4次/年（）本次记录是第次
辨识时间
负责部门
参与部门
负责人
负责人专业
参与人员姓
名
参与人员专
业
地质（）采矿（）机电（）设备管理（）安全工程（）
辨识范围
作业环境（）作业过程（）职业健康（）安全管理（）
辨识方法
经验判断法（）作业条件危险性分析法（）危险度评价法（）
辨识出的危
险源
第二阶段、风险评价
评价时间
风险评价方
法
使用前检查（）计划任务观察（）设备检查（）工前危险预知（）交接班检查（）
定期安全检查（）安全标准化体系评价（）
其他方法：
危险源转化
为风险的条
件分析
重大隐患符
1:
图纸（资料）与实际严重不符合（）
合性对照（A
级）
2:
未按规定设置专用防洪、排洪设施（）
3:
爆破器材库或临时发放点的炸药（雷管）储量超出设计最高限额或者防雷装置安全监测不合格（）
4:
办公区、工业场地、生活区等地面建筑在危崖、塌陷、洪水、泥石流、崩落区、尘毒、污风影响范围和爆破危险区（）
5:
产尘点、产尘设备未按规定采取综合防尘技术措施或者采用干式凿岩（）
6:
超层越界开采或者擅自开采保安矿柱、岩柱（）
风险结果评级
A级（）B级（）C级（）D级（）
采取的其他
控制风险的
办法
存在的
安全隐
患分析
是否全员参加
是（）否（）
员工代表是否参加
是（）否（）
矿长是否参加
是（）否（）
参加人
员签字
记录档
案号
关键任务管理记录表
记录人：
时间：
年月日
第一阶段、危险源辨识
辨识频率
1次/年（）
2次/年（）本次记录是第次
辨识开展的时间
类型
制定（）评审更新（）
参与工作部
门
参与人员姓
名
矿长是否参加
是（）否（）
辨识的
关键任
务名称
存在的
风险辨
识说明
升级会员 