房颤的治疗.pptx

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心房心房颤动颤动的治的治疗疗房房颤颤分分类类根据持根据持续时间续时间：

“三三P”分分类类1.阵发阵发性性（paroxysm）：

）：

7天天多多48h可自行复可自行复律律2.持持续续性性（persistent）：

）：

7天天多需多需药药物物或或电电复律治复律治疗疗半半年年3.永久性永久性（permanent）：

）：

多多半年，半年，长长期存在，无复律适期存在，无复律适应应症，不能症，不能转转复或复或转转复复24h内又复内又复发发初初发发房房颤颤（initialAF）：

首次出首次出现现的的房房颤颤，不，不论论其有无症状和能否自其有无症状和能否自动动复律复律。

房房颤颤的的病病因因心心脏脏本身本身：

MV疾患疾患：

MI及及MS高心病高心病冠心病：

冠造冠心病：

冠造证实证实的冠心病中，的冠心病中，约约0.5-1%心肌病：

心肌病：

10-15%肺心病：

肺心病：

4-5%先心病：

先心病：

50岁岁的的ASD约约54%预预激：

激：

20-25%心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎心外疾病：

甲亢房房颤颤的治的治疗疗治治疗疗目目标标寻寻找和找和纠纠正正诱诱因与病因与病因因恢复恢复窦窦性心律性心律室率控制室率控制预预防血栓栓塞防血栓栓塞节节律控律控制制or室率控室率控制制？

vAFFIRM试验认为试验认为在治在治疗疗PersistentAF上上心律与心率控制是等效的心律与心率控制是等效的。

节节律控制律控制转转复和复和维维持持窦窦性心性心律律益益处处：

1.消除症状消除症状2.改善血流改善血流动动力学力学3.减少血栓栓塞性事件减少血栓栓塞性事件4.消除或减消除或减轻轻心房心房电电重构重构复复律律条条件件1明明显显的基的基础础心心脏脏病病因已消除，如病病因已消除，如甲亢治愈甲亢治愈2无心房明无心房明显扩显扩大及房大及房颤颤持持续时间续时间不不太太长长3无栓塞史：

无房室内附壁血栓无栓塞史：

无房室内附壁血栓不不宜宜复复律律1左房左房50mm2病病窦窦或房或房颤颤室率室率60次次/分分3心功能心功能II级级4房房颤颤的的f波各波各导联导联都小都小5血栓及甲亢征象血栓及甲亢征象6房房颤颤半年以上半年以上转复窦律的抗凝治疗房房颤颤持持续时间续时间超超过过48小小时时或不或不详详：

复律前至少复律前至少3周周和复律后和复律后4周周抗抗凝凝（INR:

2.03.0）。

药药物复律与物复律与电电复律复律

（1）二者都有效，二者都有效，电电复律比复律比药药物复律有物复律有效效

（2）血栓栓塞、血栓栓塞、脑脑卒中的危卒中的危险险性与复律方式无性与复律方式无关关（3）电电复律需复律需镇镇静、麻醉，静、麻醉，药药物复律无需麻物复律无需麻醉醉（4）通常先通常先选选用用药药物复律，它的缺点有促心物复律，它的缺点有促心律律失常作失常作用用药药物物复复律律48h内内药药物复律起重要作物复律起重要作用用48h药药物复律成功率物复律成功率，电电复律成功率复律成功率较较高高药药物物选择选择：

Ia、Ic及及III类药类药物用于复律及物用于复律及维维持持窦窦律律影响影响维维持持窦窦律因素：

左房体律因素：

左房体积积、病程、原、病程、原发发心心脏脏病、年病、年龄龄、心功能状、心功能状态态及用及用药剂药剂量量天的房天的房颤颤复律推荐用复律推荐用药药药药物物荐荐级别级别给药给药途径途径证证据水平据水平推推证证明明为为有效有效药药物物多非利特多非利特I口服口服A氟尼卡氟尼卡A口服或静脉口服或静脉I依布利特依布利特I静脉静脉A心律平心律平A口服或静脉口服或静脉I胺碘胺碘酮酮IIa口服或静脉口服或静脉A奎尼丁奎尼丁口服口服IIbB推荐用于超推荐用于超过过7天房天房颤颤病人病人药药物物转转复复证证据水平据水平药药物物给药给药途径途径推荐推荐级别级别有效有效药药物物多非利特多非利特A口服口服I胺碘胺碘酮酮A口服或静脉口服或静脉a依布利特依布利特A静脉静脉a氟尼卡氟尼卡B口服口服b心律平心律平B口服或静脉口服或静脉b奎尼丁奎尼丁口服口服b推荐用于房推荐用于房颤颤复律有效复律有效药药物和物和剂剂量量药药物物不良反不良反应应口服口服给药给药途途径径剂剂量量住院病人，住院病人，1.2-1.8g/d分分次次低血低血压压、心、心动过动过缓缓直到直到总总量量10g后后0.2-0.4/dQT延延长长，尖端扭尖端扭转转消化道症状消化道症状次次静脉静脉1.8/d维维持或持或30mg/kg，单剂单剂门诊门诊病人病人0.6-0.8/d，分，分直到直到总总量量10g后后0.2-0.4/d5-7mg/kg，30-60min，1.2-连续连续静滴，或分次口服，静滴，或分次口服，到到给药给药途途径径剂剂量量药药物物不良反不良反应应口口服服60ml/min肌肌酐酐清除清除率率0.5mgBid多非利多非利特特QT延延长长，TdP40-60ml/min0.25mg20-40ml/min0.125mgBid根据根据肾肾功能，体表面功能，体表面积积、Bid年年龄调龄调整整剂剂量量20ml/min禁禁用用200-300mg氟尼氟尼卡卡口口服服低血低血压压，房，房颤颤L时时加快加快AV静静脉脉1.5-3.0mg/kg10-20min静静脉脉1mg/10min，必要，必要时时可可重重QT延延长长，传传导导依布利依布利特特TdP复复1mg电电复复律律心心室室率率快快、症症状状严严重重、血血液液动动力力学学不不稳稳定定的的患患者者，包包括括伴伴有有经经房房室室旁旁路路前前传传的的房房颤颤患患者者，则则应应尽尽早早或或紧紧急急电电复律。

复律。

电电复律禁忌：

洋地黄中毒、低复律禁忌：

洋地黄中毒、低钾钾直直流流电电转转复复方方法法采用采用R波同步触波同步触发发，避免引起室，避免引起室颤颤；首次宜用首次宜用150-200J递递增增（75%成功成功），若失，若失败败可用至可用至360J；一般一般连续连续4次无次无效效，不宜再用，不宜再用。

复律后维持窦性心律常用的常用的维维持持窦窦性心律的性心律的药药物包括普物包括普罗罗帕帕酮酮、胺胺碘碘酮酮、索他洛、索他洛尔尔和多菲利特等和多菲利特等药药物物I类药类药物物应应当避免在心肌缺血、心力衰竭和当避免在心肌缺血、心力衰竭和显显著心室肥厚情况下使用著心室肥厚情况下使用。

阵发阵发性、持性、持续续性房性房颤颤病人病人维维持持窦窦律律心心脏脏病病？

无无有有HFCAD胺碘胺碘酮酮索索他洛他洛尔尔氟尼氟尼卡卡HP普普罗罗帕帕酮酮索他洛索他洛尔尔LVH（+）LVH（-）多非利多非利特特胺碘胺碘酮酮无无效效氟尼氟尼卡卡胺碘胺碘酮酮胺碘胺碘酮酮多非利多非利特特普普罗罗帕帕酮酮多非利多非利特特双异丙吡双异丙吡胺胺胺碘胺碘酮酮普普酰酰胺胺多非利多非利特特注注意意须须根根据据不不同同的的药药物物进进行行监监测测：

IC类类药药物物QRS的的宽宽度度用用药药前前的的150%，运运动动试试验验有有助于助于发现发现QRS的增的增宽宽（频频率依率依赖赖性阻滞性阻滞）；IA或或III类药类药物物应应在在窦窦性心律下性心律下QTc应应520ms。

同同时应时应定期定期监测监测血血K，Mg，和，和肾肾功能。

功能。

对对一些病人（一些病人（HF）应应注意注意监测监测左室功能左室功能手手术术治治疗疗导管消融治疗外科心脏迷宫手术房颤的起搏治疗：

主要用于预防阵发房颤的发生（有争议）导导管消融治管消融治疗疗ACC/AHA/ESC指南指南：

药药物治物治疗疗无效、无效、发发作作频频繁繁的症状性的症状性阵发阵发性房性房颤颤是是导导管消融的理想适管消融的理想适应应证证，将，将导导管消融定位管消融定位为阵发为阵发性房性房颤颤的二的二线线治治疗疗。

中中华华医学会心医学会心电电生理和起搏分会生理和起搏分会：

对对于年于年龄龄75岁岁、无或、无或轻轻度器度器质质性心性心脏脏疾患、左心房疾患、左心房直直径径50mm的反复的反复发发作的作的阵发阵发性房性房颤颤患者，在患者，在有有经验经验的的电电生理中心，可以考生理中心，可以考虑虑作作为为一一线线治治疗疗手手段段；THANKYOUSUCCESS12/20/202125.室率控制控控制制心心室室率率下列情况，控制心室率作下列情况，控制心室率作为为一一线线治治疗疗1.无特殊理由必无特殊理由必须转须转复复为窦为窦性心律的无症状患者性心律的无症状患者2.有有证证据表明房据表明房颤颤已持已持续续几年，即使几年，即使转转复复为窦为窦律律也也难难以以维维持持3.用抗心律失常用抗心律失常药转药转复心律的复心律的风险风险大于房大于房颤颤本身的本身的风风险险推荐采用室率控制的情况对对于于老老龄龄（大大于于65岁岁）或或心心脏脏器器质质性性疾疾病病（包包括括冠冠心心病病、二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、左左房内径大于房内径大于55mm）病因未病因未纠纠正的患正的患者者，室率控制与，室率控制与节节律控制一律控制一样样有效有效。

心室率控制的心室率控制的标标准准静息静息时时室率室率6080次次/min运运动时动时室率室率90115次次/min可采用运可采用运动试验评动试验评定最佳运定最佳运动动耐量耐量减慢心室率的药物阻滞阻滞剂剂钙钙拮抗拮抗剂剂洋地黄洋地黄类类控制心室率控制心室率药药物物休息状休息状态态：

首：

首选选地高辛，伴心衰效果更好地高辛，伴心衰效果更好。

活活动动状状态态：

首：

首选选受体阻滞受体阻滞剂剂、非双、非双氢氢吡吡啶啶类类CCB、胺碘、胺碘酮酮等等。

减减慢慢心心室室率率的的药药物物注意失代失代偿偿性心力衰竭患者慎用性心力衰竭患者慎用阻滞阻滞剂剂有心力衰竭的房有心力衰竭的房颤颤患者不主患者不主张应张应用用钙钙拮抗拮抗剂剂。

不推荐不推荐单单用洋地黄用洋地黄类药类药物用于物用于阵发阵发性性房房颤颤患者的室率控制患者的室率控制。

抗凝治疗房房颤颤患者最大的威患者最大的威胁胁？

脑脑卒中卒中发发生血栓栓塞的危生血栓栓塞的危险险因素和抗凝治因素和抗凝治疗疗建建议议抗抗凝凝药药物物多中心研究里多中心研究里显显示示：

华华法令可作法令可作为为抗凝治抗凝治疗预疗预防防脑脑血管栓塞的一血管栓塞的一级级预预防防INR2.0-3.0对对非瓣膜性房非瓣膜性房颤颤瓣膜病房瓣膜病房颤颤人工瓣人工瓣膜膜阿斯匹林的抗凝效果与阿斯匹林的抗凝效果与剂剂量有量有关关325mg/d有肯定、明有肯定、明显显的抗凝作的抗凝作用用对对非瓣膜性房非瓣膜性房颤预颤预防防脑脑栓塞可作栓塞可作为为一一级预级预防防INR3.0-4.0特殊情况下房特殊情况下房颤颤的的处处理理急性心肌梗死建建议应议应用用静脉胺碘静脉胺碘酮酮控制控制发发生房生房颤颤的急性心的急性心肌肌梗死患者的室率，改善心功能梗死患者的室率，改善心功能。

若血液若血液动动若血液若血液动动力学不力学不稳稳定或定或药药物控制室物控制室率率不不满满意意时时，应选择应选择直流直流电电复律复律。

不推荐不推荐应应用用IC类类。

预激综合征（WPW）旁路前旁路前传传不不应应期短的患者期短的患者发发生伴有血液生伴有血液动动力力学学不不稳稳定的房定的房颤颤，应应直流直流电电复律复律。

血液血液动动力学力学稳稳定的患者可定的患者可应应用用胺碘胺碘酮酮和伊布和伊布利利特特。

禁用静脉内禁用静脉内洋地黄洋地黄类药类药物、非二物、非二氢氢吡吡啶类钙啶类钙拮拮抗抗剂剂。

肺脏疾病首先首先纠纠正低氧血症和酸中毒正低氧血症和酸中毒。

首首选选控制室率的控制室率的药药物物是非二是非二氢氢吡吡啶类钙啶类钙拮拮抗抗剂剂。

发发生房生房颤颤的阻塞型肺的阻塞型肺脏脏疾病疾病不推荐不推荐使用使用阻阻滞滞剂剂、普、普罗罗帕帕酮酮、索他洛、索他洛尔尔和腺苷和腺苷。

甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进症症用用阻滞阻滞剂剂控制室率控制室率术后发生的房颤接受心接受心脏脏手手术术的患者的患者应应服用服用阻滞阻滞剂剂预预防防术术后后发发生房生房颤颤。

术术后后发发生房生房颤颤的高危患者可的高危患者可预预防性防性应应用用胺胺碘碘酮酮。

小结阵发阵发性性AF可不治可不治疗疗永久性永久性AF治治疗疗模式模式为为心率控制心率控制+抗凝抗凝持持续续性性AF治治疗疗，心率、心律控制均，心率、心律控制均可接受可接受治疗心房颤动三大目标一一.恢恢复复窦窦性性心心律律二二.控控制制心心室室频频率率三三.防止血栓形防止血栓形成成Thankyou!