普外科诊疗常规三甲医院AB版.docx

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普外科诊疗常规三甲医院AB版

第一章外科感染-4-

第一节浅部化脓性感染-4-

第二节手部急性化脓性感染-5-

第三节全身性外科感染-6-

第四节破伤风-6-

第二章甲状腺疾病-7-

第一节单纯性甲状腺肿-8-

第二节甲状腺腺瘤-8-

第三节甲状腺癌-9-

第四节　甲状腺功能亢进-9-

第五节　甲状旁腺功能亢进-11-

第三章乳腺疾病-11-

第一节急性乳腺炎-11-

第二节乳腺囊性增生病-12-

第三节乳腺纤维腺瘤-12-

第四节乳管内乳头状瘤-13-

第五节乳腺癌-13-

第四章腹外疝-14-

第一节腹股沟疝-15-

第二节切口疝-17-

第三节脐疝-17-

第四节白线疝-18-

第五章小儿腹部疾病-18-

第一节脐膨出-18-

第二节腹裂-18-

第三节卵黄管遗留的疾病-19-

第四节先天性肥厚性幽门狭窄-20-

第五节先天性肠闭锁与肠狭窄-20-

第六节消化道重复畸形-21-

第七节肠旋转不良-21-

第八节先天性巨结肠-22-

第九节先天性胆总管囊肿-23-

第十节先天性直肠肛管畸形-24-

第六章急腹症-25-

第一节急性阑尾炎-25-

第二节肠梗阻-26-

第三节急性胆囊炎-28-

第四节急性胰腺炎-30-

第七章胃十二指肠疾病-31-

第一节胃十二指肠溃疡。

-31-

第二节胃十二指肠溃疡急性穿孔-33-

第三节胃十二指肠溃疡大出血-34-

第四节胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻-35-

第五节胃癌-35-

第六节良性十二指肠淤滞症-36-

第八章结直肠、肛管疾病-37-

第一节肛裂-37-

第二节直肠肛管周围脓肿-38-

第三节肛瘘-39-

第四节痔-40-

第五节直肠脱垂-42-

第六节结肠癌-42-

第七节直肠癌-44-

第九章血管疾病-45-

第一节深静脉血栓形成-45-

第二节下肢静脉曲张-47-

第三节原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全-48-

第四节血栓闭塞性脉管炎-49-

第五节动脉栓塞-51-

第六节下肢动脉硬化闭塞症-52-

第七节雷诺综合征-53-

第八节腹主动脉瘤-55-

第九节周围动脉瘤-55-

第十节动静脉瘘-56-

第十一节多发性大动脉炎-57-

第十三节颈动脉体瘤-59-

第十四节血管损伤-60-

第三篇淋巴系统-61-

第十五节淋巴水肿-61-

第四篇脉管肿瘤-62-

第十六节血管瘤-62-

第一章外科感染

第一节浅部化脓性感染

疖

是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。

主要为金黄色葡萄球菌感染。

【诊断】

一．临床表现：

红、肿、热、痛，范围<2cm，锥形隆起，黄白色脓栓。

若位于面部“危险三角区”，局部及全身症状较严重。

反复发作的疖为疖瘤，常在糖尿病的基础上发生。

二．辅助检查：

血常规，血糖或尿糖，细菌培养，药敏试验。

三．鉴别诊断

（一）痤疮：

轻度感染，病变小且顶端有点状凝脂。

皮脂腺囊肿（粉瘤）：

有圆形无痛性肿物，表皮如常。

（二）痈：

病变范围大，为多个相邻毛囊的感染。

【治疗】

免挤压，局部理疗或鱼石脂软膏，金黄散敷贴。

成脓后可用石炭酸点涂或用针头剔除，消毒包扎，定期换药，建议应用抗生素，可口服氨苄青霉素或大环内脂类，必要时抗生素静脉输注。

痈

指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。

主要为金黄色葡萄球菌感染。

【诊断】

一．临床表现：

多发于颈项部或背部局部皮肤小片红肿、痛、多个脓点→范围增大，中心紫褐色，破溃流脓→重至脓毒症，常合并有糖尿病。

二．辅助检查：

血、尿常规，细菌培养，药敏试验。

【治疗】

一．全身：

中西药抗菌

二．局部：

初期：

鱼石脂软膏或金黄散敷贴。

中晚期：

切开引流，静脉麻醉下作“+”或“++”切口定期换药，有皮肤缺损可于植皮。

皮下急性蜂窝织炎

皮下疏松结缔组织的急性感染。

多为乙型溶血性链球菌，其次金黄色葡萄球菌、大肠杆菌。

【诊断】

一．临床表现：

全身不适，恶寒发热、局部红肿热痛、指压褪色、边缘不清、淋巴结肿痛。

二．辅助检查：

血常规、脓液涂片、细菌培养、药敏试验。

三．鉴别诊断：

（1）产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽区别。

（2）新生儿皮下坏疽有皮肤质地变硬时，应于硬皮病区别，后者皮肤不发红，体温不增高。

（3）小儿颌下咽峡炎区别，后者颌下肿胀稍轻，而口咽内肿胀发红明显。

【治疗】

一．全身：

注射抗生素、首选青霉素。

二．局部：

早期：

硫酸镁敷贴或鱼石脂，金黄散外敷。

中晚期：

切口引流。

丹毒

皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。

皮肤、粘膜损伤可继发乙型溶血性链球菌感染，多数病人有足癣或灰指甲。

【诊断】

临床表现：

（一）全身症状：

恶寒发热，头痛，全身不适。

（二）局部症状：

皮肤红、肿、痛、热、范围扩大，近侧淋巴结肿大。

常发生于面部或下肢。

【治疗】

一．全身：

抗生素、青霉素或中药黄连解毒汤，药渣外敷；新鲜马齿苋外敷。

二．局部：

金黄散涂敷或用硫酸镁湿敷，治疗原发病。

第二节手部急性化脓性感染

甲沟炎

【诊断】

临床表现：

甲沟皮下，红肿、疼痛一脓、红肿区波动感。

【治疗】

初期未成脓：

理疗、鱼石脂软膏敷贴+口服抗生素（复方新诺明，阿莫西林），1‰高锰酸钾液浸洗。

已成脓期：

口服抗生素+切开引流，必要时拔甲。

指头炎

指末节的皮下化脓性感染，甲沟炎加重，指尖或指末节皮肤受伤后。

【诊断】

临床表现

初期：

指头轻度肿胀、发红、剌痛。

中期：

肿胀加重、跳痛，全身症状。

后期：

疼痛减轻，皮色红转白、局部组织坏死。

【治疗】

初期：

抗菌药+敷贴指头。

中后期：

抗菌药+切开引流。

第三节全身性外科感染

脓毒症是有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的总称。

致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下。

【诊断】

一．临床表现：

1、骤起寒战，继之高热可达40一41℃或低温，起病急，病情重，发展迅速。

2、头痛、头晕、恶心、呕吐、肿胀、面色苍白或潮红，出冷汗。

神志淡漠或烦燥、谵妄或昏迷。

3、心率加快，脉搏细速，呼吸急促或困难。

4、肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。

二．辅助检查：

血和脓液的细菌培养、血常规。

【治疗】

原则：

综合性治疗，处理原发感染灶，足量有效的抗生素和全身支持治疗

1、原发感染灶的处理：

明确病灶，及时、彻底处理、清除坏死组织和异物，消灭死腔，脓肿引流。

2、抗菌药物应用：

早期足量联合用药。

3、支持疗法：

补足血容量，输血，纠正低蛋白血症。

4、对症治疗：

控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡。

第四节破伤风

破伤风由破伤风梭状膜杆菌侵入伤口，生长繁殖产生外毒素引起的急性特异性感染

【诊断】临床表现潜伏期：

一般为6—12日前驱症状：

全身乏力、头晕、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进典型症状：

肌紧张性收缩、阵发性强烈受累肌群：

咀嚼肌——表情肌——颈、背、腹、四肢肌——膈肌相应征象：

张口困难、口角下缩、颈项强直、“角弓反张”、面唇青紫、通气困难、呼吸暂停。

病程：

3—4周

二．鉴别诊断：

（一）化脓性脑膜炎：

无阵发性痉挛；剧烈头痛、高热、喷射状呕吐；脑脊液压力增高，WBC↑。

（二）狂犬病：

疯狗、猫咬伤史；以吞咽肌抽搐为主；喝水不滞下咽，大量流涎；听见水声或看见水，咽肌立即痉挛。

三．预防：

破伤风是可以预防的疾患。

早期彻底清创，改善局部循环，人工免疫，

自动免疫法：

破伤风类毒素3次，每次0．5ml被动免疫法：

破伤风抗毒素（TAT）1500—3000u。

【治疗】

综合治疗

（1）清除毒素来源：

清除伤口坏死组织，充分引流。

（2）中和游离毒素：

破伤风抗毒素（TAT）静脉点滴及蛛网膜下腔注射，用药前作皮内过敏试验。

（3）控制和解除痉挛；镇静、解痉药物。

用药：

破伤风抗毒素（TAT）用法：

皮下注射应在上臂三角肌附着处。

同时注射类毒素时，注射部位须分开。

肌内注射应在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。

只有经过皮下或肌内注射未发生反应者方可作静脉注射。

静脉注射应缓慢，开始每分钟不超过1ml，以后每分钟不宜超过4ml。

一次静脉注射不应超过40ml，儿童每1Kg体重不应超过0.8ml，亦可将抗毒素加入葡萄糖注射液、氯化钠注射液等输液中静脉点滴。

静脉注射前将安瓿在温水中加热至接近体温，注射中发生异常反应，应立即停止。

用量：

1.预防：

1次皮下或肌内注射1500～3000IU，儿童与成人用量相同；伤势严重者可增加用量1～2倍。

经5～6日，如破伤风感染危险未消除，应重复注射。

2.治疗：

第1次肌内或静脉注射50000~200000IU，儿童与成人用量相同；以后视病情决定注射剂量与间隔时间，同时还可以将适量的抗毒素注射于伤口周围的组织中。

初生儿破伤风，24小时内分次肌内或静脉注射20000~100000IU。

不良反应：

1.过敏休克：

可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。

患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。

轻者注射肾上素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。

2.血清病：

主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。

一般系在注射后7~14天发病，称为延缓型。

亦有在注射后2~4天发病，称为加速型。

对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。

10％水合氯醛灌肠20—30ml

苯巴比妥：

肌注0．1一0．2g

地西泮：

肌注10一20mg

（4）保持呼吸道通畅：

排痰，必要时气管切开。

（5）防治并发症：

预防肺部感染喉头痉挛和咬伤、骨折等。

（6）注意水、电解质平衡：

必要时中心静脉肠外营养。

（7）抗生素的应用：

青霉素：

80万一l00万u，im，4—6小时一次

甲硝唑：

2．5g／dpo7一l0天

（编撰阎立昆审阅王小强）

第二章甲状腺疾病

第一节单纯性甲状腺肿

【病因】l、碘的缺乏2、甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期3、甲状腺素合成和分泌障碍。

【诊断】

一．临床表现

1、一般无全身症状

2、甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛。

3、较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵膈内压迫症状。

二、辅助检查

1、甲功全套

2、甲状腺扫描

3、B超

有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带。

三、诊断依据

1、是否甲肿流行地区。

2、甲状腺不同程度肿大，可扪及单个或多个结节，随吞咽上下移动。

3、甲功正常。

4、B超检查发现甲状腺结节。

5、甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状腺肿。

【治疗】

一．手术治疗：

行甲状腺结节或腺叶切除术，术中冰冻病理确诊。

二．术前准备：

1、除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡颈部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。

2、术前请耳鼻喉科会诊检查声带。

三．术后处理：

1、注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。

2、伤口压砂袋24小时。

3、引流条或引流管根据引流量多少在24--72小时拔除。

4、必要时床头备气管切开包。

5、抗炎止血对症治疗。

第二节甲状腺腺瘤

【诊断】

1、多见于40岁以下妇女。

2、甲状腺单发结节，表面光滑无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢。

3、大部分病人无任何症状。

4、B超、甲状腺结节为单发有包膜。

5、穿刺或术中冰冻诊断。

【治疗】

手术治疗，行腺瘤切除加腺叶大部切除或一侧叶加峡部切除，术中冰冻病理确诊。

术前准备、术后处理同结节性甲状腺肿。

第三节甲状腺癌

　【诊断】

　一、临床表现

1、症状：

颈前肿块缓慢或迅速增长，晚期可出现呼吸困难，　声音嘶哑或吞咽困难及远处转移（骨、肺、脑等）相应症状。

2、体征：

（1）甲状腺内可及周界不清之肿块，质地硬，表面不平，随吞咽移动；

（2）部分患者出现颈部淋巴结肿大；（3）侵犯临近组织时，可有相应表现，如气管受压移位、呼吸困难、声音嘶哑、Horner综合症。

3、各类型特点

（1）乳头状癌：

占成人甲状腺癌的60％和儿童甲状腺癌的全部，多见于年青人女性，恶性度低，常为多中心性，以淋巴结转移为主，预后较好。

（2）滤泡状腺癌：

约占20％，常见于中年人，属中度恶性，以血行转移为主，预后不如乳头状癌。

（3）未化癌：

约占15％，多见于老年人，恶性度高，发展迅速，早期出现颈淋巴结转移及压迫症状，预后很差。

（4）髓样癌，仅占7％，来源于滤泡旁细胞，部分病人有家族史，可出现腹泻，颜面潮红，低血钙等，属中度恶性，可兼有颈部淋巴结侵犯和血行转移。

二、辅助检查

1、甲状腺扫描，多表现为冷结节。

2、B超，甲状腺实质性肿块，无明显包膜，部分病人可有颈部淋巴结肿大3、病理学检查：

甲状腺穿刺，颈部淋巴结活检，术中冰冻可助诊断。

【治疗】

手术切除是除未分化癌以外各型甲状腺癌的主要治疗方式。

1．乳头状癌：

如局限在腺体内，可行患侧腺体及峡部全部切除及对侧腺体大部切除，如已有颈部淋巴结转移则应同时行颈淋巴结清扫。

2．滤泡状癌：

早期同乳头状癌，对已有血行转移者，将全部甲状腺切除，行放射性碘治疗，对放射性碘摄取很少的肿瘤，早期给予足够量的甲状腺素片，通过负反馈使转移灶缩小。

3．未分化癌：

一般不行手术治疗，可行放射治疗。

4．髓样癌：

同乳头状或滤泡状癌。

术前准备、术后处理同结节性甲状腺肿，如气管明显受压或被侵犯，术中同时行气管切开，术后口服甲状腺素片。

第四节　甲状腺功能亢进

【病因】

病因不明，可能与以下因素相关。

1、原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。

2、继发性甲亢和高功能腺瘤，结节本身自主性分泌紊乱。

【诊断】

一、临床表现

1、症状情绪急躁，容易激动，失眠，怕热，多汗，心慌，食欲亢进，消瘦等

2、体征甲状腺不同程度肿大，可闻及血管杂音，突眼，双手震颤，心率快100次／分以上，脉压增大等。

3、分类及特点

（1）原发性：

最常见于20一40岁，在甲状腺肿大的同时出现功能亢进的症状，甲状腺为弥漫性肿大，常伴突眼。

（2）继发性：

少见，多在40岁以上，常继发于结节性甲状腺肿，患者有甲状腺结节，后出现功能亢进症状，无突眼，易发生心肌损害。

（3）高功能腺瘤：

少见，甲状腺单发结节，呈自主性功能分泌，扫描热结节，周围腺体萎缩，无突眼。

二、辅助检查

1、基础代谢率：

（1）在完全安静、空腹时进行；

（2）计算方式为基础代谢率＝（脉率+脉压）－111

（3）标准：

正常值±10％，20％一30％为轻度甲亢，30％一60％为中度甲亢，60％以上为重度甲亢。

2、甲状腺摄I131率的测定：

如2小时内I131摄取量超过人体总量25％或24小时内超过人体总量50％，且高峰提前，均可诊断甲亢3、血清T3、T4含量升高。

【治疗】

外科治疗

一、手术指征：

（1）继发性甲亢或高功能腺瘤。

（2）中度以上原发性甲亢。

（3）腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢。

（4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发，或不能耐受药物治疗者。

二、术前准备

（1）精神心理准备，消除病人紧张情绪，改善睡眠。

（2）术前检查：

颈部摄片，了解气管受压情况，做心电图，详细检查心脏情况，喉镜检查声带，测基础代谢率。

（3）药物准备①碘剂：

方法：

经内科药物治疗甲亢症状得到基本控制后，开始服用碘剂，服用方法为卢戈氏碘3滴，3次／日，逐日逐次增加1滴至16滴，3次／日，连续3日，约2--3周。

标准：

达到情绪稳定，睡眠，体重增加，心率90次／分以下，基代<+20％，方可手术。

注意事项：

一旦服用碘剂应计算好手术时间，应避免感冒等影响手术的因素，女病人应避开月经期，注意观察甲状腺的质地及大小变化。

②受体阻滞剂如心得安或倍他乐克，常用量为心得安20g--60g，3--4次／日，服用1周后，可施行手术。

三、术式

甲状腺大部分切除术，需切除腺体80一90％，每侧残留腺体为成人拇指末节大小。

四、术后处理

（1）伤口常规压砂袋，床头备气管切开包；

（2）注意观察T、P、R，伤口渗血，声音、神志等变化了解有无手足抽搐，咳嗽，呕吐，腹泻等症状出现及时给予相应处理。

（3）继续服用碘剂逐渐减量或心得安4--7天。

第五节　甲状旁腺功能亢进

多由于单发的甲状旁腺腺瘤（90％）所引起，较少由于多发的腺瘤或甲状旁腺增生，很少由于甲状旁腺癌引起。

【诊断】

一、临床表现

1、肾型：

约占70％，主要表现为尿路结石。

2、骨型：

约占10％，主要表现为骨骼脱钙，疼痛，变形，骨折，X线表现为骨稀疏，变薄，变形，骨内有多数透明囊肿。

3、肾骨型：

约占20％，表现为尿路结石和骨骼脱钙病变。

二、诊断

1、实验室：

（1）血钙升高超过3．０mmol／L血磷下降至0．65～0．97mmol／L，血中硷性磷酸酶升高。

（2）尿钙升高，24小时超过5mmol。

　　　　（3）血甲状旁腺素（PTH）升高。

2、定位检查：

临床查体很少能扪及肿块，术前应行B超，CT检查定位。

3、病理检查：

术中冰冻切片检查。

【治疗】

1、手术切除甲状旁腺腺瘤，如为增生，切除3个半甲状旁腺、术前准备：

在B超CT下定位便于术中寻找甲状旁腺。

。

2、术后处理：

术后监测血钙，血磷变化，如有低钙抽搐，及时补充钙剂。

（编撰阎立昆审阅王小强）

第三章乳腺疾病

第一节急性乳腺炎

【病因】

1、乳汁瘀积。

　2、细菌入侵。

【诊断】

临床表现：

1、症状：

一般为哺乳期妇女感乳房胀痛，有乳头乳晕皮肤皲裂者可有乳头疼痛，有时可挤出变色的乳汁或脓液，全身表现为发烧。

2、体征：

患乳皮肤红肿，发热，可扪及有压痛之肿块形成脓肿时有波动感。

3、化验血常规，白细胞计数升高，中性粒细胞升高。

4、B超或穿刺有助于了解有无脓肿形成。

【治疗】

1、早期：

（1）抗感染治疗。

（2）保持乳汁排出通畅。

（3）局部热敷，理疗封闭。

2、脓肿形成：

切开引流（放射状切口，乳晕旁+弧形切口、乳房下胸壁间弧形切口），全身应用抗生素，有必要回奶。

第二节乳腺囊性增生病

与卵巢功能失调有关，雌激素水平过高或相对增多。

【诊断】

临床表现

1、乳房胀痛：

大多具有周期性，常在月经前期。

2、乳房肿块：

常为多发性，可为一侧或双侧，呈囊状，片状，质韧而不硬，界限不清，有触痛。

3、乳头溢液：

部分病人出现，大多为黄色清亮液体。

4、多发生于25—40岁妇女。

5、有恶变可能，必要时拍双乳钼靶片，穿刺或活检。

【治疗】

1、保持心情舒畅2、定期复查3、中药治疗4、内分泌治疗5、必要时活检，排除恶变。

第三节乳腺纤维腺瘤

与雌激素作用活跃有关。

【诊断】

1、好发18--25岁女性。

2、乳房单发或多发肿块，表面光滑，界限清楚，活动度大、质硬，无压痛。

3、无自觉症状。

【治疗】

手术切除腺瘤，常规病理检查。

第四节乳管内乳头状瘤

【诊断】

临床表现

1、乳头溢液，通常为血性。

2、部分病人乳头乳晕区可扪及肿块，较小质软，易推动。

3、多见于40—50岁妇女。

4、乳管造影可协助诊断，了解病变位置，大小，数量等。

5、乳头溢液涂片。

6、有条件者行乳管内视镜可确诊。

7、术中冰冻了解有无恶变。

【治疗】

手术治疗：

根据病人具体情况选择病变乳管切除，区段切除或乳腺单切术，有恶变者行根治术。

术前准备：

1、术前应常规行乳管造影，了解肿瘤部位，多少，以便选择切口部位；

2、备5—6号平针头等；

3、术中常规送冰冻病检，了解有无恶变。

术后处理：

1、切口压砂袋24小时；

2、病变范围较大靠近乳头时注意乳头血运；

3、常规抗炎对症治疗。

第五节乳腺癌

病因不明，可能与体内雌激素水平有关，此外与遗传、环境、饮食习惯等因素有一定关系

【诊断】

一、临床表现

（一）症状：

1、患乳出现单发无痛肿块，逐渐增大。

2、部分可伴有乳头溢液或乳头糜烂。

3、肿瘤转移出现相应症状。

。

（二）体征：

1、乳腺肿块质硬、表面不光滑、与周围组织界限不清，随肿瘤增大，可出现局部隆起、酒窝征、乳头内陷、移位，桔皮样变等；晚期侵及胸肌，肿块固定不易推动，可出现卫星灶，皮肤破溃形成溃疡。

2、同侧腋窝淋’巴结肿大，质硬，无痛可被推动，逐渐可调融合成团，甚至与皮肤深部组织粘着，部分可转移至锁骨上下。

3、远处转移灶相应体征

（三）诊断要点

（1）多见于40岁以上妇女。

（2）有典型临床表现。

（3）钼靶一片有助于乳腺癌的诊断。

（4）乳头溢液涂片肿块穿刺涂片找见癌细胞可确诊。

（5）肿块切除活检病理证实。

二、乳腺癌的分期

目前采用国际抗癌协会建议的T（原发肿瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法，根据TNM又可分为0、I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期三、鉴别诊断要点。

1、纤维腺瘤，多见于青年女性，肿块界限清，活动度好，生长缓慢。

2、乳腺增生，多见于中年妇女，乳房胀痛，肿块大小可呈周期性变化。

3、浆细胞性乳腺炎：

是乳腺组织的无菌性炎症，60％表现为急性炎症，40％为慢性炎症，主要为乳晕旁肿块，界限不清，皮肤粘连，乳头凹陷，极易与乳腺癌混淆。

4、乳腺结核：

好发于中青年女性，病程长，发展慢，肿块质硬,或呈囊状，界限不清，活动差，有时有胀痛，无明显周期性，无论乳腺肿块术前诊断如何，术中、术后均应常规病理检查，以明确诊断。

【治疗】手术治疗是乳腺癌主要治疗方法之一，可辅以化疗、放疗、内分泌治疗、免疫、生物治疗。

1、手术适应征：

对病灶局限于局部及区域淋巴结者，手术治疗是首选，即临床分期为0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期病人。

2、手术方式选择

手术方式选择应根据病理分型，疾病分期及辅助治疗条件而定，对l、II期乳腺癌可采用乳癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术，如肿块位置较深或侵及胸肌可行根治术。

对原位癌微小癌及年老体弱可选用单纯乳房切除术，某些晚期恶性溃疡患者故息性单纯乳房切除以解除患者痛苦。

3、术前准备及术后处理：

术前必须病理证实为恶性方能行根治性手术，可选用乳头溢液涂片，肿块穿刺，肿块切除术中冰冻，或病理检查。

术后绷带加压包扎伤口压砂袋，注意观察引流量，根据引流情况一般在术后2—4天拔除引流管，换药时观察皮瓣血运，有无积腋，注意上肢功能适度锻炼，切口10一14天拆线，术后常规抗炎对症治疗。

（编撰阎立昆审阅王小强）

第四章腹外疝

一、病因

1、腹壁强度降低，或后天性原因。

2、腹内压力增高。

3、吸烟。

4、遗传因素。

二、临床类型

1、易复性疝：

指疝内容物容易回纳入腹腔。

2、难复性疝：

指疝内容物不能回纳或不能完全回纳人腹腔，但并不引起严重症状者。

3、滑动性疝：

疝内容物（如盲肠或膀胱）构成疝囊壁的一部分，属难复性疝。

4、嵌顿性疝：

疝内容物强行通过疝囊颈进入疝囊，疝囊颈弹性收缩将内容物卡住使其不能回纳。

5、绞窄性茹：

疝持续性嵌顿，内容物发生血液循环障碍甚至完全阻断。

6、肠管壁疝（Richter疝）：

属嵌顿性疝，内容物仅为部分肠壁，一般不发生完全性肠梗阻；如嵌顿的是小肠憩室（常是Meckel憩室），则称Littre疝。

第一节腹股沟疝

【诊断】

（一）临床表现

1、症状：

腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出、可进入阴囊者，为腹股沟斜疝；经直疝三角突出者为腹股沟直疝；经股管向卵